慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD）的防治诊疗指南及操作规范

慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKDMBD）的防治诊疗指南及操作规范慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKDMBD）的防治需基于对钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）、维生素D代谢异常及骨和血管/软组织钙化的综合管理，核心目标是降低心血管事件、骨折风险并改善预后。以下为具体诊疗规范及操作要点：一、评估与监测1.生化指标监测：CKDG3a期（eGFR4559mL/min/1.73m²）：每612个月检测血钙（校正钙）、血磷、全段甲状旁腺激素（iPTH）、碱性磷酸酶（ALP）；CKDG3b期（eGFR3044mL/min/1.73m²）：每36个月检测上述指标；CKDG4期（eGFR1529mL/min/1.73m²）及未透析G5期（eGFR<15）：每3个月检测；维持性透析患者（G5D）：每月检测钙、磷，每13个月检测iPTH（目标值：36倍正常上限）。维生素D状态评估：检测25羟维生素D（25(OH)D），CKDG3期起建议至少每年1次，目标值≥30ng/mL（75nmol/L）。2.骨代谢评估：骨特异性碱性磷酸酶（BSAP）、Ⅰ型胶原羧基端肽（CTX）等骨转换标志物可辅助判断骨转运状态；骨密度（BMD）检测（双能X线吸收法，DXA）用于评估骨质疏松风险，重点部位为腰椎（L1L4）和股骨颈；骨活检（金标准）适用于难以鉴别高转运/低转运骨病（如ALP正常但iPTH显著异常、疑似铝中毒或低动力骨病），需在停用双膦酸盐至少6个月后进行。3.血管/软组织钙化评估：超声检测颈动脉、股动脉内膜中层厚度（IMT）及钙化斑块；X线或CT评估冠状动脉钙化评分（CACS）、主动脉钙化指数（ACI）；高磷血症（持续>5.5mg/dL）或iPTH显著异常者需定期（每612个月）评估。二、高磷血症管理1.饮食控制：磷摄入限制在8001000mg/日，优先选择磷蛋白比低的食物（如鸡蛋蛋白、新鲜肉类，避免加工肉、奶酪、碳酸饮料、含磷添加剂食品）；纠正低蛋白饮食（0.60.8g/kg/d）时需联合复方α酮酸，避免营养不良。2.磷结合剂使用：非钙非铝磷结合剂（一线选择）：司维拉姆（起始剂量8001600mg/日，分23次随餐）或碳酸镧（起始剂量5001000mg/日，分23次随餐），适用于高钙血症（校正钙>10.2mg/dL）或血管钙化患者；钙基磷结合剂（碳酸钙/醋酸钙）：仅用于低钙血症且无高钙或钙化证据者，剂量≤1500mg元素钙/日（总钙摄入≤2000mg/日）；铝基结合剂（限制使用）：仅短期（≤4周）用于严重高磷血症（>7.0mg/dL）且其他药物无效时，累积剂量≤30g。3.透析调整：血液透析患者增加透析频率（如每周3次）或延长单次时间（≥4小时），选择高通量或含磷吸附膜；腹膜透析患者调整透析液钙浓度（1.25mmol/L优先），增加交换次数或使用高渗透析液。三、钙代谢异常管理1.低钙血症（校正钙<8.4mg/dL）：优先通过饮食补钙（乳制品、深绿色蔬菜），必要时口服钙剂（元素钙5001000mg/日），需与磷结合剂分开服用（间隔2小时）；合并高磷血症时，需先控制血磷再补钙，避免钙磷乘积（Ca×P）>55mg²/dL²（1.42mmol²/L²）；严重症状性低钙（手足搐搦）：静脉注射10%葡萄糖酸钙1020mL（缓慢推注，10分钟以上）。2.高钙血症（校正钙>10.2mg/dL）：停用钙基磷结合剂及活性维生素D；增加低钙透析液（1.25mmol/L或1.0mmol/L）；严重高钙（>11.5mg/dL）：扩容（生理盐水）、利尿剂（呋塞米）促进钙排泄，必要时使用降钙素（28IU/kg皮下注射）。四、继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）干预1.活性维生素D及其类似物：适用指征：iPTH>目标值（G35期：29倍正常上限；G5D：36倍正常上限）且钙磷达标或可纠正；骨化三醇（1,25(OH)₂D₃）：口服起始0.250.5μg/日，或冲击疗法（24μg，每周23次）；帕立骨化醇（选择性VDR激动剂）：起始12μg/次，每周23次，降低高钙高磷风险更优；监测：使用后12周复查钙磷，调整剂量直至iPTH达标。2.拟钙剂（西那卡塞）：适用指征：iPTH持续>300pg/mL（G5D）或SHPT伴高钙/高磷无法使用活性维生素D；起始剂量25mg/日，每24周递增25mg，最大剂量180mg/日；监测：用药后2周检测钙磷，警惕低钙血症（校正钙<8.4mg/dL）。3.甲状旁腺切除术：手术指征：药物治疗无效（iPTH持续>800pg/mL）、严重骨痛/骨折、进展性血管钙化或顽固性高钙/高磷；术式选择：全甲状旁腺切除+自体移植（首选）或次全切除，术后需监测低钙（补钙+骨化三醇）。五、血管钙化与骨病综合防治1.钙化预防：严格控制钙磷（目标：血磷3.55.5mg/dL，校正钙8.410.2mg/dL）、iPTH达标；避免钙负荷过量（总钙摄入≤2000mg/日），优先使用非钙磷结合剂；合并糖尿病或老年患者需警惕低转运骨病（iPTH<150pg/mL），避免过度抑制PTH。2.骨病分型治疗：高转运骨病（iPTH>目标值，BSAP/CTX升高）：使用活性维生素D或拟钙剂降低iPTH；低转运骨病（iPTH<目标值，BSAP/CTX降低）：停用活性维生素D，减少磷结合剂钙负荷，必要时评估铝中毒（骨铝染色）；混合性骨病：综合调整钙磷、PTH，避免单一干预导致失衡。六、特殊人群管理1.儿童CKDMBD：钙磷目标需兼顾生长发育（血磷上限随年龄升高：15岁6.5mg/dL，612岁5.5mg/dL，1318岁4.5mg/dL）；避免过度抑制iPTH（目标：正常上限25倍），优先选择活性维生素D类似物（如帕立骨化醇）减少高钙风险。2.糖尿病肾病患者：易合并低转运骨病（iPTH正常或降低），需谨慎使用活性维生素D，监测骨转换标志物；血磷目标可适当放宽（4.06.0mg/dL），避免过度限磷导致营养不良。3.肾移植术后：术后3个月内监测钙磷（目标：校正钙8.510.0mg/dL，血磷2.54.5mg/dL）、iPTH（逐渐降至正常范围）；高钙血症（>10.5mg/dL）常见于移植后早期，需减少钙摄入及活性维生素D，严重者使用西那卡塞；骨丢失防治：术后3个月评估BMD，必要时使用双膦酸盐（阿仑膦