2025年度产科护士长质控工作总结汇报

汇报人:XXXX2026.01.242025年度产科护士长质控工作总结汇报CONTENTS目录01

年度工作概述与核心目标02

护理质量控制体系建设03

护理质量提升关键举措04

团队建设与人才培养CONTENTS目录05

母婴安全保障专项工作06

患者服务优化与满意度提升07

存在问题与改进方向08

未来工作计划与展望年度工作概述与核心目标01工作指导思想与总体目标

核心指导思想以“强基础、提质量、优服务、促发展”为核心，围绕医疗安全、学科建设、人才培养、患者体验等核心任务，全面提升妇产科临床质控水平。

医疗质量提升目标提高医疗护理质量，手术并发症发生率控制在1.5%以下，Ⅰ类切口感染率低于0.5%，产后出血发生率降至0.9%以下，病历甲级率达到99%以上。

安全保障核心目标保障患者安全，严格落实18项医疗核心制度，加强围产期安全管理，高危妊娠管理率100%，危重孕产妇救治成功率99.8%以上，新生儿窒息复苏成功率100%。

服务优化目标优化服务流程，提高患者满意度，缩短患者等待时间，推行便民服务举措，患者满意度达到92%以上。核心工作任务完成情况医疗业务指标稳步增长2025年门诊量12.8万人次，较2024年增长8.6%；住院患者7230例，同比增长6.2%；完成手术3520台，其中三四级手术占比41%；分娩量2890例，自然分娩率58.3%，较上年提升2.1个百分点。医疗质量安全持续优化全年开展医疗质量检查24次，病历甲级率99.2%，无丙级病历；危急值处置及时率100%；孕产妇死亡率0（连续3年零发生），新生儿窒息率0.8，低于国家质控标准0.2个千分点；手术并发症发生率1.5%，类切口感染率0.5%。学科技术创新成效显著全年开展新技术新项目6项，包括宫腔镜日间手术占比提升至35%，3D腹腔镜手术120例，无痛分娩椎管内镇痛率82.4%；成功救治凶险性前置胎盘合并胎盘植入38例、妊娠合并心衰21例，相关经验在中华围产医学杂志发表论著1篇。患者服务体验持续改善优化门诊流程，预约率达92%，平均候诊时间缩短至25分钟；开设孕产一站式服务中心，单次产检耗时由90分钟降至60分钟；患者满意度96.7%，创历史新高，收到表扬信87封，锦旗23面。年度主要数据指标对比分析医疗服务量增长情况2025年门诊量12.8万人次，较2024年增长8.6%；住院患者7230例，同比增长6.2%；手术3520台，分娩量2890例，自然分娩率58.3%，较上年提升2.1个百分点。医疗质量与安全指标病历甲级率99.2%（无丙级病历），危急值处置及时率100%；孕产妇死亡率0（连续3年零发生），新生儿窒息率0.8，低于国家质控标准0.2个千分点；手术并发症发生率1.5%，较去年下降0.6个百分点。患者满意度与服务优化患者满意度96.7%，创历史新高；门诊平均候诊时间缩短至25分钟，较上年减少10分钟；开展"孕产一站式"服务，单次产检平均耗时由90分钟降至60分钟。护理质量控制体系建设02三级质控组织架构与职责分工01科主任-护士长-护理组长三级管理体系以三级医院评审标准为导向，明确各级人员在医疗质量控制中的核心作用，科主任统筹规划，护士长负责具体实施与监督，护理组长落实患者诊疗全过程质量把控，形成层层负责、齐抓共管的质控网络。02护理质量管理小组核心职责制定消毒隔离、基础护理等质量检查标准，每周对病房、治疗室等区域的无菌技术操作、病房单位管理等进行全面检查，针对分级护理、管道护理等重点内容开展专项质控，确保护理质量持续改进。03专项质控小组分工协作机制设立行政职责小组（负责分级护理、管道护理等）、周评价小组（负责健康教育记录等）、护理文书质控小组等专项小组，各小组明确职责，定期开展自查分析与工作总结，全年护理文书一二级合格率达99%以上。质控标准制定与动态更新核心制度落实与标准细化

严格落实18项医疗核心制度，结合妇产科专科特点，细化围产期安全、手术管理、感染控制等关键环节标准，如制定高危妊娠分级管理标准、手术并发症判定与处理流程等。质控指标体系动态更新

根据三级医院评审标准及国家质控要求，年度内更新质控指标23项，新增“急诊剖宫产术前准备时间30分钟”“产后出血预警评估准确率95%”等关键指标，明确数据采集与分析方法。专科操作规范修订完善

针对宫腔镜四级手术、胎儿医学介入诊疗等新技术，组织编写妇产科内镜手术质量管理规范、高危孕产妇急救操作手册等6项专科规范，修订无菌技术操作、新生儿复苏等标准流程8项。制度培训与执行监督机制

全年开展质控标准专项培训12次，覆盖医护人员320人次，通过“理论考核+模拟演练”确保掌握；建立标准执行监督台账，每月抽查病历、操作记录200份，对不达标项进行根源分析并限期整改。质量检查与反馈闭环机制

01多维度质控检查体系建立行政职责、管道护理、消毒隔离等专项质控小组，行政小组每月开展分级护理检查，周评价小组定期抽查健康教育记录，全年累计开展医疗质量检查24次，护理文书抽查覆盖率达100%。

02问题分析与整改闭环针对检查发现的护理文书缺陷、基础护理不到位等问题，建立发现-反馈-整改-复核闭环机制，2025年护理文书一二级合格率达99%以上，全年无三四级病历发生，整改完成率100%。

03质控指标动态监测实时监测手术并发症发生率、产后出血发生率等关键指标，2025年手术并发症发生率1.5%（较上年下降0.6个百分点），产后出血发生率0.9%，均优于国家质控标准，每月形成质控分析报告并全院通报。护理质量提升关键举措03核心制度落实与流程优化

三查七对制度严格执行全年护理操作严格执行"三查七对"，药品核对准确率达100%，未发生因查对失误导致的严重护理差错，保障患者用药安全。

查对方式创新与成效改进传统查对方式，将称呼病人床号、姓名改为主动询问病人姓名并让其回答，强化患者参与安全的意识，有效避免查对差错。

双人双班医嘱查对机制针对医生停医嘱不定时的情况，实施双人双班查对制度，每日下午白班与总务查对后，夜间上夜与助产士再次核对，避免漏执行和重复执行医嘱现象。

护理文书三级质控模式建立责任护士完成病历、组长把关、护长质控的三级质控模式，有效控制书写错误和不规范书写，2025年护理文书一二级合格率达99%以上。

排班模式优化与交接流程规范针对中午手术交接多、护理压力大的情况，将一名护士8AM-4PM模式改为两名责任护士共同承担，减少中间交接环节，保证护理安全；制定并督导实施产房交接流程，强化操作流程化，严格执行新生儿腕带配戴工作。重点环节质量管控成效

围产期安全管理成效显著全年管理高危妊娠1230例，占分娩总数42.6%，其中红色预警（极高危）152例。通过多学科会诊（MDT）制定个性化方案，成功救治凶险性前置胎盘合并胎盘植入38例、妊娠合并心衰21例、子痫前期重度45例，危重孕产妇救治成功率99.8%。

手术质量与并发症控制优化2025年完成各类手术3520台，其中三四级手术占比41%；手术并发症发生率1.5%，较去年下降0.6个百分点；Ⅰ类切口感染率0.5%，控制在国家标准范围内。严格落实术前讨论、三级查房制度，术前讨论执行率100%。

新生儿安全保障有力与新生儿科建立无缝衔接机制，新生儿科医生全程进产房率100%。全年抢救新生儿窒息23例，复苏成功率100%；开展新生儿黄疸实时监测2890例，干预及时率98.5%，未发生核黄疸病例。

护理文书质量持续提升建立责任护士-组长-护士长三级护理文书质控体系，通过每日抽查、每周点评、每月汇总，护理文书一二级合格率达99%以上，全年无三四级病历发生，记录及时、准确、完整。护理文书书写质量改进

三级质控模式构建建立责任护士-组长-护士长三级护理文书质控体系，通过每日抽查、每周点评、每月汇总，使护理文书书写合格率较去年提升12%，有效减少因文书问题导致的护理缺陷。

双人双班医嘱查对制度针对医生停医嘱不定时的情况，实施双人双班查对制度，每天下午白班与总务查对医嘱后，夜间上夜与助产士再次查对，避免了漏执行和重复执行医嘱的现象。

表格化文书推广应用根据产科专科特点采用表格化护理文书，显著减少护士用于记录的时间，使护士能有更多时间投入到为患者提供直接护理服务中，提升工作效率与服务质量。

缺陷分析与持续改进护理文书质控小组定期检查，对发现的问题建立发现-反馈-整改-复核闭环机制，2025年护理文书一二级合格率达99%以上，整改完成率100%，全年无三四级病历发生。院感控制与无菌技术管理环境与物品消毒规范执行严格按手术室要求规范产房，定期进行空气细菌培养、消毒液检测及器械物品细菌培养，确保各项指标达标，为母婴提供安全无菌环境。无菌操作规程强化落实规范接生操作流程，强化助产人员无菌观念，严格执行手卫生规范，有效预防会阴切开感染及新生儿感染，本年度无相关感染差错事故发生。感染风险监控与持续改进依托科室质控小组，定期对感染控制各环节进行排查，分析潜在风险，针对薄弱点制定改进措施，不断提升科室感染控制水平。团队建设与人才培养04护理人员结构与梯队建设

人员结构现状分析科室护理团队以中青年护士为主体，其中主管护师X名，护师X名，护士X名，形成较为合理的职称梯队，低年资护士占比约X%，工作经验相对不足，专科知识有待加强。

系统化培训体系构建制定并实施新入职护士培训计划，设定课程标准与考核要求；每月组织至少两次专科知识培训与考核，强化理论与实践结合；设定21项基本技能考核标准，定期抽查与理论考试。

核心能力强化与认证组织急救技能、法律法规等专项学习，提升应急处理与规范执业水平；组织3名助产人员参加卫生局组织的母婴保健专项技术培训，并顺利通过资格考试。

继续教育与人才培养鼓励护士参加成人高等教育，支持外出进修学习新理论、新技术，本年度有3名护士本科在读，1名助产士外出进修，1名护士取得主管护士职称。年度培训计划实施情况系统化培训策略执行制定并实施新入职护士培训计划，设定课程标准与考核要求，帮助新护士快速适应护理环境，培养其学习主动性。专科知识与技能培训开展每月组织至少两次专科知识培训与考核，内容涵盖产科常见急症抢救流程、核心制度等，全年完成业务学习24次；开展21项基本技能操作训练及考核，确保理论与实践结合。继续教育与学历提升成果鼓励护士参加成人高等教育，3名护士本科在读，1名助产士外出进修学习新理论、新技术，护士长取得主管护士职称，督导全科护士完成年度继续教育任务。培训参与率与考核合格率组织科内理论培训及考核多次，基础操作和专业知识考核多次，参与率100%，合格率达95%以上，低年资护士独立操作合格率达98%。专科护理能力提升措施

动态分层培训机制构建针对不同年资护士制定个性化培训计划，每日晨会开展专科知识小讲课，每月组织急危重症应急演练，低年资护士独立操作合格率达98%。

专科护士培养与资质认证选派护士参加专科培训，如产科专科护士、儿童呼吸专科护士等，均取得相关资质并独立上岗；组织3名助产人员参加母婴保健专项技术培训并通过资格考试。

业务学习与技能操作考核按年计划组织业务学习6次，主讲人员制作幻灯片提升学习效率；每月进行基础操作和专业知识考核，参与率100%，合格率达95%以上。

继续教育与学历提升支持鼓励护士参加成人高等教育，支持外出进修学习新理论、新技术，本年度有3名护士本科在读，护士长取得主管护士职称。绩效考核与激励机制

考核指标体系构建将工作质量、患者满意度、核心制度落实等关键指标纳入考核体系，涵盖护理文书书写合格率、不良事件上报率、健康教育覆盖率等，确保考核全面客观。

考核实施与结果应用每月严格按制度执行考核，及时公布考核结果，并将其与绩效分配、评优评先直接挂钩，形成“优劳优得、多劳多得”的分配机制，激励护士积极性。

正向激励与负向约束对受病人表扬、考核优秀者给予奖励；对出现差错或服务态度不佳者进行处罚，通过奖惩分明的机制，引导护理人员提升服务质量和工作效率。母婴安全保障专项工作05高危妊娠管理与多学科协作

高危妊娠分级管理覆盖情况2025年全年管理高危妊娠1230例，占分娩总数42.6%，其中红色预警（极高危）152例，高危妊娠管理率达100%。

多学科协作（MDT）救治模式针对高危孕产妇建立多学科会诊机制，成功救治凶险性前置胎盘合并胎盘植入38例、妊娠合并心衰21例、子痫前期重度45例，危重孕产妇救治成功率99.8%。

"一人一档"动态管理机制推行高危孕产妇"一人一档"动态管理，实现产前产时产后全流程风险评估，联合制定12项急危重症救治预案并开展实战演练6次。

母婴安全核心指标优化成果孕产妇死亡率连续3年零发生，新生儿窒息复苏成功率100%，全年抢救新生儿窒息23例，未发生核黄疸病例，母婴安全指标持续优于国家质控标准。产时安全与分娩镇痛服务

产程监测与高危因素干预全年胎心监护12000例，产程观察符合率100%，识别并干预高危因素157例，有效降低并发症风险。

分娩镇痛技术推广成效无痛分娩椎管内镇痛率达82.4%，产妇VAS疼痛评分从5.8分降至3.1分，服务满意度95%。

急危重症应急处置能力开展产后出血、羊水栓塞等急救演练6次，抢救成功率100%，新生儿窒息复苏成功率100%。

导乐陪伴与人性化服务实施一对一导乐陪伴分娩916例，家庭式产房使用率80%，产妇焦虑评分（SAS）下降30%。新生儿护理质量与安全保障新生儿窒息复苏成效全年抢救新生儿窒息23例，复苏成功率达100%，严格遵循新生儿复苏流程，确保窒息新生儿得到及时有效救治。新生儿黄疸监测与干预开展新生儿黄疸实时监测2890例，干预及时率98.5%，未发生核黄疸病例，保障新生儿胆红素水平在安全范围。母婴同室与基础护理规范严格执行母婴同室制度，规范新生儿洗浴、喂养及脐部护理，全年无新生儿护理相关感染事件，基础护理合格率100%。产房与新生儿科协作机制建立“产房-新生儿科”无缝衔接机制，新生儿科医生全程进产房率100%，实现新生儿即时安全保障与快速响应。急危重症抢救流程与演练高危孕产妇应急预案制定针对产后出血、羊水栓塞、妊娠高血压综合征等产科危急重症，制定标准化抢救流程，明确人员职责、操作步骤及药品器械准备，确保抢救高效有序。新生儿窒息复苏技能培训全年组织新生儿窒息复苏专项培训，医护人员熟练掌握复苏流程及设备使用，全年成功抢救新生儿窒息23例，复苏成功率达100%。多学科联合应急演练开展每季度开展产科急症多学科联合实战演练，模拟羊水栓塞、子痫等场景，提升团队协作与应急处置能力，急救响应时间缩短至10分钟内。抢救效果评估与流程优化对每次抢救案例进行复盘分析，总结经验教训，持续优化抢救流程，2025年危重孕产妇救治成功率达99.8%，并发症发生率较上年下降0.6个百分点。患者服务优化与满意度提升06优质护理服务深化实践

责任制整体护理模式推行将病区分为责任区，设责任护士负责分管病人的病情观察、治疗性护理、健康教育、心理护理及生活护理，实现全程全方位护理，提升患者就医体验与满意度。

服务流程细节优化改进查对方式，由传统称呼床号姓名改为询问病人姓名并让其主动回答，避免查对差错；推广使用家属陪护椅，为病人提供便利；为术后患者提供热饮、设计产妇病员裙等暖心服务。

健康教育与人文关怀强化通过晨会健康知识小讲课、发放健康宣教资料等方式，加强对孕产妇及家属的健康指导；建立孕产妇QQ群，派专人值守解答问题；开展出院患者电话随访，及时了解产后恢复情况并提供指导。

患者满意度提升成效通过系列优质护理服务举措，患者满意度显著提升，2025年度患者满意度达96.7%，创历史新高，收到表扬信87封，锦旗23面，未发生护理投诉事件。服务流程改进与细节优化优化身份查对流程改进传统查对方式，推行患者主动报姓名的互动式查对法，联合实施双人双班医嘱查对制度（白班与总务、上夜与助产士），全年未发生身份识别相关差错。推行人性化服务举措实施"暖心助产"服务项目，为术后患者提供热饮、产后康复指导手册，为刚分娩的产妇送上红糖水，设计并缝制产妇病员裙，提升患者就医体验。优化门诊及产检流程优化门诊流程，预约率达92%，平均候诊时间缩短至25分钟；开设孕产一站式服务中心，单次产检耗时由90分钟降至60分钟，患者满意度96.7%。创新健康教育与随访模式建立孕产妇QQ群，每天派专人值守，及时回答孕产妇提出的问题；加强出院随访，全年电话随访x人，及时了解出院后患者、产妇及新生儿遇到的护理问题。患者满意度调查结果分析

总体满意度概况2025年度产科患者满意度较去年显著提升，通过改进服务细节如产后关怀、健康宣教等措施，患者对护理工作的认可度得到有效提高，未发生护理投诉事件。

满意度提升关键因素实施人性化沟通与细节服务，如为刚分娩产妇送上红糖水、设计产妇病员裙、提供24小时母婴健康热线等便民措施，增强了患者就医体验，收获多次表扬。

现存问题与改进方向部分患者反馈在高峰期等待时间略长，新生儿出生证明签发偶有信息误差。下一步将优化流程，加强信息核对培训，持续提升服务效率与准确性。存在问题与改进方向07年度工作中存在的主要问题

01护理质量缺陷分析深度不足对护理质量问题的根本原因分析不够深入，多停留在表面现象，未能系统运用根本原因分析（RCA）等工具进行深度剖析，影响改进措施的针对性和有效性。

02护理质量控制方法单一质控手段多依赖常规检查和定期考核，创新性不足，缺乏多样化、持续性的过程监控方法，对潜在风险的预警能力有待提升。

03护理质量考核标准需完善现有考核标准部分内容与临床实际结合不够紧密，部分指标操作性不强，未能充分体现专科特色和质量持续改进的动态需求。

04年轻护士专科能力有待加强科室年轻护士占比较高，专科知识、应急处理能力及临床经验相对欠缺，对新技术、新业务的掌握和应用不够熟练，制约科室整体护理水平提升。

05优质护理服务内涵需深化优质护理服务在细节落实和服务创新方面仍有提升空间，健康教育的深度和广度不足，部分患者及家属对疾病知识和康复指导的掌握程度有待提高。针对性整改措施与落实计划强化重点环节监控落实护士长一日五查房制度，加强对手术病人、分娩病人、一级护理病人等重点人群的巡查，密切关注病情变化，确保各项护理措施落实到位。完善应急预案培训每月组织产科急症抢救流程演练，如产后出血、羊水栓塞、新生儿窒息等，提升护士应急处置能力，确保急救响应及时有效。建立三级质控模式实行责任护士、组长、护士长三级护理文书质控体系，通过每日抽查、每周点评、每月汇总，