(2025年)感染手术题及答案

(2025年)感染手术题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.患者男性，68岁，因直肠癌行腹腔镜下直肠癌根治术（清洁-污染手术），术前30分钟给予头孢呋辛1.5g静脉滴注。术后第3天体温38.9℃，切口红肿、触痛，渗液涂片见革兰阳性球菌。以下哪项处理最合理？A.立即拆除全部缝线，敞开切口引流B.经验性更换为万古霉素，继续观察24小时C.抽取渗液行细菌培养+药敏，同时扩大切口彻底清创D.局部热敷促进炎症吸收，维持原抗生素方案答案：C解析：术后3天出现切口红肿热痛伴高热，符合手术部位感染（SSI）诊断。需立即采集渗液进行病原学检测指导后续用药，同时因已形成明确感染灶（红肿渗液），需彻底清创引流。A选项“全部拆除缝线”可能过度，应根据感染范围决定；B选项未明确病原前更换为万古霉素（针对革兰阳性球菌）虽有一定合理性，但未处理局部病灶；D选项热敷可能加重感染扩散。2.某三级医院骨科手术室拟开展人工髋关节置换术（清洁手术），以下感染防控措施中错误的是？A.术前1天为患者进行全身沐浴，剔除手术区域毛发（备皮）B.手术间采用空气净化系统，术前30分钟开启，维持正压C.术中使用含碘醇类消毒液对手术区域进行3遍环形消毒，范围超过切口周围15cmD.主刀医师因接电话暂时离开手术间，返回后更换无菌手套继续手术答案：A解析：清洁手术备皮应在手术当日进行，且优先选择不损伤皮肤的方法（如剪毛），术前1天备皮会增加皮肤定植菌繁殖风险。B选项空气净化系统使用符合《医院消毒供应中心管理规范》；C选项消毒范围和次数符合SSI预防指南；D选项术者短暂离开后更换手套是标准操作（需确认手术衣未污染）。3.关于耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）感染患者的手术管理，以下说法正确的是？A.为避免交叉感染，应安排在最后一台手术B.术后器械采用2000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后常规清洗C.手术间终末消毒使用过氧化氢汽化消毒，作用时间≥30分钟D.术中所有一次性物品可按普通医疗废物处理答案：C解析：CRE感染患者手术应优先安排在专用隔离手术间，若无条件可安排在每日首台（减少人员流动），A错误；CRE污染器械需先采用1000-2000mg/L含氯消毒液浸泡≥30分钟，再按规范清洗灭菌，B选项“常规清洗”未强调灭菌步骤；C选项过氧化氢汽化消毒对CRE有效，作用时间符合要求；D选项一次性物品需按感染性废物处理（双层黄色袋），错误。4.患者女性，52岁，因急性化脓性阑尾炎行开腹阑尾切除术（污染手术），术后第5天出现切口深部脓肿（深部SSI），体温持续39℃以上，白细胞18×10⁹/L。以下哪项不符合深部SSI的诊断标准？A.切口深部组织穿刺抽出脓性液体B.影像学检查显示深部组织积液伴周围炎症C.切口表面无红肿，但超声提示筋膜层下液性暗区D.术中未发现脓肿，术后病理报告显示深部组织中性粒细胞浸润答案：D解析：深部SSI诊断需满足以下之一：①深部组织穿刺或引流有脓液；②影像学证实深部积液需手术干预；③术中发现深部脓肿；④病理或微生物学证据。D选项仅病理显示中性粒细胞浸润（炎症反应），未达到“感染”标准（需病原学或脓肿形成）。5.某医院手术室近期连续发生3例甲状腺次全切除术（清洁手术）后切口感染，病原体均为凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）。最可能的感染来源是？A.术中使用的一次性吸引器头B.手术医师的手部皮肤C.患者自身皮肤定植菌D.手术室空调系统循环风答案：C解析：清洁手术SSI病原体80%以上为患者自身皮肤定植菌（如CoNS、金黄色葡萄球菌）。甲状腺手术区域皮肤（颈部）CoNS定植率高，若术前皮肤消毒不彻底或术中无菌操作不当（如术野铺巾移位），易导致感染。A选项一次性物品感染多为批量污染，病原体单一但罕见；B选项手卫生规范后医师手部带菌率低；D选项空调系统污染多为条件致病菌（如不动杆菌），且常伴多例不同病原体感染。二、案例分析题（每题20分，共40分）案例1：患者男性，75岁，因“腹痛伴呕吐12小时”急诊入院，诊断为“急性坏疽性胆囊炎伴穿孔”，急诊行开腹胆囊切除术+腹腔冲洗引流术（污染手术）。既往有2型糖尿病（空腹血糖8-10mmol/L）、高血压病史，长期口服二甲双胍、氨氯地平。术前未使用抗生素（因发病急，未完成皮试）。术后第2天体温38.5℃，第3天升至39.2℃，切口无明显红肿，腹腔引流管引出淡血性液体50ml/d，复查白细胞16×10⁹/L，中性粒细胞89%，C反应蛋白120mg/L。腹腔引流液涂片见革兰阴性杆菌，培养结果未回报。问题：（1）该患者术后发热可能的感染类型有哪些？需进一步做哪些检查？（8分）（2）结合患者情况，经验性抗生素选择的依据及方案是什么？（6分）（3）针对该患者的基础疾病，感染防控需重点关注哪些环节？（6分）答案：（1）可能的感染类型：①腹腔内感染（残余脓肿、胆瘘继发感染）；②手术部位深部感染（虽切口无红肿，但污染手术深部感染可能延迟表现）；③导管相关血流感染（需排除中心静脉导管感染）；④医院获得性肺炎（老年患者术后卧床易并发）。需进一步检查：腹腔增强CT（明确有无积液/脓肿）、血培养（2套，间隔1小时）、降钙素原（PCT）检测（鉴别细菌感染与非感染性炎症）、胸部X线或CT（排除肺炎）、引流管尖端培养（若为中心静脉导管）。（2）经验性抗生素选择依据：患者为污染手术（胆囊穿孔），腹腔感染常见病原体为革兰阴性杆菌（大肠埃希菌、克雷伯菌属）、厌氧菌（脆弱拟杆菌），可能合并肠球菌属。基础疾病（糖尿病）增加耐药菌感染风险。方案：选择覆盖上述病原体的广谱抗生素，如哌拉西林/他唑巴坦（4.5gq8h）或头孢哌酮/舒巴坦（3gq8h）联合甲硝唑（0.5gq12h）；若当地医院大肠埃希菌对三代头孢耐药率＞30%，可升级为碳青霉烯类（如美罗培南1gq8h）。（3）重点防控环节：①血糖控制：术后监测空腹及餐后血糖，目标控制在7-10mmol/L（避免低血糖），必要时使用胰岛素皮下注射（二甲双胍可能增加乳酸酸中毒风险，术后暂停用）；②手术部位管理：观察切口有无渗液、皮下积气（警惕糖尿病患者隐性感染），定期换药时严格无菌操作；③引流管护理：保持腹腔引流管通畅，记录引流液量、性状，避免逆流（引流袋低于切口平面）；④营养支持：术后早期肠内营养（如无禁忌），补充蛋白质（白蛋白＜30g/L时输注人血白蛋白），改善免疫状态；⑤手卫生：医护人员接触患者前后严格洗手，避免交叉感染。案例2：某医院手术室在1周内连续发生2例膝关节置换术后深部SSI，病原体均为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。医院感染管理科启动调查，发现以下情况：①2例患者均为同一主刀医师手术；②手术间为普通净化手术室（百级），术前30分钟开启净化系统；③器械护士术前手卫生采用快速手消毒剂（醇类）擦拭，未用流动水洗手；④术后器械由消毒供应中心回收，采用机械清洗+高压蒸汽灭菌；⑤患者术前皮肤准备为入院当日剃毛（电动剃须刀），术前30分钟用聚维酮碘消毒1遍。问题：（1）分析可能导致MRSA感染的高危因素。（10分）（2）提出针对性的整改措施。（10分）答案：（1）高危因素：①主刀医师可能为MRSA携带者：同一术者连续手术易导致交叉污染（手部或鼻腔定植MRSA）；②皮肤准备不当：入院当日剃毛增加皮肤微小损伤，定植菌繁殖（MRSA可在皮肤损伤处定植）；③消毒不规范：术前仅用聚维酮碘消毒1遍（规范需2-3遍），且未待干即铺巾（影响消毒效果）；④手卫生缺陷：器械护士仅用快速手消毒剂（适用于无肉眼污染时），若术前接触污染物品（如患者皮肤）后未流动水洗手，无法清除MRSA（醇类对部分MRSA生物被膜效果有限）；⑤手术间管理：百级净化手术室需持续运行（包括手术全程），术前30分钟开启可能未达到稳定的洁净状态（空气中悬浮菌未完全清除）；⑥患者自身因素：膝关节置换术为清洁手术，但老年患者（假设为高龄）免疫功能低下，易感性增加。（2）整改措施：①术者筛查：对主刀医师及手术团队成员进行鼻拭子、手拭子MRSA检测，阳性者给予莫匹罗星软膏鼻腔涂抹+氯己定沐浴，治愈前暂停手术；②优化皮肤准备：手术当日使用剪毛器（避免剃毛）去除术区毛发，术前2小时内用2%氯己定醇溶液消毒（作用时间≥2分钟），至少2遍环形消毒（由中心向周围）；③强化手卫生：手术团队成员术前需用流动水+抗菌皂洗手（揉搓时间≥2分钟），再用醇类快速手消毒剂擦拭（外科手消毒）；④手术间管理：净化系统提前1小时开启，手术全程维持正压（压差≥5Pa），术后终末消毒采用过氧化氢汽化（浓度≥1500ppm，作用时间≥60分钟）；⑤器械处理：对怀疑污染的器械（如2例患者共用的骨锉）进行追溯，若灭菌前清洗不彻底（有机物残留），需调整清洗流程（增加酶洗步骤）；⑥患者管理：术前30分钟预防性使用万古霉素（针对MRSA高风险），若患者青霉素过敏，可选用克林霉素（需评估耐药性）；⑦监测与反馈：术后对所有关节置换患者进行SSI主动监测（至术后30天），每周汇总数据并反馈至手术团队。三、简答题（每题10分，共40分）1.简述污染手术（如肠穿孔修补术）围手术期抗生素预防的原则。答案：①时机：术前0.5-1小时静脉给药（若为万古霉素/氟喹诺酮类，需提前1-2小时），确保手术时组织内药物浓度达有效水平；②种类：覆盖手术部位最可能的病原体（如肠道手术需覆盖革兰阴性杆菌、厌氧菌，选择二代头孢+甲硝唑或头霉素类）；③疗程：术后24小时内停药（污染严重或有植入物时可延长至48小时），避免长时间使用导致耐药；④调整：术中若手术时间超过3小时或失血量＞1500ml，需追加1剂抗生素；⑤特殊情况：对β-内酰胺类过敏者，可用克林霉素+氨基糖苷类（需评估肾功能）或氨曲南+甲硝唑。2.列举3种判断手术部位感染（SSI）需外科干预的指征，并说明处理原则。答案：指征：①深部脓肿形成（超声/CT提示液性暗区伴周围炎症）；②切口裂开伴组织坏死（筋膜层暴露）；③引流不畅（渗液积聚导致红肿进行性加重）。处理原则：①彻底清创：拆除部分缝线，清除坏死组织及脓性分泌物（避免广泛损伤正常组织）；②充分引流：放置多孔引流管或VSD（负压封闭引流），根据渗液量调整负压（-125至-450mmHg）；③控制感染：留取标本行病原学检测，根据药敏调整抗生素；④促进愈合：感染控制后（无渗液、肉芽新鲜），可行二期缝合或皮瓣移植。3.试述多重耐药菌（MDR）感染患者手术的隔离措施。答案：①手术间选择：优先使用专用隔离手术间（独立空调系统），无专用间时安排在每日首台（减少人员流动）；②人员管理：限制手术间内人员（仅必要医护），所有进入人员穿戴一次性隔离衣、手套、护目镜；③物品管理：尽量使用一次性器械（术后按感染性废物处理，双层黄色袋密封），复用器械单独回收（标注“MDR感染”），先浸泡于2000mg/L含氯消毒液30分钟，再清洗灭菌；④环境消毒：术后手术间采用过氧化氢汽化消毒（浓度≥2000ppm，作用时间≥60分钟），物体表面用1000mg/L含氯消毒液擦拭（作用30分钟）；⑤术后监测：患者转入隔离病房，接触其分泌物/排泄物时戴手套，严格手卫生；⑥记录与手术全程记录（包括人员、物品、消毒情况），24小时内上报医院感染管理科。4.分析糖尿病患者术后SSI发生率升高的机制，并提出预防措施。答案：机制：①高血糖状态抑制中性粒细胞趋化、吞噬功能（糖基化终末产物损伤细胞功能）；②周围神经病变导致感觉减退，切口早期感染不易察觉；③血管病变（微循环障碍）影响抗生素及免疫细胞到达感染部位；④皮肤屏障功能受损（干燥、皲裂）增加定植菌入侵风险；⑤高渗环境促进细菌（如金黄色葡萄球菌）繁殖。预防措施：①术前控制血糖：空腹＜8mmol/