踝关节扭伤的诊断、治疗及康复训练诊疗指南及操作规范

踝关节扭伤的诊断、治疗及康复训练诊疗指南及操作规范踝关节扭伤的诊断需结合病史采集、体格检查及辅助检查综合判断。病史询问应重点关注受伤机制（如内翻、外翻或旋转应力）、疼痛起始时间与部位（外侧多为距腓前韧带、跟腓韧带损伤，内侧多为三角韧带损伤）、肿胀程度（伤后2小时内快速肿胀提示严重出血或韧带完全撕裂）、是否能负重（伤后即刻无法行走或4步内无法完成提示骨折风险）及既往扭伤史（反复扭伤提示慢性不稳）。体格检查包括视诊（观察肿胀范围、瘀斑位置，外侧损伤常见外踝前下方肿胀，内侧损伤可见内踝下方肿胀）、触诊（沿韧带走行区按压，距腓前韧带压痛点位于外踝尖前下方12cm，跟腓韧带位于外踝尖前下方与跟骨之间，三角韧带压痛点在内踝下方与舟骨、距骨之间）及特殊试验：前抽屉试验（患者仰卧，屈膝90°，检查者一手固定小腿，另一手握住足跟向前推，对比双侧活动度，超过3mm或伴疼痛提示距腓前韧带损伤）、距骨倾斜试验（固定小腿，握住足跟内外翻，对比双侧倾斜角度，超过10°提示跟腓韧带或三角韧带损伤）。辅助检查首选X线（采用渥太华规则筛选骨折：外踝尖或后缘压痛、内踝尖或后缘压痛、伤后无法负重4步需摄片，重点观察内外踝、第五跖骨基底部是否骨折），MRI可清晰显示韧带损伤程度（Ⅰ度：韧带水肿无撕裂；Ⅱ度：部分纤维撕裂伴肿胀；Ⅲ度：完全断裂伴断端分离），超声用于动态评估韧带连续性及血流情况。急性期治疗（伤后072小时）遵循RICE原则：休息（避免负重，可使用拐杖）、冰敷（伤后48小时内，每次1520分钟，间隔12小时，用毛巾包裹冰袋防止冻伤）、加压包扎（从足趾向小腿近端使用弹性绷带均匀加压，保持远端血运正常）、抬高患肢（高于心脏水平2030cm，促进静脉回流）。疼痛明显者可短期口服非甾体抗炎药（如布洛芬200400mg/次，每日3次，注意胃肠道及心血管风险），肿胀严重者可加用七叶皂苷钠（10mg静脉滴注，每日1次，连用57天）。Ⅲ度韧带损伤（完全断裂）或合并撕脱骨折（移位＞2mm）需行短腿石膏或支具固定（跖屈5°10°、中立位，固定46周），开放性损伤或合并神经血管损伤需急诊手术修复。恢复期治疗（伤后72小时至3个月）以促进组织修复、恢复功能为主。伤后37天开始物理治疗：超短波（无热量，每次15分钟，每日1次）减轻炎症；超声波（0.51.0W/cm²，连续模式，作用于损伤韧带，每次5分钟）促进胶原合成；低频电刺激（经皮神经电刺激，频率100Hz，强度以患者耐受为度，每次20分钟）缓解疼痛。4周后可增加冲击波治疗（能量密度0.080.15mJ/mm²，5001000次/次，每周1次，共35次）改善慢性疼痛。康复训练分三阶段实施：早期（02周）以消肿、保护为核心，进行踝泵训练（坐位或仰卧，缓慢背伸踝关节至最大角度保持5秒，再跖屈至最大角度保持5秒，1015次/组，3组/日）、足趾抓毛巾训练（用脚趾抓握毛巾并保持10秒，重复10次/组）及不负重关节活动度训练（主动背伸、跖屈、内翻、外翻，每个方向510次/组，3组/日，避免引起剧烈疼痛）。中期（26周）逐步过渡到负重训练，初始使用双拐部分负重（体重的25%50%），2周后改为单拐，4周后完全负重；平衡训练从睁眼单腿站立开始（患腿站立，健腿抬高，保持30秒/次，5次/组，2组/日），逐渐过渡到闭眼站立（保持15秒/次）及软质表面（平衡垫）站立；本体感觉训练采用抛接球训练（单腿站立，双手接抛球，10次/组，2组/日）。后期（6周后）强化力量与功能性训练，抗阻训练使用弹力带：背伸（弹力带固定于前脚掌，向近端拉，保持10秒，15次/组）、跖屈（弹力带固定于足背，向远端拉，15次/组）、内外翻（弹力带固定于足外侧/内侧，对抗阻力，15次/组），3组/日；功能性训练包括侧向跨步（患腿向侧方跨步，重心转移，10次/侧）、前后跳（双脚交替向前跳，落地时保持稳定）及变向跑（绕标志桶快速变向），逐渐增加速度与难度。慢性踝关节不稳（伤后＞3个月仍反复扭伤）需评估距骨倾斜角（X线应力位片＞15°）及前抽屉位移（＞5mm），保守治疗无效者可行韧带重建术（如Broström手术修复距腓前韧带及跟腓韧带，或自体肌腱移植增强），术后支具固定4周，6周后开始负重训练，3个月恢复运动。所有康复训练需遵循“无痛原则”，训练后若疼痛持续超过2小时或肿胀加重需调整强度。合并糖尿病、骨质疏松患者需延长固定时间（68周），