口腔科烤瓷牙修复诊疗指南及操作规范

口腔科烤瓷牙修复诊疗指南及操作规范一、适应证与禁忌证（一）适应证1.牙体缺损牙体组织因龋病、外伤、磨损、楔状缺损等原因导致较大范围的缺损，无法通过充填治疗或充填治疗后效果不佳，且剩余牙体组织有足够的固位和抗力形时，可考虑烤瓷牙修复。例如，龋坏累及多个牙面且剩余牙体组织较少的后牙，采用烤瓷牙修复可以恢复其外形和功能。2.牙列缺损对于少数牙缺失的情况，当缺牙两侧的基牙条件良好，能够承受烤瓷牙桥的咬合力时，可选择烤瓷固定桥修复。如单颗牙缺失且邻牙健康，通过烤瓷固定桥修复能较好地恢复牙列的完整性和咀嚼功能。此外，活动义齿修复效果不理想或患者不愿意佩戴活动义齿时，烤瓷牙修复也是一种可行的选择。3.牙齿变色因氟斑牙、四环素牙、死髓变色牙等原因导致牙齿颜色异常，影响美观，且患者对牙齿美观要求较高时，烤瓷牙修复可以改善牙齿的色泽。例如，重度氟斑牙患者，通过烤瓷牙修复可以获得自然美观的牙齿颜色。4.牙齿排列不齐对于轻度的牙齿排列不齐，如个别牙的错位、扭转等，在患者不愿意接受正畸治疗时，烤瓷牙修复可以在一定程度上改善牙齿的外观。但需要注意的是，这种方法主要是改善外观，不能真正解决牙齿的咬合关系问题。5.恢复牙间接触当牙齿邻接关系不良，出现食物嵌塞等问题时，烤瓷牙修复可以恢复正常的牙间接触关系，防止食物嵌塞，保护牙周组织健康。（二）禁忌证1.牙周病患有严重的牙周病，牙槽骨吸收超过根长1/2，牙齿松动度在Ⅱ度以上，牙周炎症未得到有效控制的患者，不适合进行烤瓷牙修复。因为烤瓷牙修复后会增加牙齿的负荷，可能导致牙周病情进一步恶化。2.牙体组织条件差剩余牙体组织过少，无法提供足够的固位和抗力形，如牙冠大部分缺失，仅剩残根且无足够的长度和强度进行修复时，不适合立即进行烤瓷牙修复。可先评估是否可以通过桩核等方法增强固位后再考虑修复。3.口腔卫生不良患者口腔卫生习惯较差，不能有效保持口腔清洁，有大量的牙菌斑、牙结石堆积，且不愿意配合改善口腔卫生状况的，不适合进行烤瓷牙修复。因为不良的口腔卫生环境容易导致修复体周围牙龈发炎、龋坏等问题，影响修复效果和使用寿命。4.咬合关系异常存在严重的咬合干扰、咬合关系紊乱，未经过适当调整而直接进行烤瓷牙修复，可能会导致修复体过早磨损、松动，甚至引起咬合创伤，影响口腔健康。因此，在修复前需要对咬合关系进行评估和调整。5.精神心理因素患者对烤瓷牙修复效果期望值过高，有不切实际的要求，或者存在精神心理障碍，不能配合治疗的，不适合进行烤瓷牙修复。因为在治疗过程中需要患者良好的配合，且修复效果可能无法完全满足其过高的期望，容易引发医患纠纷。6.全身健康状况不佳患有严重的全身性疾病，如未控制的糖尿病、心血管疾病、血液系统疾病等，可能会影响手术的安全性和修复效果。例如，糖尿病患者血糖控制不佳时，术后伤口愈合缓慢，容易发生感染，增加修复失败的风险。在进行烤瓷牙修复前，需要对患者的全身健康状况进行评估，必要时请相关科室会诊，待病情稳定后再考虑修复。二、治疗前准备（一）患者评估1.口腔检查详细检查患者的口腔情况，包括牙齿的数目、形态、色泽、排列，牙体组织的缺损情况，牙髓活力，牙周组织健康状况，咬合关系等。使用口腔检查器械，如口镜、探针、镊子等，对每颗牙齿进行仔细检查，并记录检查结果。例如，检查牙齿有无龋坏、磨损、隐裂等情况，牙龈有无红肿、出血、萎缩等牙周问题，以及上下颌牙齿的咬合接触情况。2.影像学检查根据患者的具体情况，选择合适的影像学检查方法，如根尖片、曲面断层片等。根尖片可以清晰显示牙齿的根尖周情况、根管形态等，对于判断牙髓和根尖周病变具有重要意义。曲面断层片可以全面观察全口牙齿的情况，包括牙齿的位置、牙列的形态、牙槽骨的状况等，有助于发现潜在的问题，如埋伏牙、阻生牙等。对于一些复杂病例，可能还需要进行锥形束CT（CBCT）检查，以获取更详细的三维信息。3.全身健康评估了解患者的全身健康状况，包括既往病史、过敏史、家族史等。询问患者是否患有高血压、心脏病、糖尿病、血液系统疾病等全身性疾病，以及是否有药物过敏史。对于患有全身性疾病的患者，需要评估疾病对烤瓷牙修复的影响，并在必要时请相关科室医生会诊，制定合适的治疗方案。例如，对于糖尿病患者，需要在血糖控制良好的情况下进行修复治疗，以减少术后感染的风险。4.患者沟通与患者进行充分的沟通，了解其治疗需求和期望，向患者介绍烤瓷牙修复的治疗过程、优缺点、费用等相关信息，让患者对治疗有全面的了解。同时，解答患者的疑问，消除其顾虑，取得患者的信任和配合。在沟通中，要根据患者的具体情况，提供合理的建议，帮助患者做出合适的治疗决策。（二）修复方案制定1.根据患者情况选择修复类型根据患者的牙体缺损情况、牙列缺损情况、牙齿变色程度、咬合关系等因素，选择合适的烤瓷牙修复类型。例如，对于单颗牙的牙体缺损，可选择全瓷冠修复，以获得更好的美观效果；对于多颗牙缺失的情况，可选择烤瓷固定桥或种植牙修复，具体选择需要综合考虑患者的口腔条件、经济状况等因素。2.基牙选择与预备设计如果选择烤瓷固定桥修复，需要选择合适的基牙。基牙应具备良好的牙体组织条件、牙髓活力和牙周健康状况，能够承受烤瓷桥的咬合力。在基牙预备设计时，要根据修复体的类型和要求，确定基牙的预备量和预备形态，保证基牙有足够的固位力和抗力形。例如，全瓷冠修复时，基牙预备量相对较大，需要磨除一定的牙体组织，以保证全瓷冠的厚度和强度。3.确定咬合方案在修复方案制定过程中，要充分考虑患者的咬合关系，确定合适的咬合方案。通过咬合检查，了解患者的正中咬合、前伸咬合、侧方咬合等情况，调整修复体的咬合高度和咬合接触关系，避免出现咬合干扰。对于存在咬合关系紊乱的患者，需要先进行咬合调整，再进行烤瓷牙修复。（三）材料选择1.烤瓷材料的种类常用的烤瓷材料包括金属烤瓷和全瓷两大类。金属烤瓷又分为贵金属烤瓷和非贵金属烤瓷。贵金属烤瓷具有良好的生物相容性、化学稳定性和美观性，但价格相对较高；非贵金属烤瓷价格较为便宜，但生物相容性相对较差，可能会引起牙龈过敏、变色等问题。全瓷材料具有优异的美观性、生物相容性和透明度，是目前比较理想的烤瓷修复材料，但价格也较高。2.根据患者情况选择材料根据患者的口腔条件、经济状况、美观要求等因素，选择合适的烤瓷材料。对于对美观要求较高、经济条件允许的患者，可推荐全瓷材料；对于经济条件有限的患者，非贵金属烤瓷材料也是一种可行的选择，但需要向患者说明其可能存在的优缺点。同时，还要考虑患者是否对某种材料过敏，如对金属过敏的患者，应选择全瓷材料进行修复。三、基牙预备（一）设备与器械准备1.高速牙科手机及配套车针，如裂钻、柱状车针、倒锥钻等，用于牙体组织的磨除。2.低速牙科手机及抛光车针，用于修复体边缘的修整和抛光。3.三用喷枪、口镜、探针、镊子等口腔检查器械，用于操作过程中的检查和清洁。4.比色板，用于选择与患者邻牙颜色相近的烤瓷材料。（二）麻醉对于牙体敏感或需要大量磨除牙体组织的患者，应进行局部麻醉。常用的局部麻醉方法包括浸润麻醉和阻滞麻醉，根据患者的具体情况选择合适的麻醉方法和麻醉药物。在麻醉过程中，要严格遵守无菌操作原则，确保麻醉的安全性和有效性。（三）牙体预备步骤1.确定牙体预备的范围和量根据修复体的类型和设计要求，确定牙体预备的范围和量。一般来说，全瓷冠修复时，牙体预备量相对较大，需要磨除牙体组织的厚度约为1.01.5mm；金属烤瓷冠修复时，牙体预备量相对较小，但也需要磨除一定的牙体组织，以保证修复体的厚度和强度。2.磨除牙体组织使用高速牙科手机及配套车针，按照预定的牙体预备方案，逐步磨除牙体组织。在磨除过程中，要注意保持车针的正确方向和角度，避免损伤牙髓组织。同时，要不断喷水冷却，防止牙体组织因产热过多而发生牙髓损伤。先进行颊舌面、邻面的预备，再进行咬合面的预备，最后进行颈部肩台的预备。3.修整牙体预备形态牙体组织磨除完成后，使用适当的车针对牙体预备形态进行修整，使其平滑、连续，符合修复体的设计要求。检查牙体预备的边缘是否清晰、整齐，有无倒凹、尖锐边缘等问题，如有需要，进行进一步的修整。4.精修与抛光使用低速牙科手机及抛光车针对牙体预备表面进行精修和抛光，去除牙体表面的粗糙面和碎屑，使牙体表面光滑，减少修复体与牙体之间的摩擦力，提高修复体的边缘密合度。（四）注意事项1.尽量保存健康的牙体组织，避免过度磨除。在保证修复体固位和抗力的前提下，合理控制牙体预备量。2.注意保护牙髓组织，在牙体预备过程中采取有效的冷却措施，避免牙髓因产热过多而受到损伤。如果在预备过程中患者出现明显的疼痛，应立即停止操作，评估牙髓状况，并采取相应的处理措施。3.确保牙体预备的边缘清晰、整齐，与修复体的边缘设计相匹配。边缘不清晰或不整齐可能会导致修复体边缘密合度不佳，容易发生继发龋和牙龈炎症等问题。4.注意牙体预备的形态和光滑度，避免出现倒凹和尖锐边缘。倒凹会影响修复体的就位，尖锐边缘可能会刺激牙龈组织，引起牙龈损伤。四、取印模与模型制作（一）取印模1.印模材料选择常用的印模材料有藻酸盐印模材料、硅橡胶印模材料等。藻酸盐印模材料价格便宜，操作简单，但精确度相对较低，适用于对精度要求不高的初步印模或正畸模型制作等。硅橡胶印模材料具有较高的精确度和弹性，能够准确复制牙齿和周围组织的形态，是烤瓷牙修复常用的印模材料。根据患者的具体情况和修复要求，选择合适的印模材料。2.印模托盘选择根据患者的牙弓大小、形态和修复范围，选择合适的印模托盘。托盘的边缘应距黏膜皱襞约2mm，有足够的深度和宽度，以容纳印模材料和覆盖整个牙弓及周围组织。对于特殊情况，如牙列缺失范围较大或牙弓形态异常，可能需要使用个别托盘进行取模，以获得更准确的印模。3.取模操作在取模前，先对患者的口腔进行清洁，去除口腔内的食物残渣和唾液。将调配好的印模材料放入印模托盘中，按照正确的方法将托盘放入患者口腔内，使其准确就位，轻轻按压托盘，使印模材料充分覆盖牙齿和周围组织。在印模材料凝固过程中，要保持患者头部稳定，避免患者说话或吞咽，以免影响印模的准确性。待印模材料完全凝固后，小心地将托盘从口腔内取出，检查印模的完整性和准确性。如果印模有缺陷或不清晰，应重新取模。（二）模型制作1.灌注石膏模型选择合适的石膏材料，按照规定的水粉比例进行调配，搅拌均匀后将石膏缓慢注入印模中，从印模的一侧开始，逐渐向另一侧流动，避免产生气泡。在灌注过程中，可以轻轻震动印模，以排除石膏中的气泡，确保模型的表面光滑、清晰。待石膏完全凝固后，将模型从印模中分离出来，进行修整和打磨，使其边缘整齐，表面光滑。2.制作可卸代型对于烤瓷牙修复，通常需要制作可卸代型。可卸代型可以更方便地进行修复体的制作和调整，提高修复体的精度和质量。将修整好的石膏模型固定在可卸代型系统上，按照操作要求进行分割和制作，使代型能够准确地模拟牙齿的形态和位置。（三）注意事项1.取印模和制作模型过程中要严格遵守无菌操作原则，防止交叉感染。印模材料和石膏材料应在有效期内使用，调配时要按照正确的比例和方法进行操作，以保证材料的性能和质量。2.取模时要注意印模材料的凝固时间，避免过早或过晚取出托盘。如果印模材料凝固时间过长，可能会导致患者不适，甚至影响印模的准确性；如果凝固时间过短，印模材料可能还未完全成型，无法获得清晰的印模。3.灌注石膏模型时要注意防止气泡的产生，确保模型的质量。如果模型表面有气泡或缺陷，可能会影响修复体的制作精度，导致修复体与牙体不贴合。4.制作可卸代型时要保证代型的准确性和完整性，与模型的贴合度要好。代型的质量直接影响修复体的制作效果，因此在制作过程中要仔细操作，严格按照操作规程进行。五、比色（一）比色环境1.选择自然光线充足的环境进行比色，避免在强光直射或有色灯光下进行。如果自然光线不足，可以使用专门的比色灯，比色灯的光谱应接近自然光线，以保证比色结果的准确性。2.比色环境应保持安静、整洁，避免周围环境的干扰。患者应坐在舒适的位置，保持放松状态，口腔处于自然张开的位置。（二）比色方法1.清洁患者牙齿表面，去除牙齿上的污垢、菌斑等，以保证比色的准确性。2.选择合适的比色板，常用的比色板有Vita比色板等。将比色板与患者的牙齿进行对比，从切端、中间、颈部三个部位分别进行比色，观察牙齿的颜色与比色板上的色标的匹配程度。在比色过程中，要注意观察牙齿的明度、饱和度和色调等因素，选择最接近的色标。3.比色时要迅速、准确，避免长时间观察导致视觉疲劳，影响比色结果。一般比色时间不宜超过5秒。4.可以让患者参与比色过程，听取患者的意见，但要以医生的专业判断为主。（三）比色记录记录比色结果，包括比色板的类型、选择的色标编号等信息。将比色结果准确传达给技师，以便技师在制作烤瓷牙时能够准确复制牙齿的颜色。同时，还可以拍摄患者牙齿的照片，作为比色的参考和记录，方便在修复过程中进行对比和调整。六、暂时修复体制作（一）暂时修复体的作用1.保护基牙：在烤瓷牙制作过程中，基牙经过牙体预备后，牙本质暴露，容易受到外界刺激，如冷热刺激、细菌感染等。暂时修复体可以覆盖基牙，保护基牙免受刺激，防止牙髓发生炎症。2.维持牙列的完整性和功能：暂时修复体可以恢复牙齿的外形和功能，保持牙列的连续性，防止邻牙移位和对颌牙伸长，为最终修复体的就位创造良好的条件。3.美观和心理安慰：暂时修复体可以在一定程度上改善患者的牙齿外观，减轻患者因牙齿缺损或变色等问题带来的心理压力，提高患者的生活质量。（二）暂时修复体的制作材料常用的暂时修复体制作材料有自凝树脂、光固化树脂等。自凝树脂价格便宜，操作简单，但固化速度较慢，容易产生气泡，强度相对较低。光固化树脂固化速度快，表面光滑，强度较高，是目前常用的暂时修复体制作材料。（三）暂时修复体的制作方法1.直接法直接在患者口中制作暂时修复体。先将调配好的暂时修复体材料放入预先准备好的模具或引导器中，然后将其放置在基牙上，待材料固化后进行修整和抛光。这种方法操作简单，能够快速完成暂时修复体的制作，但对医生的操作技巧要求较高，且制作的暂时修复体准确性可能相对较低。2.间接法先在模型上制作暂时修复体的阴模，然后将调配好的材料注入阴模中，在口外固化成型，最后将制作好的暂时修复体试戴到患者口中，进行适当的调整和修整。间接法制作的暂时修复体准确性较高，适合对精度要求较高的情况，但操作过程相对复杂，需要一定的时间。（四）暂时修复体的试戴与调整将制作好的暂时修复体试戴到患者口中，检查其就位情况、边缘密合度、咬合关系等。如果暂时修复体就位困难，可能是基牙预备不足或暂时修复体制作不准确，需要进行相应的调整。检查边缘密合度，边缘应与基牙颈部贴合紧密，无明显缝隙，避免食物残渣和细菌进入。调整暂时修复体的咬合关系，使其在正中咬合和侧方咬合时都有合适的接触，避免出现咬合干扰。试戴合适后，对暂时修复体进行表面抛光，提高其舒适度和美观度。七、烤瓷牙制作（一）技工室操作流程1.模型处理技师收到模型和相关的比色记录等信息后，首先对模型进行检查和处理。检查模型的完整性、准确性和清晰度，如有缺陷或不清晰的地方，及时与医生沟通。对模型进行清洁和干燥处理，去除模型表面的杂质和水分，为后续的操作做好准备。2.初步设计根据医生的修复方案和比色结果，技师在模型上进行初步设计。确定烤瓷牙的外形、大小、厚度等参数，绘制出烤瓷牙的轮廓线。在设计过程中，要充分考虑患者的口腔条件和美观要求，使烤瓷牙的外形和颜色与患者的邻牙相协调。3.制作蜡型使用专用的蜡材在模型上制作烤瓷牙的蜡型。蜡型的制作要精确地按照设计要求进行，保证蜡型的外形和厚度符合标准。在制作过程中，要注意蜡型的边缘密合度和表面光滑度，避免出现气泡、裂缝等缺陷。制作完成后，对蜡型进行仔细检查和修整，确保其质量符合要求。4.包埋与铸造（金属烤瓷）如果是金属烤瓷修复体，将制作好的蜡型进行包埋。选择合适的包埋材料，按照操作要求将蜡型包埋在包埋材料中。然后将包埋好的蜡型放入高温炉中进行铸造，使金属熔化并填充到蜡型的空间中，形成金属基底冠。铸造完成后，去除包埋材料，对金属基底冠进行清理和打磨，去除表面的杂质和毛刺。5.上瓷与烧结在金属基底冠或全瓷基底上进行上瓷操作。根据比色结果选择合适的瓷粉，按照一定的顺序和方法将瓷粉涂抹在基底上，形成烤瓷牙的瓷层。上瓷完成后，将烤瓷牙放入烤瓷炉中进行烧结，使瓷粉与基底牢固结合，同时使瓷层达到所需的硬度和颜色。烧结过程需要严格控制温度和时间，以保证烤瓷牙的质量。6.修整与抛光烧结完成后，对烤瓷牙进行修整和抛光。使用专用的工具对烤瓷牙的外形、边缘、咬合面等进行精细修整，使其符合设计要求和患者的口腔情况。然后对烤瓷牙的表面进行抛光处理，提高其光滑度和美观度，减少食物残渣和细菌的附着。（二）质量控制1.严格遵守操作规程和质量标准，确保每一个操作环节都符合要求。技师在操作过程中要认真负责，严格控制各个参数，如材料的调配比例、温度、时间等。2.对制作完成的烤瓷牙进行全面检查，包括外形、颜色、边缘密合度、咬合关系等方面。检查烤瓷牙的外形是否与设计一致，颜色是否与比色结果相符，边缘是否与基牙颈部贴合紧密，咬合关系是否正常。如有不符合要求的地方，及时进行调整和修正。3.建立质量反馈机制，医生在收到烤瓷牙后，要对其质量进行评估，如发现问题及时与技工室沟通。技工室应根据医生的反馈意见，不断改进制作工艺，提高烤瓷牙的质量。八、烤瓷牙试戴与调整（一）试戴前准备1.清洁患者口腔和基牙，去除暂时修复体和基牙表面的污垢、菌斑等，保持口腔清洁卫生。2.准备好试戴所需的器械，如口镜、探针、镊子、咬合纸等。（二）试戴过程1.将烤瓷牙小心地试戴到基牙上，观察其就位情况。如果烤瓷牙能够顺利就位，说明其与基牙的贴合度较好；如果就位困难，可能是基牙预备不足、烤瓷牙制作不准确或存在倒凹等问题，需要进一步检查和调整。2.检查烤瓷牙的边缘密合度，使用探针检查烤瓷牙边缘与基牙颈部之间的缝隙。边缘缝隙应不超过50μm，否则可能会导致食物残渣和细菌进入，引起继发龋和牙龈炎症等问题。如果边缘密合度不佳，需要对烤瓷牙进行调整或重新制作。3.检查烤瓷牙的颜色，将烤瓷牙与患者的邻牙进行对比，观察其颜色是否协调。如果颜色差异较大，需要与技工室沟通，进行调整或重新制作。4.检查烤瓷牙的咬合关系，让患者进行正中咬合和侧方咬合，使用咬合纸检查烤瓷牙的咬合接触情况。咬合应均匀、平衡，无明显的早接触和咬合干扰。如果存在咬合问题，需要对烤瓷牙进行调磨，调整咬合高度和咬合接触关系。（三）调整方法1.对于就位困难的烤瓷牙，可以使用金刚砂车针等工具对基牙或烤瓷牙进行适当的磨除，去除阻碍就位的因素。在磨除过程中要小心操作，避免损伤基牙和烤瓷牙。2.对于边缘密合度不佳的烤瓷牙，可以使用精细的磨具对边缘进行修整，使其与基牙颈部贴合紧密。如果边缘问题较为严重，可能需要重新制作烤瓷牙。3.对于颜色不协调的烤瓷牙，可以将其送回技工室进行调色或重新上瓷。在调色过程中，要根据患者的邻牙颜色和比色记录进行精确调整。4.对于咬合问题，可以使用咬合纸和磨石等工具对烤瓷牙的咬合面进行调磨。调磨时要遵循少量多次的原则，避免过度磨除导致烤瓷牙强度降低。调磨后要再次检查咬合关系，确保其符合要求。九、烤瓷牙粘结（一）粘结材料选择1.根据烤瓷牙的类型和患者的具体情况，选择合适的粘结材料。常用的粘结材料有树脂粘结剂、玻璃离子粘结剂等。树脂粘结剂具有较强的粘结力、良好的美观性和生物相容性，适用于大多数烤瓷牙修复；玻璃离子粘结剂具有一定的防龋作用，价格相对较低，但粘结力相对较弱，适用于对粘结力要求不高的情况。2.考虑粘结材料与烤瓷牙和基牙的匹配性，选择与烤瓷牙材料和基牙组织相容性好的粘结剂，以保证粘结效果和修复体的使用寿命。（二）粘结前处理1.清洁烤瓷牙和基牙表面，去除表面的污垢、油脂和氧化物等。可以使用专用的清洁剂或超声波清洗机对烤瓷牙进行清洗，使用酸蚀剂对基牙表面进行酸蚀处理，以提高粘结力。2.对烤瓷牙进行表面处理，如使用硅烷偶联剂等对全瓷牙表面进行处理，增强烤瓷牙与粘结剂之间的结合力。3.隔离唾液，使用橡皮障或棉卷等方法将基牙与唾液隔离开，避免唾液污染粘结界面，影响粘结效果。（三）粘结操作1.将调配好的粘结剂均匀地涂抹在烤瓷牙的内表面和基牙的表面。涂抹时要注意厚度均匀，避免出现气泡和空隙。2.将烤瓷牙准确地就位到基牙上，轻轻按压，使粘结剂均匀分布，挤出多余的粘结剂。