骨科脊柱骨折经皮椎体成形术诊疗指南及操作规范

骨科脊柱骨折经皮椎体成形术诊疗指南及操作规范一、概述经皮椎体成形术（PercutaneousVertebroplasty，PVP）是指在影像引导下经皮穿刺向椎体内注入骨水泥以达到增强椎体强度和稳定性、防止塌陷、缓解疼痛目的的一种微创脊柱外科技术。该技术最初用于治疗椎体血管瘤，后来逐渐应用于骨质疏松性椎体压缩骨折、椎体转移瘤、骨髓瘤等疾病的治疗。随着技术的不断发展和完善，PVP在骨科脊柱骨折治疗中发挥着越来越重要的作用。二、适应证1.骨质疏松性椎体压缩骨折疼痛明显，经药物、物理治疗等保守治疗效果不佳，且病程在3个月以内。影像学显示椎体压缩高度超过原高度的20%，或椎体后缘高度丢失超过10%。存在椎体骨折不愈合或椎体假关节形成。2.椎体肿瘤椎体转移瘤、骨髓瘤等引起的疼痛，尤其是在放疗、化疗等治疗后仍有疼痛症状者。椎体肿瘤导致椎体压缩骨折，有脊髓或神经根受压风险，但无明显神经功能障碍。3.椎体血管瘤有症状的椎体血管瘤，如局部疼痛、神经压迫症状等。无症状但有潜在破裂出血风险的椎体血管瘤。三、禁忌证1.绝对禁忌证患者存在严重的心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍，不能耐受手术。凝血功能严重异常，有明显出血倾向。穿刺部位存在感染。椎体骨折块突入椎管内，压迫脊髓或神经根，引起明显的神经功能障碍，需要进行开放手术减压。对骨水泥过敏。2.相对禁忌证椎体压缩程度超过75%，椎弓根破坏严重，穿刺困难。椎体骨折时间超过3个月，骨折已基本愈合，骨水泥难以注入。患者不能配合手术，如存在精神疾病、意识障碍等。四、术前评估1.病史采集详细询问患者的疼痛部位、性质、程度、持续时间，以及疼痛的诱发因素和缓解因素。了解患者的既往病史，包括是否有骨质疏松症、肿瘤、外伤等疾病。询问患者的用药情况，特别是是否使用过抗凝药物、糖皮质激素等。2.体格检查全面的体格检查，包括生命体征、脊柱外观、压痛、叩击痛、活动度等。神经系统检查，评估患者的感觉、运动、反射等神经功能。3.影像学检查X线检查：拍摄脊柱正侧位X线片，了解椎体的形态、高度、骨质情况，以及是否存在椎体骨折、椎间隙变窄等。CT检查：进行脊柱CT扫描，包括平扫和三维重建，清晰显示椎体的骨折情况、骨小梁结构、椎弓根的完整性，以及是否有骨折块突入椎管内。MRI检查：对于怀疑有骨髓水肿、软组织损伤、脊髓或神经根受压的患者，应进行脊柱MRI检查，明确病变的范围和程度。4.实验室检查血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等常规检查，评估患者的一般状况和凝血功能。骨代谢指标检查，如血钙、血磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素等，了解患者的骨代谢情况。肿瘤标志物检查，对于怀疑椎体肿瘤的患者，有助于明确肿瘤的来源和性质。五、术前准备1.患者准备向患者及家属详细解释手术的目的、方法、过程、风险和并发症，取得患者及家属的理解和配合，并签署手术知情同意书。指导患者进行呼吸训练和床上排便训练，以适应术后的需要。术前常规备皮，清洁穿刺部位的皮肤。2.物品准备准备合适的穿刺针、导针、扩张器等手术器械。准备骨水泥，根据患者的情况选择合适的骨水泥类型和剂量。准备影像引导设备，如C型臂X光机、CT扫描仪等。3.人员准备手术医生应具备丰富的脊柱外科手术经验和熟练的穿刺技术。配备麻醉医生、护士等专业人员，确保手术的顺利进行。六、手术操作步骤1.麻醉根据患者的情况和手术需要，选择合适的麻醉方式，如局部麻醉、全身麻醉等。局部麻醉适用于大多数患者，具有操作简单、并发症少等优点；全身麻醉适用于不能配合手术或手术难度较大的患者。2.体位摆放患者取俯卧位，胸部和骨盆下垫软枕，使脊柱处于过伸位，以增加椎体的高度和椎间隙的宽度。调整患者的体位，使穿刺部位处于最佳的影像学显示位置。3.影像引导定位使用C型臂X光机或CT扫描仪进行影像引导，确定穿刺点和穿刺路径。穿刺点一般选择在椎弓根投影的外上象限，穿刺路径应避开重要的血管、神经和脏器。在影像引导下，将穿刺针经皮穿刺进入椎弓根，然后进入椎体，直至到达椎体前中1/3交界处。4.骨水泥调配根据骨水泥的说明书，将骨水泥粉剂和液体按照一定的比例混合，搅拌均匀。骨水泥的调配应在无菌条件下进行，避免污染。5.骨水泥注入当骨水泥达到拉丝期时，使用专用的注射器将骨水泥缓慢注入椎体内。注入过程中应密切观察骨水泥的分布情况和患者的反应，避免骨水泥泄漏到椎管内或周围组织中。骨水泥的注入量应根据椎体的大小和骨折情况而定，一般为36ml。6.拔出穿刺针骨水泥注入完毕后，等待骨水泥固化，一般需要510分钟。确认骨水泥固化良好后，拔出穿刺针，压迫穿刺部位止血，然后用无菌敷料覆盖。七、术中注意事项1.穿刺准确性穿刺过程中应严格按照影像引导的穿刺路径进行操作，确保穿刺针准确进入椎弓根和椎体。穿刺过程中应避免损伤周围的血管、神经和脏器，如出现穿刺困难或穿刺方向偏差，应及时调整穿刺路径。2.骨水泥注入骨水泥注入前应确保穿刺针在椎体内的位置正确，避免骨水泥注入到椎体外。骨水泥注入过程中应缓慢、匀速，避免骨水泥泄漏。如发现骨水泥有泄漏迹象，应立即停止注入，并采取相应的措施。3.患者监测术中应密切监测患者的生命体征、意识状态和疼痛情况，如出现异常应及时处理。注意观察患者是否有骨水泥过敏反应，如出现呼吸困难、皮疹、血压下降等症状，应立即停止手术，并进行抗过敏治疗。八、术后处理1.一般处理术后患者应平卧46小时，以利于骨水泥进一步固化和减少穿刺部位出血。密切观察患者的生命体征、穿刺部位有无渗血、下肢感觉和运动情况等。鼓励患者早期床上活动，如翻身、四肢活动等，以预防并发症的发生。2.疼痛管理术后患者可能会出现不同程度的疼痛，可根据患者的疼痛程度给予相应的止痛药物治疗，如非甾体类抗炎药、阿片类镇痛药等。对于疼痛较严重的患者，可采用多模式镇痛方法，如联合使用不同类型的止痛药物或采用神经阻滞等方法。3.康复训练术后第1天可指导患者进行腰背肌锻炼，如五点支撑法、三点支撑法等，以增强腰背肌力量，促进椎体的稳定性恢复。术后12周可逐渐增加活动量，如坐起、站立、行走等，但应避免剧烈运动和重体力劳动。康复训练应根据患者的具体情况制定个性化的方案，并在医生的指导下进行。4.并发症观察与处理骨水泥泄漏：是PVP最常见的并发症之一，可导致脊髓或神经根受压、周围组织损伤等。如发现骨水泥泄漏，应密切观察患者的症状和体征，如出现神经功能障碍等严重并发症，应及时进行手术处理。感染：术后感染的发生率较低，但一旦发生，后果严重。应密切观察患者的体温、穿刺部位有无红肿、渗液等情况，如怀疑感染，应及时进行血常规、C反应蛋白等检查，并给予抗生素治疗。相邻椎体骨折：PVP术后相邻椎体骨折的发生率约为5%10%，可能与椎体生物力学改变、骨质疏松等因素有关。术后应指导患者进行抗骨质疏松治疗，定期复查X线片，如发现相邻椎体骨折，应根据患者的具体情况选择保守治疗或再次手术治疗。九、随访1.随访时间术后1周、1个月、3个月、6个月、12个月进行定期随访，以后每年随访1次。2.随访内容临床评估：询问患者的疼痛情况、日常生活活动能力等，进行体格检查，评估患者的脊柱功能恢复情况。影像学检查：拍摄脊柱X线片、CT或MRI检查，观察椎体的形态、骨水泥的分布情况，以及是否有相邻椎体骨折等并发症发生。骨密度检查：对于骨质疏松性椎体压缩骨折的患者，定期进行骨密度检查，评估患者的骨密度变化情况，指导抗骨质疏松治疗。十、疗效评估1.疼痛评估采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者术前、术后的疼痛程度，VAS评分降低2分以上为有效