骨科踝关节骨折切开复位内固定术诊疗指南及操作规范

骨科踝关节骨折切开复位内固定术诊疗指南及操作规范一、适用范围本指南适用于成人踝关节骨折需要进行切开复位内固定术的患者。儿童踝关节骨折的治疗有其特殊性，一般不适用本指南，但部分原则可参考。二、诊断（一）临床表现1.症状患者有明确的外伤史，伤后踝关节迅速出现疼痛、肿胀，疼痛在活动或触碰时加剧。严重者无法负重行走。部分患者可能伴有局部皮肤擦伤、瘀斑等。2.体征踝关节局部压痛明显，可在骨折部位触及骨擦感或异常活动，但检查时应轻柔，避免加重损伤。踝关节活动受限，主动和被动活动均引起疼痛加剧。若骨折移位明显，可出现踝关节畸形，如内翻或外翻畸形。（二）影像学检查1.X线检查常规拍摄踝关节正位、侧位及踝穴位X线片。正位片可显示内外踝的骨折情况，侧位片有助于观察后踝及骨折的前后移位情况，踝穴位片能清晰显示下胫腓联合及距骨的位置。可以明确骨折的部位、类型、骨折块的大小及移位程度，对于判断骨折的稳定性具有重要意义。2.CT检查对于复杂的踝关节骨折，如涉及关节面的骨折、粉碎性骨折等，CT检查能提供更详细的三维图像信息。可以清晰显示骨折的细微结构、骨折块的空间位置关系，有助于制定更精确的手术方案。3.MRI检查一般不作为常规检查，但对于怀疑伴有韧带、软骨损伤的患者有重要价值。能够清晰显示踝关节周围韧带的损伤程度、关节软骨的损伤情况以及骨髓水肿等病变。三、手术适应证与禁忌证（一）适应证1.骨折明显移位，关节面不平整，台阶超过2mm。2.下胫腓联合分离，经保守治疗无法复位或复位后不稳定。3.开放性骨折，在伤后68小时内，污染较轻，可一期行切开复位内固定术。4.骨折合并有神经、血管损伤，需要手术探查修复者。5.陈旧性骨折畸形愈合或不愈合，影响踝关节功能者。（二）禁忌证1.全身情况差，不能耐受手术，如存在严重的心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍，近期发生过心肌梗死、脑梗死等。2.局部皮肤有严重的损伤、感染，如广泛的皮肤挫裂伤、皮肤坏死、蜂窝织炎等。3.存在严重的骨质疏松，内固定难以获得稳定的固定效果。4.伤后时间过长，局部软组织肿胀严重，张力性水泡形成，预计手术切口愈合困难者。四、术前准备（一）患者评估1.全面的体格检查，包括生命体征、心肺功能、肝肾功能等，了解患者的全身状况。2.详细询问病史，了解受伤机制、伤后处理情况以及既往疾病史、药物过敏史等。3.评估患者的心理状态，做好心理疏导，使其了解手术的必要性、过程及可能的并发症，以取得患者的配合。（二）实验室检查1.血常规、凝血功能，了解患者的凝血状态，排除血液系统疾病。2.肝肾功能、电解质，评估患者的肝肾功能及内环境状态。3.血型及交叉配血，以备术中输血。4.传染病筛查，如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等。（三）影像学准备1.复查X线片，必要时进行CT或MRI检查，进一步明确骨折的情况，为手术方案的制定提供准确的依据。2.对影像学资料进行分析，测量骨折块的大小、位置及关节面的情况，模拟手术操作过程。（四）皮肤准备1.术前12天开始清洁手术区域皮肤，用肥皂水清洗，去除污垢和油脂。2.术前当天进行皮肤备皮，范围应包括整个小腿及足部，注意避免损伤皮肤。（五）抗生素应用1.术前0.52小时预防性使用抗生素，一般选用第一代或第二代头孢菌素。2.如果存在感染高危因素，如开放性骨折、糖尿病等，可根据情况调整抗生素的种类和使用时间。五、手术操作步骤（一）麻醉根据患者的情况和手术方式选择合适的麻醉方法，如腰麻、硬膜外麻醉或全身麻醉。（二）体位患者仰卧位，患侧臀部稍垫高，下肢伸直。在大腿根部放置气囊止血带。（三）手术切口1.外侧切口适用于外踝骨折。沿外踝后缘做纵行切口，长度根据骨折情况而定，一般为812cm。切开皮肤、皮下组织，注意保护腓肠神经和小隐静脉。显露外踝骨折端，清除骨折端的血肿和软组织。2.内侧切口用于内踝骨折。在内踝前方做弧形切口，起自内踝上方23cm，沿内踝前缘向下至内踝尖下方。切开皮肤、皮下组织，注意保护大隐静脉和隐神经。显露内踝骨折端，进行清理。3.后外侧切口当存在后踝骨折时采用。在跟腱外侧做纵行切口，长约68cm。切开皮肤、皮下组织，牵开跟腱，显露后踝骨折。（四）骨折复位1.首先复位外踝骨折，使用骨膜剥离子等器械将骨折块准确对位，可用克氏针临时固定。2.然后复位内踝骨折，同样采用合适的器械进行复位并临时固定。3.对于后踝骨折，若骨折块较大，影响关节面的稳定性，应进行复位。可通过后外侧切口，使用复位钳等工具将骨折块复位，并用螺钉或克氏针固定。4.检查下胫腓联合的位置，若存在分离，可通过手法复位或使用复位钳等器械进行复位，并用螺钉固定下胫腓联合。（五）内固定选择与应用1.外踝骨折对于简单的横行或短斜行骨折，可选用1/3管型钢板或重建钢板进行固定。钢板置于外踝外侧，用螺钉固定。对于粉碎性骨折，可采用多枚螺钉或微型钢板辅助固定。2.内踝骨折较小的骨折块可使用12枚松质骨螺钉固定。较大的骨折块可选用张力带钢丝或小钢板固定。3.后踝骨折骨折块较小且移位不明显时，可使用克氏针固定。骨折块较大时，使用松质骨螺钉或空心螺钉从后向前固定。4.下胫腓联合固定一般使用12枚皮质骨螺钉，从外踝向胫骨固定，螺钉应位于踝关节上方23cm，且应平行于踝关节面。（六）关节面检查复位和固定完成后，再次检查踝关节的关节面，确保关节面平整，台阶小于1mm。可通过C臂机透视或直接观察进行评估。（七）冲洗与缝合1.用生理盐水反复冲洗手术切口，清除血凝块和碎骨片。2.放置引流条或引流管，逐层缝合切口。六、术后处理（一）一般处理1.术后将患肢抬高，高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻肿胀。2.密切观察患者的生命体征、伤口情况及患肢的血运、感觉和运动情况。3.保持伤口敷料清洁干燥，如有渗血、渗液应及时更换。（二）引流管管理1.一般术后2448小时拔除引流条或引流管，具体时间根据引流液的量和性质而定。2.观察引流液的颜色、量和性质，若引流液过多、颜色鲜红或有异常气味，应及时处理。（三）抗生素应用术后继续使用抗生素2448小时，以预防感染。（四）疼痛管理根据患者的疼痛程度，可选用非甾体类抗炎药、阿片类镇痛药等进行止痛治疗。同时，可采用物理治疗方法，如冰敷、抬高患肢等，减轻疼痛。（五）康复训练1.早期（术后12周）术后第1天开始进行足趾的主动屈伸活动，促进血液循环，防止肌肉萎缩。进行股四头肌等长收缩训练，即用力收缩大腿肌肉，每次持续510秒，然后放松，每组1015次，每天进行34组。2.中期（术后26周）从术后2周开始，在医生的指导下逐渐进行踝关节的主动屈伸活动，但避免内外翻活动。可使用CPM机辅助进行踝关节的被动活动，活动范围从较小角度开始，逐渐增加。3.后期（术后6周以后）根据骨折愈合情况，可逐渐开始部分负重行走。一般在术后68周，复查X线片显示骨折有初步愈合迹象时，可在双拐保护下逐渐增加患肢的负重。进行踝关节的平衡训练和本体感觉训练，如单腿站立、踮脚尖等。（六）影像学复查1.术后1周、2周、6周、3个月、6个月等时间节点进行X线片复查，观察骨折的愈合情况。2.根据骨折愈合情况调整康复训练方案和负重时间。七、并发症的预防与处理（一）感染1.预防严格遵守无菌操作原则，术前、术中及术后合理使用抗生素。保持伤口清洁干燥，及时更换敷料。2.处理若出现伤口红肿、渗液、发热等感染迹象，应及时进行伤口分泌物培养和药敏试验，根据结果调整抗生素的使用。对于轻度感染，可加强换药，局部应用抗生素。若感染严重，出现骨髓炎等情况，可能需要切开引流、去除内固定物等处理。（二）骨折不愈合或延迟愈合1.预防术中准确复位和牢固固定，保证骨折端的良好血运。术后指导患者合理进行康复训练，避免过早负重。对于存在骨质疏松等影响骨折愈合因素的患者，给予相应的治疗。2.处理对于骨折延迟愈合，可采用物理治疗方法，如超声波、电刺激等，促进骨折愈合。对于骨折不愈合，可能需要再次手术，进行植骨和内固定物更换等处理。（三）创伤性关节炎1.预防术中尽可能恢复关节面的平整，减少关节面的台阶。术后早期进行康复训练，促进关节功能的恢复。2.处理对于轻度的创伤性关节炎，可采用保守治疗方法，如药物治疗（非甾体类抗炎药、软骨保护剂等）、物理治疗（热敷、按摩等）。对于严重的创伤性关节炎，影响患者生活质量时，可能需要进行关节融合术或关节置换术等手术治疗。（四）内固定物松动、断裂1.预防选择合适的内固定物，确保其强度和稳定性。术中正确使用内固定物，保证固定的可靠性。术后指导患者避免过度活动和不适当的负重。2.处理若内固