介入科经皮肝穿刺胆道引流术诊疗指南及操作规范

介入科经皮肝穿刺胆道引流术诊疗指南及操作规范一、概述经皮肝穿刺胆道引流术（Percutaneoustranshepaticbiliarydrainage，PTBD）是指在影像设备引导下，经皮经肝穿刺肝内胆管，置入引流管，使胆汁引流出体外或引入十二指肠的技术。该技术主要用于治疗各种原因引起的梗阻性黄疸，也可用于胆道造影、胆道冲洗、胆道给药等诊断和治疗目的。二、适应证1.恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸，如胰腺癌、胆管癌、壶腹癌等，作为术前减黄或无法手术切除患者的姑息性治疗。2.良性疾病引起的梗阻性黄疸，如胆管结石、胆管炎、先天性胆管扩张症等，在无法进行手术或内镜治疗时，可作为暂时的胆道引流。3.急性梗阻性化脓性胆管炎，病情危急，无法耐受手术时，可迅速引流胆汁，降低胆管内压力，缓解症状，为后续治疗创造条件。4.胆道疾病需要进行胆道造影、胆道冲洗、胆道给药等诊断和治疗操作。三、禁忌证1.绝对禁忌证严重凝血功能障碍，经治疗无法纠正者。大量腹水，穿刺后可能导致胆汁漏入腹腔引起严重腹膜炎。肝内胆管不扩张，无法准确穿刺者。患者存在严重心肺功能不全，不能耐受手术者。2.相对禁忌证肝内有较大血管或重要结构与拟穿刺胆管关系密切，穿刺有损伤风险者。患者不合作，无法配合穿刺操作。穿刺路径上有感染灶，可能导致感染扩散者。四、术前准备1.患者准备完善相关检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血型、传染病筛查、腹部超声、CT或MRI等，以了解患者的全身状况、胆管梗阻的部位和程度。向患者及家属详细解释PTBD的目的、方法、可能出现的并发症等，取得患者及家属的理解和配合，并签署知情同意书。术前可预防性应用抗生素，以减少感染的发生。术前禁食46小时，以减少术中呕吐的发生。训练患者屏气，以配合穿刺操作。2.器械准备穿刺针：常用的为22G或21GChiba针，用于经皮肝穿刺胆管。导丝：常用的为0.018英寸或0.035英寸的超滑导丝，用于引导引流管置入。扩张器：根据引流管的直径选择合适的扩张器，用于扩张穿刺通道。引流管：常用的有外引流管、内外引流管和内涵管等，根据患者的具体情况选择合适的引流管。局部麻醉药：常用的为2%利多卡因。其他：如注射器、手术刀、无菌巾、造影剂等。3.人员准备操作医师应具备熟练的影像引导下穿刺技术和处理并发症的能力。操作团队应包括助手、护士等，分工明确，密切配合。五、操作步骤1.定位患者取仰卧位或左侧卧位，根据超声、CT等影像学检查结果，选择合适的穿刺点和进针路径。一般选择肝内扩张明显、离体表较近且与胆管走行方向一致的胆管作为穿刺目标。穿刺点应避开重要血管、脏器和胸膜。在穿刺部位用超声或CT进行定位，标记穿刺点和进针方向。2.消毒、铺巾常规消毒穿刺部位皮肤，铺无菌巾。3.局部麻醉用2%利多卡因在穿刺点处进行局部浸润麻醉，直至肝包膜。4.穿刺胆管在超声或CT引导下，将穿刺针沿预定的进针路径刺入肝内胆管，当穿刺针进入胆管时，可抽出胆汁，证实穿刺成功。若未抽出胆汁，可在超声或CT监视下调整穿刺针方向，再次穿刺。5.置入导丝固定穿刺针，经穿刺针置入导丝，在X线透视或超声引导下将导丝送入胆管内，尽量使导丝通过梗阻部位进入十二指肠。若导丝无法通过梗阻部位，可将导丝置于梗阻近端胆管内。6.扩张穿刺通道沿导丝拔出穿刺针，用扩张器沿导丝逐步扩张穿刺通道，扩张的直径应根据引流管的直径选择。7.置入引流管沿导丝置入引流管，在X线透视或超声引导下调整引流管的位置，使引流管的侧孔位于胆管内合适的位置。引流管置入后，用缝线将引流管妥善固定于皮肤上，并用无菌纱布覆盖穿刺部位。8.胆道造影经引流管注入造影剂，进行胆道造影，以了解胆管的形态、梗阻的部位和程度等情况，同时观察引流管的位置是否合适。9.术后处理术后将引流管连接引流袋，观察引流液的颜色、量和性质，并做好记录。嘱患者卧床休息24小时，避免剧烈活动，以防引流管移位或脱出。常规应用抗生素35天，以预防感染。定期复查血常规、肝肾功能、电解质等指标，观察患者的病情变化。六、并发症及处理1.出血原因：穿刺损伤肝内血管、胆管等结构可引起出血。少量出血可表现为引流液中少量血性液体，大量出血可导致腹腔内出血，出现腹痛、腹胀、休克等症状。处理：少量出血一般可通过卧床休息、应用止血药物等保守治疗方法得到控制。大量出血时，应立即输血、补液，维持生命体征稳定，并根据情况采取介入栓塞治疗或手术治疗。2.胆漏原因：穿刺损伤胆管、引流管移位或脱出等可导致胆漏。胆漏可引起胆汁性腹膜炎，出现腹痛、发热等症状。处理：若引流量减少而患者出现腹痛、发热等症状，应考虑胆漏的可能。可通过调整引流管位置、保持引流管通畅等方法促进胆漏愈合。若胆漏量较大或保守治疗无效，可考虑手术治疗。3.感染原因：操作过程中无菌操作不严格、引流管留置时间过长等可导致胆道感染，严重时可引起败血症。患者可出现发热、寒战、腹痛等症状。处理：一旦发生感染，应立即应用敏感抗生素进行治疗，并加强引流管的护理，定期更换引流袋。若感染难以控制，可考虑更换引流管或采取其他治疗措施。4.引流管阻塞原因：引流管内胆汁黏稠、胆泥、血块等堵塞引流管可导致引流不畅。患者可出现黄疸加重、腹痛等症状。处理：可通过用生理盐水冲洗引流管、调整引流管位置等方法解除梗阻。若引流管阻塞严重，无法通过保守方法解除，可考虑更换引流管。5.气胸原因：穿刺路径不当，损伤胸膜可导致气胸。患者可出现胸痛、呼吸困难等症状。处理：少量气胸可通过卧床休息、吸氧等方法自行吸收。大量气胸时，应及时进行胸腔闭式引流术。七、术后随访1.观察患者的症状改善情况，如黄疸是否减轻、腹痛是否缓解等。2.定期复查肝功能、血常规等指标，了解患者的肝功能恢复情况和有无感染等并发症。3.