肥胖症的综合管理及减重治疗（生活方式、药物、手术）诊疗指南及操作规范

肥胖症的综合管理及减重治疗（生活方式、药物、手术）诊疗指南及操作规范肥胖症的综合管理需基于多学科协作，以生活方式干预为基础，结合药物及手术治疗，遵循个体化原则，目标为长期体重控制及合并症改善。生活方式干预生活方式干预是所有肥胖治疗的核心，需至少持续6个月，涵盖饮食、运动及行为调整三方面。饮食管理：需计算每日能量需求，设定500750kcal/d的能量缺口（超重/肥胖者目标摄入12001500kcal/d，重度肥胖可降至8001200kcal/d）。宏量营养素分配：蛋白质1.22.0g/kg理想体重（占总热量1530%），碳水化合物4560%（优先全谷物、低GI食物），脂肪2030%（饱和脂肪＜10%，反式脂肪＜1%）。推荐采用结构化饮食模式，如低热量饮食（LCD，8001500kcal/d）、极低热量饮食（VLCD，＜800kcal/d，需医学监测，持续不超过12周）或低碳水饮食（碳水＜45%）。需限制添加糖（＜50g/d）及酒精，增加膳食纤维（2530g/d）。建议使用食物秤、饮食日记记录摄入，避免夜间进食及快餐。运动干预：每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳，心率维持在最大心率的5070%），或75分钟高强度运动（如慢跑、跳绳），可分次完成（每次≥10分钟）。同时需每周23次抗阻训练（如哑铃、弹力带，每组812次，重复23组），以增加肌肉量、提高基础代谢率。大体重患者初始阶段应选择低冲击运动（如骑自行车、水中运动），避免关节损伤。运动需循序渐进，逐步增加时长和强度，目标为每周总运动消耗≥2000kcal。行为干预：通过认知行为疗法（CBT）纠正错误饮食观念（如“奖励性进食”“清空餐盘”），建立规律进餐时间（每日35餐，避免长时间空腹）。自我监测是关键，需每日记录体重（晨起空腹、同一时间）、饮食内容及运动情况，使用APP或手写日志。环境调整包括移除家中高糖高脂食物，选择小餐盘（直径≤20cm），减少边看屏幕边进食。心理支持可通过小组干预或个体咨询，处理情绪性进食（如压力、孤独时的进食冲动），培养替代行为（如散步、深呼吸）。药物治疗药物需在生活方式干预基础上使用，适用于BMI≥30kg/m²，或BMI≥27kg/m²且合并至少一种肥胖相关并发症（如2型糖尿病、高血压、睡眠呼吸暂停）的成人患者。需排除妊娠、严重肝肾功能不全、精神疾病等禁忌证，治疗前评估血常规、肝肾功能、血糖、血脂及甲状腺功能。奥利司他（胰脂肪酶抑制剂）：120mg/次，随餐服用（每日3次），抑制30%膳食脂肪吸收。常见不良反应为脂肪泻、肛门排气带便（与脂肪摄入＞30%相关），需补充脂溶性维生素（A、D、E、K）。治疗3个月若体重下降＜5%，建议停药。GLP1受体激动剂：通过延缓胃排空、抑制食欲及中枢调节减重。司美格鲁肽（每周皮下注射）：起始0.25mg，每4周递增至0.5mg、1.0mg、1.7mg，最终目标剂量2.4mg/周（需68周滴定）。利拉鲁肽（每日皮下注射）：起始0.6mg，每1周递增至1.2mg、1.8mg，目标剂量3.0mg/d。常见不良反应为恶心、呕吐（多在初始2周出现，逐渐耐受），需监测血糖（尤其合并糖尿病者）及甲状腺降钙素（禁用于甲状腺髓样癌病史者）。治疗3个月体重下降≥5%可继续，否则调整方案。其他药物：芬特明托吡酯（中枢食欲抑制剂）、纳曲酮安非他酮（阿片受体拮抗剂+去甲肾上腺素/多巴胺再摄取抑制剂）等，需严格评估心血管风险，仅限短期（＜12周）使用。手术治疗手术适用于BMI≥40kg/m²（无合并症）或BMI≥35kg/m²且合并严重并发症（如难治性2型糖尿病、重度睡眠呼吸暂停、严重骨关节炎），经6个月以上规范生活方式干预及药物治疗无效者。需排除精神疾病、药物滥用、严重心肺功能不全等禁忌证，术前需完成营养评估（贫血、维生素缺乏）、心理评估及多学科会诊。主要术式：1.腹腔镜胃袖状切除术（LSG）：切除约80%胃大弯侧，保留胃小弯形成150200ml胃囊。操作要点：离断胃大弯至贲门下方2cm，使用4560mm切割闭合器（钉仓厚度根据胃壁厚度选择），需检查切缘有无出血。术后胃容积减少直接限制摄入，同时减少胃饥饿素分泌（减重机制）。2.腹腔镜RouxenY胃旁路术（LRYGB）：创建3050ml小胃囊，将远端空肠与胃囊吻合（胆胰支150200cm，alimentary支75150cm），旷置胃体、十二指肠及部分空肠。通过减少摄入（胃囊限制）及吸收（消化液与食物混合延迟）双重机制减重，对2型糖尿病缓解率＞70%。3.胆胰转流术（BPD/DS）：切除胃远端2/3，形成胃囊（约200ml），将回肠远端与胃囊吻合（共同通道50100cm），旷置大部分小肠。减重效果最强（多余体重减少6070%），但营养不良风险高，仅用于重度肥胖（BMI≥50kg/m²）。术后管理：饮食过渡：术后01周流质（清米汤、无渣蛋白饮，每日68餐，每餐50100ml）；14周半流质（粥、泥状食物，每餐100150ml）；4周后软食（碎肉、蔬菜泥），3个月后恢复固体食物（细嚼慢咽，每餐≤200ml）。终身需补充复合维生素（含铁、钙、维生素B12、叶酸），LSG术后每年监测维生素D、铁蛋白，LRYGB/BPD需每6个月监测全血细胞计数、维生素水平。并发症监测：术后早期（72小时内）警惕出血（血红蛋白下降、腹腔引流液＞100ml/h）、吻合口瘘（发热、腹痛、腹腔感染）；远期并发症包括胃食管反流（LSG常见，需使用PPI）、倾倒综合征（LRYGB常见，表现为心悸、出汗，需避免高糖饮食）、蛋白质能量营养不良（BPD常见，需增加优质蛋白摄入）。长期随访：术后1、3、6、12个月及每年随访，评估体重（目标术后1年多余体重减少5070%）、营养状况（白蛋白、前白蛋白）、合并症控制（血糖、血压、睡眠呼吸暂停）。需联合营养科调整饮食，心理科干预体象障碍（如皮肤松弛引起的焦虑），康复科指导运动（术后6周可开始低强度运动，3个月后逐步增