骨髓增生异常综合征（MDS）的诊断与治疗诊疗指南及操作规范

骨髓增生异常综合征（MDS）的诊断与治疗诊疗指南及操作规范骨髓增生异常综合征（MDS）的诊断需结合临床表现、实验室检查及多维度评估。患者常见乏力、头晕、心悸等贫血症状，部分伴感染或出血倾向，少数无明显症状。全血细胞计数显示一系或多系减少（中性粒细胞<1.8×10⁹/L、血红蛋白<100g/L、血小板<100×10⁹/L），网织红细胞通常不高。骨髓涂片需观察病态造血比例（红系核出芽/多核/巨幼样变≥10%，粒系颗粒减少/PelgerHuet样畸形≥10%，巨核系小巨核/单圆核巨核≥10%）及原始细胞比例（5%19%或外周血2%19%）。骨髓活检评估增生程度、原始细胞定位（是否存在幼稚前体细胞异常定位ALIP）及网状纤维增生。细胞遗传学分析为核心，需检测至少20个分裂相，重点关注5q、7/7q、20q、Y等异常；FISH可补充检测微小缺失。分子生物学通过二代测序（NGS）检测SF3B1、DNMT3A、TET2等40个相关基因，辅助预后分层。流式细胞术检测髓系抗原异常表达，排除其他疾病。诊断标准依据2022年WHO修订版：①骨髓原始细胞5%19%（或外周血2%19%）且有克隆性证据；②原始细胞<5%但持续血细胞减少（>6个月），排除其他病因，伴病态造血（≥1系≥10%）或MDS相关遗传学异常；③环状铁粒幼细胞（RS）≥15%（或SF3B1突变时≥5%）伴红系病态，原始细胞<5%。预后分层采用IPSSR评分系统，评估参数包括细胞遗传学风险（极低/低/中/高/极高危）、骨髓原始细胞（0、12、34、59、≥10）、血细胞减少系别（03系）、血红蛋白（≥100g/L、8099g/L、<80g/L）、血小板（≥100×10⁹/L、5099×10⁹/L、<50×10⁹/L）、中性粒细胞（≥0.8×10⁹/L、<0.8×10⁹/L）。总分分为极低危（≤1.5）、低危（2.03.5）、中危（4.05.5）、高危（6.07.5）、极高危（≥8.0），对应中位生存期8.8年、5.3年、3.0年、1.6年、0.8年。治疗根据风险分层制定：低危组（极低危、低危）以改善血细胞减少为主。支持治疗包括输血（Hb<80g/L或有症状时输注红细胞，血小板<20×10⁹/L或出血时输注血小板）、铁过载管理（输血量≥20U或铁蛋白>1000μg/L时予地拉罗司20mg/kg/d起始）、感染预防（中性粒细胞<0.5×10⁹/L时用左氧氟沙星预防）。促造血治疗：血清EPO<500U/L时，EPO1000040000U/周联合GCSF13μg/kg/d；雄激素（司坦唑醇2mgtid或达那唑0.2gtid）。免疫调节治疗：5q综合征首选来那度胺10mg/d（21天/周期），监测血小板调整剂量。去甲基化药物（HMA）用于输血依赖或高危遗传学异常者，阿扎胞苷（AZA）75mg/m²/d×7天（28天/周期）或地西他滨（DAC）20mg/m²/d×5天（28天/周期），至少46周期评估。高危组（中危、高危、极高危）以延缓进展为目标。HMA（AZA/DAC）为一线，至少6周期，有效者长期维持。异基因造血干细胞移植（alloHSCT）是唯一可能治愈方法，适用于年龄≤65岁（或评估后老年患者）、ECOG≤2、有合适供者（首选HLA全相合）者，预处理方案根据年龄选择清髓（MAC）或非清髓（RIC）。去甲基化药物失败或进展为AML者，可入组临床试验（如IDH1/2抑制剂、维奈克拉联合HMA）。特殊类型处理：MDSRS（SF3B1突变）优先EPO，无效换HMA；5q综合征来那度胺耐药后换HMA或移植；MDSEB（原始细胞增多）尽早评估移植或HMA联合治疗。疗效评估采用2006年IWG标准：完全缓解（CR：骨髓原始细胞<5%，外周血三系正常）、部分缓解（PR：原始细胞减少≥50%且<5%或外周血改善未达CR）、血液学改善（HI：红系输血减少≥4单位/8周或Hb升≥15g/L；血小板升≥30×10⁹/L；中性粒细胞升≥0.5×10⁹/L）、细胞遗传学缓解（CGR：异常核型消失）、分子学缓解（MoR：突变转阴）。随访监测：每3个月查血常规，每6个月骨髓形态，每