公路工程质检用表(带说明)

Ittit

A

示

例

质量检查、评定表的填写说明

为了加资料强管理，使其规范化、标准化，有利于资料的归档保

存，有利于竣工资料的整理，对质量检查表、评定表的填写作以下统

一要求：

一、承包单位自检资料检查表的填写：

（一）、填写要求

1、表格内除施工单位名称、监理单位名称及合同段的填写可用

电脑打印外其余需要填写的内容均用碳素笔或碳素墨写钢笔手工填

写，严禁用电脑打印或预先填好复印；

2、要求施工单位和监理单位相关人员必须亲自填写所检查要填

写的内容，不许代笔；

3、填写内容不许有涂改现象，字迹要整洁、工整；

4、数据填写要求^实、可靠，能如实的反应工程的实际、工程

质量情况，严禁胡编滥造；

5、填写、签认要及时。

6、认真查阅《工程质量检验评定标准》，要求资料完善齐全。

（二）、填写内容

1、合同段编号

为该合同段标段，用阿拉伯数字填写。

2、里程桩号

路基工程按照实际施工里程并考虑分项工程里程桩号的划分进

行分段检查填写，整体式路基左右幅合并填写，分离式路基、半挖半

填路基应按左右幅分别填写，如：（左幅）kxx+xxx-kxx+xx；涵

洞、通道工程即为该涵洞、通道的中心里程桩号，如kxx+xx涵洞；

砌筑防护工程按实际施工的里程桩号并考虑分项工程的里程桩号的

划分分段检查填写，如：左幅kxx+xxx〜kxx+xx左侧（分离式），

kxx+xxx〜kxx+xx左侧（整体式）；抗滑桩检查表填写见样表；桩

基挡墙、桩板墙桩基参照桥梁桩基样表填写，墙身参照“砌体挡土墙

检查表”填写，桩板墙墙身参照《质量检脸评定标准》表642-1〜5

填写；桥梁工程里程桩号填写该桥的中心桩号，无论整体式或分离式

都要求左、右幅桥分开填写，如左幅kxx+xx桥，右幅kxx+xx桥；

排水工程：“检查（雨水）井砌筑工程检查表”填写该井的中心桩号,

“盲沟工程检查表”若是横向盲沟则填写盲沟的中心桩号，纵向盲沟

按实际施工的里程桩号填写，其他检查表按照实际的施工里程桩号填

写；隧道工程：“总体检查表”为隧道的起止桩号，“超前钢管支护检

查表”为每循环长度的里程桩号，超前锚杆、初期支护检查表每10

米填写一次并考虑分项工程里程的划分，如XX隧道洞身开挖分项工

程划分有右幅klO+735〜kl0+750洞身开挖和右幅

kl0+750〜klO+785洞身开挖，若检查从klO+735断面开始，则第一份

检查资料为右幅klD+735~+745,第二份检查资料若按每十米检查一

次原则则里程桩号为右幅klO+745〜+755,但是结合分项工程右幅

klO+735〜kl0+750洞身开挖划分则第二份资料的里程桩号到石幅

kl0+750止，即第二份检查资料应为右幅klO+745〜750,右幅

kl0+750后的属于卜一个分项工程，右幅kl0+750作为卜一个分项

工程检查的起点按每10米原则来填写，依次类推。二衬、防水层检

查表按实际施工里程并考虑分项工程的里程划分填写，止水带检查表

为止水带安装的中心桩号，隧道分部位施工的还应注明具体部位。“隧

道开挖地质监测记录表”每循环开挖的里程桩号都要进行地质监测描

述记录；“隧道现场监控量测记录表”为布设监控点的里程桩号。

3、分项工程名称

按照指挥部批准的各合同段的《单位、分部、分项工程划分》进

行填写，所检查的项目属于那个分项的就填写该分项工程名称，如x

x桥2号墩2号桩基的“钢筋加工及安装检查表”的分项工程名称为

“2#墩2#桩基钢筋加工及安装”，xx涵洞盖板钢筋加工及安装检查

表的分项工程名称为“盖板钢筋加工及安装”。XX桥第1孔5号梁的

预应力张拉的分项工程名称为“第1孔5号梁的预应力张拉”，以此

类推。

4、检查日期

当天检查就能检查完的项目就填写当天的日期，需要几天或者分

隔几天检查完的项目就填写最后一天检查完该项目的日期，若含混凝

土或砂浆的分项检查资料填写28天强度后的日期，如XX隧道开挖右

幅klO+735〜+745检查了三个段面日期分别是2006年5月2日，5

月3日，5月5日，则检查日期填写2006年5月5日（填写最后一

次检查日期），如右幅XX桥2#墩柱浇注了三个日期分别是2006年5

月2日，5月10日，5月18日，则检查日期填写2006年6月15日

（填写最后一次浇注的28大强度日期），

5、实测值或实测偏差值

（1）、数据填写：路基压实度、弯沉值（不用填最小值min）、砂

浆强度（代表值填平均值）、混凝土强度填写要求填写该检查项目的

试验组数n,参照试验规范规程等通过数理统计、分析、计算的代表

值及最小值min,如xx挡墙砂浆强度项填写“n=3组，代表值

=9.5Mpa,min=7.5Mpa"；“规定值或允许偏差”栏为偏差值的相应

“实测值或实测偏差值”一律填检查数据与相应的设计规范要求的相

比较的偏差值，如XX桥“墩、台身工程检查项目”中的“顶面高程”

检查项的“规定值或允许偏差栏”内为则相应“实测值或实

测偏差值”填写“+6,+8,-5”等；“规定值或允许偏差”栏为“规

定值”或要求填写“不大于或不小于设计或符合设计要求”的相应“实

测值或实测偏差值”一律填写实测的数据，如xx桥第1孔5号梁“钢

丝、钢绞线先张法工程检查表”中的“张拉应力值”项的“规定值或

允许偏差栏”内为“符合设计要求”则相应“实测值或实测偏差值”

填写油压表的实际读数“xxMPa,xxMPa,xxMPa"等;

（2）、填写的频率：按照“检查方法和频率”规定的频率填写，若

无规定频率的按实际测得的数据填写，填写的频率一定要满足要求。

若检查项目的频率太多该表格栏内无法填完的可用附表填写，则在该

检查该项“实测值或实测偏差值”内填“检查XX点，合格XX点，

数据详见附表”。附表形式如下：

该栏仅对“合格率”项进行填写,合格率二（某项目检查的合格

点数♦某项目检查的总点数）X100%,小数点保留1位；

7、合计

该栏不用填写。

8、外观实际

要求施工单位填写，参照外观鉴定如实的填写反应工程质量的实

际情况。

9、检查意见

对各项工程经过认真检查各项检查指标均合格的，要求在“检查

意见”栏里填写“经检查XXXX的各项指标均符合设计及规范要求”。

该栏承包单位负责检查的质检员填写。

10、监理意见

对各项工程经过认真检查各项检查指标均合格的，要求在“监理

意见”栏里填写“经检查xxxx的各项指标均符合设计及规范要求

该栏监理单位负责检查的监理员填写并签名及日期。

二、监理单位抽检资料的填写：

1、填写要求及填写内容与“承包单位自检资料检查表的填写”

要求基本相同，只是“外观实际”、“监理意见”栏都是负责抽检的监

理员填写，“监理意见”栏内要求监理员签名及日期。

2、抽检频率：监理对各分项工程要有独立的抽检资料，带

的关键、重点分项工程项目要求按30%抽检，不带的一般分项

工程项目按20%抽检。

三、质量检查评定表的填写

（一）、填写要求

（1）、与检查表的要求基本相同，另外增加一条是要求每完成一个

单位、分部、分项工程就要及时的进行评定，（评定以检查表为依据

进行评定）

（2）、监理要独立抽检对各分项工程进行评定，带的关键、

重点分项工程项目要求按30%抽检评定，不带的一般分项工

程项目按20%抽检评定。（评定以检查表为依据进行评定）

（二）填写内容

1、分项工程质量检验评定表

（1）、分项工程名称：按总监办批准的各合同段的《单位、分部、

分项工程划分》进行填写。名称中带有桩号或者X墩、桩号的不用填

写桩号或X墩、桩号，如右幅XX桥6号墩41号桩基钢筋加工及安装

分项工程，填写时仅填“钢筋加工及安装

(2)、所属分部工程名称：按总监办批准的各合同段的《单位、

分部、分项工程划分》进行填写该分项工程属于那个分部工程，如：

右幅xX桥6号墩41号桩基钢筋加工及安装分项工程的所属分部工程

是“基础及下部构造

(3)、所属建设项目：“右南六曼公路”；

(4)、工程部位：填写该分项工程的里程桩号、墩台号、桩基号

等，如右幅XX桥6号墩41号桩基钢筋加工及安装分项工程的工程部

位为：“右幅xx桥6#墩41#桩塞；xx隧道右幅kl0+735~+750

洞身开挖分项工程的工程部位为：“右幅klO+735〜+750”；

(5)、基本要求：按照检验评定标准的基本要求对该分项工程进行

填写。

(6)、实测值或实测偏差值：填写要求与检查表填写要求相同并相

吻合。

⑺、质量评定：

①、合格率项填写为：合格率二(某项目检查的合格点数+某项

目检查的总点数)xioo%,小数点保留1位；

②、得分与合计：各被检项目得分二各检查项目合格率X100,该分

项工程得分二(各检查项目得分X相应的权值)之和♦该分项工程权值

之和，写入“得分栏”与“合计栏”相交的空格内。检查项目实际中

没有的不需要填写，按100分给予评定。例如样表《钢筋安装分项工

程质量检验评定表》中，若第4项“弯起钢筋位置”没有检查则合格

率为100,得分为100,该评定表的权值总和为“11”，第5项“保

护厚度(mm)”检查合格率为98%,则第5项得分为：98%xW0=98

分。

(8)、分项工程加权得分

①、外观鉴定：按照《质量检验评定标准》的外观鉴定要求进

行评定、扣减分数C

②、质量保证资料：填写该分项工程的检查表的名称，检查表

资料要求紧附后。评分按照《质量检验评定标准》中3.2.1条的第四

项“资料不全减分”的规定评分。

(9)、监理意见：按“经检查XXX的各项指标均符合设计及规范

要求，外观实际XX扣XX分，实际得分XX分。”进行填写并签名及日

期。若不扣分则填写经检查XXX的各项指标均符合设计及规范要求，

并签名及日期即可c(为监理员填写)

(10)、工程质量等级评定：“评分二检查项目得分减外观实际扣

分质量等级「合格(一般分项工程最后得分不得填写满分)

2、分部工程质量检验评定表

(1)、“分部工程名称”、“所属单位工程”、“所属建设项目”、“工

程部位”的填写与《分项工程质量检验评定》类似，以其来类推。

(2)、表格内“分项工程”栏的填写：首先对各分项工程进行汇总，

然把汇总的各分项工程名称及加权平均得分填入相应栏，从《质量检

验评定标准》单位、分部、分项工程划分中查得该分项工程相应的“权

值”填入权值栏。加权得分=实得分X权值，等级为“合格”。质量

等级：“合格”。

2、单位工程质量检验评定表

(1)、与“分部工程质量检验评定表”填写类似，以其来类推。

(2)、路线名称：“国道主干线(GZ40)二连浩特~河口公路

各合同段、驻地办在填写过程中如有疑问或发现遗漏的

地方或有更好的办法请及时的与总监办联系，以便在运用过

程中及时的改进、完善。

汇总表的形式如下：

XXXXX分项(分部)工程汇总表

工程实得分权值加权得分等级备注

加权平均分质量等级

计算：复核:年月日

分部工程质量检验评定表

分部工程名称：砌筑防护工程所属单位工程：路基工程

所属建设项目：工程部位:

kOO+OOO-kOO+OOO

（桩号、墩台号、孔号）

施工单位：XXXX监理单位：XXXXX

分项工程

施工单位质量评定备注

工程名称

实得分权值加权得分等级

挡土墙XXXXXX合格

合格

墙背回填XXXXXX

合格

抗滑桩XXXXXX

合格

XXXXXXXXX

合格

XXXXXXXXX

合格

XXXXXXXXX

合格

XXXXXXXXX

合计XXXX

质量等级合格加权平均分XX

评定意见所属分项工程全部合格，该分部工程评定为合格

检验负责人：XXX计算：XXX复核：XXXXX年XX月XX日

单位工程质量检验评定表

单位工程名称：路基工程所属建设项目：

线路名称：工程地点、桩号：kOO+OOO-kOO+OOO

施工单位：XXXX监理单位：XXXXX

分部工程

施工单位质量评定备注

工程名称

实得分权值加权得分等级

路基土石工程XXXXXX合格

合格

排水工程XXXXXX

合格

涵洞XXXXXX

合格

XXXXXXXXX

合格

XXXXXXXXX

合格

XXXXXXXXX

合格

XXXXXXXXX

合计XXXX

质量等级合格加权平均分XX

评定意见所属分部工程全部合格，该单位工程评定为合格

检验负责人：XXX计算：XXX复核：XXXXX年XX月XX日

挡土墙分项工程汇总表

工程实得分权值加权得分等级备注

左幅K12+456〜kl2+478左

XXXXX合格

侧XXX

左幅K12+768-R12+810左

XXXXX合格

侧XXX

左幅K13+123-kl3+150£

XXXXX合格

侧

K14+080〜kl4+120左侧>x

XXXXX合格

X

XXXXXXXXX合格

XXXXXXXXX合格

XXXXXXXXX合格

加权平均分XXX质量等级合格

计算：XXX复核：XXXXX年XX月XX日

建筑材料报验单

承包单位：XXX合同号：XXX

监理单位：XXX编号：XXX

致高级驻地办：___________XXX_________先生：

下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，批请验证，并准予进场。

附件：1、材料出场证明书；

2、材料自检试验单。

承包人：XXX日期：X年X月X日

材料名称水泥砂石料

材料产地XXXXXX

采用原材料试验或标准试验编号XXXXXX

用途（用在何工程或部位）XXXXXX

本批材料数量XXXXXX

试睑来源XXXXXX

200m7ftt

取样方式400T/批1组/批

承

包试样数量XXXXXX

人

试验结果合格合格合格

的

试

验

致（承包人）XX项目经理部XXX先生:

上述材料的取样、试验等是符合/不符合合同要求，经抽检复查，试验的结果表明，这些材

料符合/不符合技术规范要求，可以/不可以进场，在指定的部位使用。

试验监理工程师：XXX日期：X年X月X日

附件：采用标准试验编号系指承包人施工前对各种材料所作标准试骏，整理装订后已报批的样

本顺序标号。

云南六曼公路工程项目

分项工程开工申请批复表

承包单位:起止桩号:表号：监表7

监理单位：合同段号：编号：

致（高级驻地监理工程师）_________竺____________

根据合同要求，我们已经作好下列工程开工前的准备工作,现要求该分项工程正式开

工，请予批准。

上一步工作检验结果（如果有）：我项目部将对KOCO+OOO〜K000+000大桥左幅X、x、

x号桥墩桩基进行施工，该处劳动力投入机械设备以及现场技术管理管理人员、砂、碎石、

水泥等原材料均已到位，放样准确，试验准备工作充分，具备开工条件。

申请开工工程项目：K000+000〜KOOO+OOOx、x、x号桥墩桩基

计划开工日期：x年X月X日

计划完成日期：X年X月X日

此项工程负责人姓名：XXX

记事：1、该项工程由我项目部桥梁一队施工。计划投入劳动力X人，位自动拌和机X台，空

压机X台（或钻机X台），电焊机X台，切割机X台，挖掘机、装载机、吊车各一台，技术和

现场管理人员X人。2、原材料进场报验单、施工放样报验单、分项工程进度计划横道图、

施工组织情况等资料附后,

承包人：XXXX年X月X日

附件：1.劳动组织。管理人员，设备，材料等准备情况（附件中文字说明）；2.施工放样报验

单；3.分项工程进度计划；40试验资料；5.其它。

监理员意见：

经现场实地核查，机械设备、人力、原材料等均已到位，具备开工条件。

签字：XXXX年X月X日

专业监理工程师意见：

经现场检查，机械设备、人力、原材料等均已到位，具备开工条件，可以开工。

签字：XXXX年X月X日

高级驻地监理工程师意见:

现场检查，具备开工条件，同意开工。

签字：XXXX年X月X日

云南六曼公路工程项目

工程质量检验申请批复单

承包单位：起止桩号：表号：监表16

监理单位：XXX编号：XXX

下列作业已完成，请予检验。

工程项目挡土墙

工程地点及桩号K000-000~K000

具体部位基坑

检验内容断面尺寸、标高、基底情况等

要求到场检验时间X年X月X日

承包人递交日期、

X年X月X日X点XXX

时间和签字

监理工程师收件日期、

X年X月》：日X点XXX

时间和签字

驻地专业工程师或监理员评述和签字质量证明附件

监理员：专业工程师：

经现场检查，此挡土墙基经现场检查，此挡土墙基

坑、断面尺寸、标高、基坑、断面尺寸、标高、基

底承载力符合设计及规底承载力符合设计及规工程开挖基坑检查表

范要求。范要求，可以进行下道工

序施工。

XXXXXX

X年X月X日X年X月X日

本项目能否继续进行：备注：承包人收到日期及签字：

可以继续进行。

X年X月X日

高级驻地监理工程师签字：XXX

XXX

日期：X年X月X日

云南六曼公路工程项目

工程中间交工证书

施工单位:合同号：表号：监表17

监理单位:监理机构:编号：

致驻地监理工程师__________先生：

下列工程已经完工，我单位已按照《公路工程质量检验评定标准》规定完成了工程质量自检评

定，评定结果达到合同要求，请给予办理中间交工检验。

附件：1、工程质量检验评定表；2、工程变更令：如果有）。

承包人：年月口

中间交工项目名称交工范围（起止桩号）

工程评定得分工程质量评定等级

设计变更完善数竣工

清单编号细目名称单位

数量数量量数量

驻地办组织有关专业监理工程师对上列工程进行了实地检验核实，查对了质量、

监理机构对施工单数量证明记录和内业资料，该分项工程的施工质量、质检资料均达到合同要求，

工程数量如实，同意交工。

位中间交工申请的

评述意见及其结论

驻地高级管理工程师：XXX日期：X年X月X日

监理机构签字日期

施工单位签字日期

云南六曼公路工程项目

分项工程施工技术方案审批表

承包单位：起止桩号：表号：监表6

监理单位：XXX合同段号：XXX编号：XXX

致高级驻地监理工程师XXX先生:

现上报下列工程的施工技术方案，请给予审批。

附件：1、施工技术方案（包括组织设计、施工图、施工方案、技术控制措施、质量控

制措施、进度控制措施、安全生产措施、环境保护与水土保持措施）；2、材料、配合比试验

报告。

项目总工程师：XXXX年X月X日

分项工程名称路基土方填筑施工桩号KOOO+OOO-KO+OOO

计划开工日期XXX计划完工日期XXX

施工方案简要说明：

阐明土方调运情况，土方来源（包括试验），投入人力、物力、财力，试验路段情况,

填筑施工工艺等。

专业监理工程师意见：

施工方案中施工工艺达到设计与规范要求，技术、质量、安全、进度、环保、水保等控

制措施可行（如果不可行，则提出建议）。

专业监理工程师：XXXX年X月X日

高级驻地监理工程师意见：

施工方案合理、可行,

高级驻地监理工程师（公章）：XXXX年X月X日

云南六曼公路工程项目

原地基处理工程检查表

合同段：XX（用阿拉伯数字）承包单位：XXXXXX监理单位：XXXXXX蹿表1

检查日期XX年XX月KK日

起讫里程检查项目处理情况数量

检查情况

Kxx+xx*kxx+xx1、砍树挖根清除该段内的XXXX棵已按要求对XX消除，符合设计规范要求

Kxx+xx-kxx+xx

xxxrr?

清场情况2、铲草皮清除该段内的XX已按要求对XX清除，符合设计规范要求

Kxx+xx-kxx+xx

Kxx+xx~kx"xx已按要求挖台阶并压实，符合设计规范要

1、挖台阶挖宽xm台阶，井压实XXX台

求

Kxx+xx~kxx+xx

2、填前挖松及压

xxxni

地面填前用XXX压实已按要求压实，符合设计规范要求

实

Kxx+xx-kxx+xx处理

3、地面排水采用XXX处理XXX采用XXX处理，符合设计规范要求

Kxx+xx*-kxx+xx

4、地下水处理采用XXX处理XXX采用XXX处理,符合设计规范要求

基本要求：L公路用地范围内的树木、浅木丛等均应在施工前砍伐或移植于路基用地之外；2原地面进行表面清理，清理不小于植益厚度，清理完地表

面后，应整平压实到规定要求方可进行填方作业；在深耕地段，必要时，应将松土翻挖，土块打碎，然后回填、整平、压实；3当路堤稳定受地下水位

影验时，应在路堤底部填以水稳.性优良、不易风化的砂、砂砾、碎石等材料或采用无机结合料（生石灰粉、水泥等固化材料）进行加固处理，或采用暗

（n）沟、渗沟排除地下小，4当地面横展陡于1.5时.原地面应挖台阶（台阶宽度不小于Ln）。

注：1、每100米为一检查段;

2、超过100米在150米以内可作为1段；超过150米小于200米必须作两段。

检查人：xxx承包单位技术负责人：XXX专业监理工程师：XXX

云南六曼公路工程项目

土方路基工程检查表

合同段：XX(用阿拉伯数字)承包单位：KXXXXX监理单位：XXXXXX路表2

里才星桩号|kxx+xx-kxx+xx|分项工程名称|XXX路基土方检查日期XX年XX月XX日

规定］亘或允许偏差实测值或实测偏差值检查结果

权

项高速公其它公路得

检查项目检查方法和频率合格

值

次路一级二级分

三、四12345678910率，

公路公路级公路

零填及0-0.30——94

压挖方加)0-0.80H96X95—

实按附录B检查

0-0.803:963:95>94详见压实度汇总表，n=xx组，代表值=xx,

1A度密度法：每2000m每压实层X3

填方0.80~1.5Rmin=xx

⑶N943=94M93测4处

(m)0

>1.50>93立92390

2A弯沉(0.01mm)不大于设计里!求值按附录1检查详见压实度汇总表，n=xx组，代白反值二XX,3

3纵断高程(mm)+10.-15♦10,-20水准仪：每200m测4断面XXXXXXXXXXX2

经伟仪：每200m测4点,弯XXXXXXXXXX

4中线偏位(mm)50100X2

道加HY、YH两点

5宽度(mm)符合设计学!求米尺：每200m测4处XXXXXXXXXXX2

3m直尺：每200m测2处xXXXXXXXXXX

6平整度(mm)1520X2

10尺

7横坡(%)±0.3±0.5水准仪：每200m测4个断面XXXXXXXXXX1

8边坡符合设计要求尺量：每200m测4处XXXXXXXXXXX1

合计16

外观鉴定:外观实际：

a、路基表面平整，边线直顺，曲线圆滑；XXXXXXXXXX（施工单位填写）。

b、路基边坡坡面平顺、稔定.不得亏坡,曲线圆滑；

c、取土坑、弃土堆、护坡道、碎落台的位置适当.外形整齐、美观,防止水土流失；

检查意见:监理意见：

经检查该段路基土方填方的各项指标均符合设计及规范要求。一经检查该段路基土方填方的各项指标均符

合设计及规范要求，外观实际XXXXX。

枪查人；XXX承包单位技术负责人：XXX专业监理工程师：XXX

云南六曼公路工程项目

碎石桩（砂桩）工程检查表

合同段：XX（用阿拉伯数字）承包单位：监理单位：XXX路表7

里程植号左幅KOO+OOO-kOO+OOO分项工程名称软土地基检查日期XX年XX月XX日

实测值或实测偏差值检杳结果

项次检查项目规定值或允许偏差检查方法和频率

合格权得

12345678910

率;值分

XXXXXXXX<X

1桩距（mm）±150抽查2%X1

XXXXXXXXX<X

2桩径(mm)不小于设计抽查2片2