泪道阻塞的泪道探通、置管及鼻腔泪囊吻合术诊疗指南及操作规范

泪道阻塞的泪道探通、置管及鼻腔泪囊吻合术诊疗指南及操作规范泪道阻塞的诊疗需遵循系统评估、个体化治疗原则，涵盖泪道探通术、泪道置管术及鼻腔泪囊吻合术（外路/经鼻内镜）的全流程管理。一、诊断评估病史采集：重点询问溢泪持续时间（急性/慢性）、伴随症状（眼部分泌物、红肿、疼痛）、既往治疗史（泪道冲洗频率及结果、局部用药）、合并症（变应性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、面部外伤史）。婴幼儿需记录出生后溢泪起始时间及保守治疗（按摩、抗生素滴眼液）效果。体征检查：1.泪点检查：观察泪点位置（是否外翻、狭窄），泪点周围皮肤是否瘢痕化。2.泪囊区触诊：挤压泪囊区有无黏液/脓性分泌物自泪点反流（提示慢性泪囊炎），局部有无红肿压痛（急性泪囊炎需暂缓有创操作）。3.泪道冲洗：使用0.9%氯化钠注射液+地塞米松5mg混合液，根据冲洗液反流路径判断阻塞部位：冲洗液原路反流为泪小管阻塞；下冲上返、上冲下返为泪总管阻塞；冲洗液自鼻腔流出但伴阻力为鼻泪管不全阻塞；冲洗液反流伴脓性分泌物为鼻泪管阻塞合并慢性泪囊炎。辅助检查：1.荧光素钠试验：滴2%荧光素钠于结膜囊，5分钟后观察鼻腔棉片染色情况，未染色提示泪道阻塞。2.影像学检查：CT泪囊造影（首选）可清晰显示泪道形态、阻塞位置及周围骨性结构（如泪囊大小、鼻泪管直径、钩突位置）；MRI适用于软组织病变评估（如肿瘤压迫）。二、泪道探通术适应症：婴幼儿先天性泪道阻塞（年龄＞12月龄，保守治疗4周无效）；成人单纯性膜性鼻泪管阻塞（无泪囊炎病史，泪道冲洗无脓性分泌物）。禁忌症：急性泪囊炎/泪囊脓肿；泪小管断裂急性期；严重凝血功能障碍；鼻腔急性炎症（如急性鼻窦炎）。术前准备：泪道冲洗确认阻塞部位，排除感染活动期；表面麻醉（0.5%丙美卡因滴眼液滴眼2次，间隔3分钟）；婴幼儿需全身约束或基础麻醉（＜3岁合作困难者）。操作步骤：1.泪点扩张：使用泪点扩张器垂直插入泪点12mm，旋转90°改为水平方向，轻柔扩张至可通过00号探针（成人）或4号探针（婴幼儿）。2.探针进入：选用圆头泪道探针，先垂直插入泪小管12mm，改水平方向沿泪小管走行（与睑缘平行）推进45mm（触及骨壁感），再将探针尾部向颞侧旋转90°（呈垂直位），沿鼻泪管方向缓慢向下推进（成人深度约30mm，婴幼儿约18mm），遇阻力时稍加压（力度＜0.5N）突破膜性阻塞，有落空感后停止。3.确认通畅：退出探针前注入庆大霉素+地塞米松混合液（5ml），观察咽部是否有液体流入或鼻腔棉片染色。术后处理：局部滴用抗生素滴眼液（如左氧氟沙星）4次/日，持续1周；婴幼儿术后3日开始泪囊区按摩（拇指沿鼻根向鼻翼方向轻压）2次/日；术后1周复查泪道冲洗，通畅者无需干预；仍有阻力者可重复探通（≤2次），避免多次损伤。并发症处理：假道形成：探通时若未触及骨壁即有突破感，冲洗液渗入皮下（局部肿胀），应立即停止操作，予局部冷敷+抗生素预防感染，2周后复查；泪小管断裂：多因暴力扩张或探针方向错误，需行泪小管吻合术+置管；出血：少量血性冲洗液无需处理，活动性出血（鲜血反流）予肾上腺素棉片压迫泪点5分钟。三、泪道置管术适应症：泪小管/泪总管阻塞（探通后易复发）；鼻泪管阻塞（合并轻度泪囊扩张，泪囊高度＞15mm）；外伤或术后泪道狭窄（如激光术后再阻塞）；婴幼儿复杂性泪道阻塞（合并泪小管畸形）。禁忌症：泪囊急性感染（脓性分泌物未控制）；泪囊萎缩（泪囊高度＜10mm）；严重鼻腔粘连（影响置管定位）。术前准备：鼻窦CT明确泪道走行及周围结构（如钩突与泪囊关系）；选择置管材料：硅胶管（常用，直径0.81.0mm，带硬膜外麻醉导管引导）或可吸收支架（聚乳酸羟基乙酸共聚物，68周降解）；表面麻醉+局部浸润麻醉（2%利多卡因+1:200000肾上腺素于泪囊区注射1ml）。操作步骤（以逆行置管为例）：1.下鼻道定位：1%丁卡因棉片收缩鼻腔黏膜，鼻内镜引导下于下鼻道外侧壁（距前鼻孔3cm）标记置管入口。2.泪道探通：同上法探通至鼻泪管下端，退出探针时保留导丝（或硬膜外导管）于泪道内。3.置管：经鼻腔入口插入引导钩，勾住导丝尾端并拉出鼻腔，将硅胶管一端与导丝固定，沿导丝逆向拉入泪道，确保硅胶管中段位于泪囊内（两端分别暴露于泪点和鼻腔）。4.固定：泪点端硅胶管剪短至2mm，鼻腔端剪短至1cm，分别用50丝线缝合固定于鼻翼皮肤或鼻腔黏膜（避免脱落）。术后处理：抗生素滴眼液（如妥布霉素）+激素滴眼液（如氟米龙）4次/日，持续2周；鼻腔用生理盐水冲洗2次/日，避免用力擤鼻；置管保留时间：硅胶管46周，可吸收支架68周；拔管前泪道冲洗确认通畅，拔管后1个月内每2周复查冲洗。并发症处理：管移位/脱出：多因固定不牢，早期（＜2周）可尝试重新置管，晚期（＞4周）若泪道已通畅无需处理；泪囊炎复发：表现为泪囊区红肿、分泌物，予抗生素治疗，严重时需拔管+切开引流；泪点撕裂：扩张泪点时动作轻柔，撕裂者予50丝线缝合。四、鼻腔泪囊吻合术（DCR）适应症：慢性泪囊炎（泪道冲洗有脓性分泌物，经2周抗生素治疗未控制）；鼻泪管阻塞合并泪囊扩张（泪囊高度＞15mm）；泪道探通/置管术失败（≥2次治疗后仍溢泪）；外伤性泪道阻塞（骨壁骨折压迫鼻泪管）。禁忌症：严重心肺功能不全（无法耐受手术）；泪囊萎缩（泪囊高度＜10mm，无吻合空间）；鼻腔恶性肿瘤或广泛粘连（无法建立吻合口）。术前准备：鼻窦CT（轴位+冠状位）测量泪前嵴至中鼻甲距离（指导骨孔位置）、泪囊大小及鼻泪管骨性管腔直径；鼻腔检查（鼻内镜）排除鼻息肉、中鼻甲肥大（需同期处理）；术前3日开始抗生素滴眼液+鼻腔喷雾（如布地奈德），减少术区感染风险。外路DCR操作步骤：1.切口：沿泪前嵴内侧2mm（内眦韧带下1mm）做弧形皮肤切口，长约15mm，深达骨膜。2.暴露泪囊：分离皮下组织及眼轮匝肌，骨膜剥离子暴露泪前嵴及泪囊窝骨壁（范围：上至内眦韧带，下至鼻泪管上口）。3.凿骨孔：用骨凿/电钻于泪前嵴后1mm处造骨孔（10mm×15mm），边缘光滑，确保骨孔上缘高于泪囊顶部、下缘达鼻泪管上口。4.吻合：“工”字形切开泪囊前壁（暴露黏膜），对应位置切开鼻腔外侧壁黏膜（避免损伤鼻黏膜血管），将泪囊黏膜与鼻腔黏膜做全层间断吻合（60可吸收线，46针），吻合口内放置硅胶引流条（或不用）。5.缝合：分层缝合骨膜、眼轮匝肌、皮肤（50丝线），覆盖无菌敷料。经鼻内镜DCR操作步骤：1.鼻腔准备：1%丁卡因+肾上腺素棉片收缩中鼻道黏膜，确定钩突前缘（泪囊定位标志）。2.造骨孔：于钩突前缘做纵行切口（长约15mm），剥离黏膜后用咬骨钳/电钻去除泪骨及上颌骨额突（骨孔大小同外路），暴露泪囊内侧壁。3.切开泪囊：泪囊内注入亚甲蓝（帮助定位），用显微剪“∩”形切开泪囊壁，形成带蒂黏膜瓣（与鼻腔黏膜瓣对合）。4.吻合：将泪囊黏膜瓣与鼻腔黏膜瓣用50可吸收线间断缝合（34针），吻合口内置入硅胶管（支撑3个月）。术后处理：外路手术：半卧位24小时，局部冰敷6小时，术后2448小时拆除皮肤缝线；经鼻手术：鼻腔填塞膨胀海绵（2448小时），术后3日开始生理盐水鼻腔冲洗；全身使用抗生素（如头孢呋辛1gbid）35日，局部激素滴眼液（如地塞米松）+抗生素滴眼液4次/日，持续2周；术后1周开始泪道冲洗（每周1次，共4周），冲洗液中可加入地塞米松5mg减少瘢痕；置管者3个月后拔管，拔管前复查泪道造影确认吻合口通畅。并发症处理：出血：术区渗血（局部压迫），活