骨盆骨折的分型诊断及手术治疗（切开复位内固定等）诊疗指南及操作规范

骨盆骨折的分型诊断及手术治疗（切开复位内固定等）诊疗指南及操作规范骨盆骨折的分型需结合损伤机制、稳定性及解剖结构，目前临床常用Tile分型、YoungBurgess分型及AO分型体系。Tile分型以稳定性为核心，分为三型：A型为稳定型骨折（如髂骨翼骨折、耻骨支单支骨折），骨折无移位或仅轻度移位，骨盆环完整性未破坏；B型为旋转不稳定但垂直稳定型（包括开书型B1、侧方压缩型B2、同侧B3），表现为耻骨联合分离或骶髂关节前方韧带损伤，允许骨盆绕垂直轴旋转；C型为旋转与垂直均不稳定型（C1单侧、C2双侧、C3合并髋臼骨折），骶髂关节完全脱位或骶骨骨折伴垂直移位，需手术固定。YoungBurgess分型基于暴力方向，分为侧方压缩（LC）、前后压缩（APC）、垂直剪切（VS）及复合暴力（CM）四型：LC型由侧方暴力引起，LCⅠ为髂骨压缩骨折，LCⅡ为耻骨支骨折伴骶髂关节前方损伤，LCⅢ合并对侧开书样损伤；APC型由前后暴力导致，APCⅠ为耻骨联合分离<2.5cm（前韧带损伤），APCⅡ为分离>2.5cm伴骶髂关节部分损伤（旋转不稳），APCⅢ为骶髂关节完全分离（垂直不稳）；VS型因垂直暴力致骨盆垂直移位，常伴骶髂关节脱位或骶骨骨折；CM型为两种以上暴力叠加。AO分型与Tile分型类似，A13对应稳定骨折，B13为旋转不稳，C13为垂直不稳。诊断需遵循“评估分型合并伤”流程。病史采集重点关注外伤机制（如高处坠落、车祸撞击方向）、伤后症状（疼痛部位、活动受限、排尿/排便异常）及生命体征（血压、心率，警惕失血性休克）。体格检查需注意：①骨盆挤压分离试验（阳性提示前环损伤）；②下肢长度差异（>1cm提示垂直移位）；③会阴部/臀部瘀斑（提示骨盆血肿）；④肛门指检（骶骨骨折时触及骨擦感，指套染血提示直肠损伤）；⑤神经功能（骶丛神经损伤表现为足下垂、鞍区麻木）。影像学评估首选骨盆正位X线，可显示耻骨联合分离（正常<5mm）、耻骨支骨折、骶髂关节间隙增宽（正常<3mm）及髂骨翼骨折；入口位（球管向头侧倾斜40°）观察骶骨骨折、髂骨内旋/外旋；出口位（球管向足侧倾斜40°）评估垂直移位及耻骨支背侧成角。CT平扫+三维重建为关键检查，可清晰显示骶骨骨折（如DenisⅠⅢ区）、骶髂关节脱位（前后及垂直方向）、髋臼骨折及微小移位（>2mm需手术）。MRI用于评估韧带损伤（如骶髂前/后韧带、耻骨联合韧带）及神经水肿，超声或CT血管造影（CTA）用于怀疑血管损伤（如闭孔动脉、髂内动脉分支出血）。手术治疗指征包括：①不稳定骨折（TileB/C型、YoungBurgessAPCⅡ/Ⅲ、LCⅢ、VS型）；②移位>1cm的前环骨折（耻骨联合分离>2.5cm、耻骨支骨折成角>45°）；③后环移位>1cm（骶髂关节脱位、骶骨骨折垂直移位>1cm）；④合并神经血管损伤（如坐骨神经损伤、盆腔动脉出血）；⑤开放性骨折或合并直肠/尿道损伤需清创固定；⑥闭合复位失败（牵引后移位仍>1cm）。手术时机需综合全身情况：多发伤伴休克者先行损伤控制（外固定架临时固定、血管栓塞止血），待生命体征稳定（收缩压>90mmHg、血红蛋白>80g/L）、肿胀消退（伤后57天）再行确定性手术；无合并伤或轻度创伤者可在伤后2448小时内手术，避免局部水肿影响复位。切开复位内固定的关键是恢复骨盆环解剖结构（耻骨联合间距<5mm、骶髂关节间隙<3mm、下肢长度差异<5mm），常用入路及操作如下：前环固定：①髂腹股沟入路：适用于耻骨上支骨折、髋臼前柱骨折。切口起自髂前上棘内侧2cm，沿腹股沟韧带至耻骨结节，依次切开皮肤、皮下，分离腹外斜肌腱膜，暴露腹股沟管，保护精索/子宫圆韧带，于腹内斜肌与腹横肌间隙进入腹膜外间隙，显露髂耻隆起、耻骨上支及耻骨联合。复位时用持骨钳夹持骨折端，克氏针临时固定，选择3.5mm重建钢板（长度覆盖骨折两端至少3枚螺钉）置于耻骨上支前侧或外侧，螺钉方向与骨皮质垂直（耻骨上支螺钉长度≤40mm，避免穿透后方皮质损伤膀胱）。②Stoppa入路（耻骨后入路）：适用于耻骨联合分离、双侧耻骨支骨折。切口位于脐下3cm至耻骨联合上缘，经腹直肌后鞘进入腹膜外间隙，向两侧分离至耻骨梳韧带，暴露耻骨后间隙及双侧耻骨上支。复位后放置耻骨后钢板（3.5mm锁定钢板或重建钢板），螺钉固定于耻骨体及耻骨上支（避免损伤闭孔神经血管）。③拉力螺钉固定：适用于孤立性耻骨支骨折（无移位或轻度移位），在C臂引导下经皮置入4.5mm拉力螺钉，正位像螺钉位于耻骨支中心，侧位像穿透前后皮质。后环固定：①骶髂关节螺钉固定：为后环稳定的金标准，适用于骶髂关节脱位（移位>1cm）、骶骨骨折（DenisⅠ/Ⅱ区，无神经损伤）。进针点位于骶骨翼中外1/3（髂后上棘内侧23cm），在C臂正位像上，导针指向骶1椎体中后1/3（“安全三角区”：骶孔内侧缘、骶骨外侧缘、骶1上终板围成区域），侧位像导针与骶骨长轴平行（头倾1015°）。钻孔时需实时透视确认导针未进入骶孔（避免神经损伤），攻丝后置入6.5mm或7.3mm空心螺钉（长度4060mm，穿透骶1椎体前皮质23mm）。②后路髂骨钢板固定：适用于骶髂关节脱位合并髂骨骨折、DenisⅢ区骶骨骨折（伴神经损伤需减压）。切口沿髂后上棘至髂后下棘，分离臀大肌，暴露髂骨内板，复位后用3.5mm重建钢板贴附髂骨内板（跨越骶髂关节34孔），螺钉固定于髂骨及骶骨（骶骨螺钉需避开骶孔）。③髂骨棒固定：用于垂直不稳定骨折（如VS型），经皮或开放在髂后上棘至髂前下棘置入直径68mm髂骨棒，通过杠杆作用维持骨盆垂直高度。联合固定策略：对于C型骨折（如APCⅢ+VS），需同时固定前环和后环，如前环耻骨联合钢板+后环骶髂螺钉，或前环耻骨支钢板+后环髂骨钢板。合并髋臼骨折时，需根据Letournel分型选择入路（如KocherLangenbeck入路处理后壁骨折，髂腹股沟入路处理前柱骨折），优先固定骨盆环再处理髋臼。围手术期管理：术前需纠正贫血（血红蛋白>100g/L）、凝血功能（INR<1.5），预防性使用抗生素（头孢呋辛1.5g术前30分钟静滴）。术中注意：①止血：前环手术需结扎耻骨后静脉丛（可用生物蛋白胶或止血纱），后环避免损伤臀上动脉（位于骶髂关节外上方2cm）；②神经保护：骶髂螺钉置入前需确认导针位置（可联合神经电生理监测），Stoppa入路分离时避免牵拉闭孔神经；③复位验证：通过C臂正位（耻骨联合间距、骶髂关节间隙）、入口位（髂骨旋转）、出口位（垂直移位）确认复位质量（允许误差<5mm）。术后处理：①抗凝：低分子肝素4000IUqd（至术后2周，预防深静脉血栓）；②镇痛：多模