病历书写核心制度

病历书写核心制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国数据安全法》《中华人民共和国个人信息保护法》等国家法律法规，参照行业通用管理准则及集团母公司关于医疗质量与安全管理的规定，结合本公司医疗业务实际需求，为规范病历书写行为，防范医疗质量风险，提升医疗服务水平，制定本制度。第二条本制度适用于公司所有从事医疗服务的部门、下属单位及全体员工，涵盖门诊、住院、急诊、康复等医疗服务场景，以及病历创建、审核、归档、使用等全流程管理。第三条本制度中下列术语定义：（一）“病历书写专项管理”指通过制度约束、技术监控、行为规范等手段，对病历文书的真实性、完整性、及时性、规范性进行系统性管控的活动。（二）“病历书写风险”指因病历内容错误、缺失、篡改等可能导致医疗纠纷、法律诉讼、监管处罚或患者权益受损的潜在风险。（三）“病历书写合规”指病历书写行为严格遵守国家法律法规、行业规范及公司内部制度，确保病历内容合法有效、客观准确。第四条病历书写专项管理应遵循以下原则：（一）全面覆盖原则，确保所有医疗服务场景、所有医务人员均纳入管理范畴；（二）责任到人原则，明确各层级、各岗位的病历书写职责；（三）风险导向原则，聚焦高风险环节实施重点管控；（四）持续改进原则，通过动态评估优化管理体系。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对病历书写专项管理负总责，承担领导责任；分管医疗业务的负责人为直接责任人，负责统筹协调和制度落实。第六条设立病历书写专项管理领导小组，由公司主要负责人担任组长，分管医疗业务的负责人担任副组长，成员包括医务部、护理部、质控部、信息部等相关部门负责人。领导小组职责包括：（一）统筹制定和修订病历书写管理制度；（二）协调跨部门病历书写质量争议；（三）审定重大病历书写风险事件的处置方案；（四）定期听取专项管理工作报告。第七条各部门职责划分如下：（一）医务部：1.牵头病历书写规范制定与培训；2.组织病历书写质量抽查与评估；3.指导临床科室开展病历书写改进；4.参与医疗纠纷中病历书写的鉴定工作。（二）护理部：1.负责护理记录的规范管理与质量监控；2.组织护理人员进行病历书写专项培训；3.监督落实护理记录的实时性要求。（三）质控部：1.制定病历书写质量标准及考核指标；2.定期开展病历书写专项检查；3.发布病历书写质量分析报告。（四）信息部：1.负责病历管理系统开发与维护；2.实现病历书写行为的自动监控与预警；3.保障病历数据安全与合规存储。（五）临床科室：1.落实科室病历书写责任人制度；2.组织科室内部病历书写培训；3.开展病历书写质量自查与整改。第八条业务部门及下属单位职责：（一）严格遵守病历书写规范，确保病历内容真实、准确、完整；（二）指定专人负责病历书写监督，及时纠正书写错误；（三）建立病历书写问题台账，定期向医务部汇报整改情况。第九条基层执行岗位职责：（一）医务人员应签署岗位合规承诺书，明确病历书写责任；（二）发现病历书写风险时应立即上报，不得隐瞒或拖延；（三）参与病历书写相关培训，考核合格后方可独立书写病历。第三章专项管理重点内容与要求第十条病历书写时效性管理：（一）门（急）诊病历应在患者就诊后即刻完成，急诊病历书写时限不得超过2小时；（二）住院病历首次病程记录应在患者入院后8小时内完成；（三）手术记录应在术后24小时内完成，抢救记录需实时记录。第十一条病历书写完整性管理：（一）必须包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗计划等核心要素；（二）电子病历系统应设置强制填写项，确保关键信息不得遗漏；（三）特殊检查（如影像学、实验室）需注明检查时间、结果及临床意义。第十二条病历书写规范性管理：（一）病历文书应使用标准医学术语，不得出现错别字、语病或涂改；（二）电子病历系统应支持智能校验功能，自动识别格式错误或逻辑矛盾；（三）签名章使用需符合公司规定，不得使用电子签名替代手写签名。第十三条病历书写客观性管理：（一）记录内容必须基于临床观察和检查结果，不得虚构或编造；（二）主观判断需注明依据，避免与患者家属或第三方沟通内容混入病历；（三）病情变化应及时记录，不得事后补充或修改原始记录。第十四条病历书写保密性管理：（一）医务人员需签订保密协议，不得泄露患者隐私信息；（二）电子病历系统应分级授权，仅授权人员可访问敏感内容；（三）复印或转发病历需经患者本人或授权代理人同意，并记录在案。第十五条病历书写审核管理：（一）主治医师需在患者出院前完成病历终审，副主任医师及以上职称医师需重点审核疑难病例；（二）电子病历系统应设置自动审核模块，对用药合理性、诊断一致性进行校验；（三）审核发现的问题需限期整改，并纳入个人绩效考核。第十六条病历书写培训管理：（一）新入职医务人员必须通过病历书写规范考核，合格后方可独立书写病历；（二）每年至少开展2次病历书写专项培训，重点讲解最新法规及典型案例；（三）临床科室需每月组织内部病历书写经验分享会。第十七条病历书写风险防控：（一）重点监控抢救病历、手术病历、特殊用药病历的书写质量；（二）建立病历书写问题台账，对高频错误进行专项整改；（三）对存在书写隐患的医务人员进行重点辅导，防止风险升级。第四章专项管理运行机制第十八条制度动态更新机制：（一）医务部每年组织1次病历书写制度评估，根据法规变化、行业要求或业务调整提出修订建议；（二）信息部需同步更新电子病历系统功能，确保制度要求可落地执行；（三）重大修订需经公司领导小组审议通过后发布实施。第十九条风险识别预警机制：（一）医务部联合质控部每季度开展病历书写风险排查，重点抽查投诉多、问题突出的科室；（二）信息部需建立病历书写风险模型，对异常行为（如短时间内高频修改）自动预警；（三）预警信息需分级推送至相关责任人，并限期整改。第二十条合规审查机制：（一）新入院患者需在24小时内完成首病程记录，逾期未完成需提交书面说明；（二）特殊检查记录需经主治医师签字确认，未经确认不得使用；（三）电子病历系统需设置合规审查节点，确保关键操作有迹可查。第二十一条风险应对机制：（一）一般风险由科室负责人牵头整改，重大风险需成立专项工作组；（二）发生医疗纠纷时，需在48小时内启动病历封存程序，并由医务部组织双人核对；（三）对存在书写问题的医务人员，视情节轻重进行约谈、培训或暂停执业。第二十二条责任追究机制：（一）病历书写重大差错导致患者损害的，依法承担民事责任；（二）违反保密规定泄露患者隐私的，按公司规定处罚；（三）屡次出现病历书写问题的，取消评优资格并降级处理。第二十三条评估改进机制：（一）每年12月30日前完成全年病历书写质量评估，结果纳入科室绩效考核；（二）对评估发现的问题制定整改计划，次年3月31日前提交整改报告；（三）评估报告需提交公司领导小组审议，作为制度修订的依据。第五章专项管理保障措施第二十四条组织保障：（一）公司主要负责人需定期听取病历书写专项管理汇报；（二）分管领导需每月检查制度执行情况；（三）医务部需配备专职人员负责日常管理。第二十五条考核激励机制：（一）病历书写质量占科室年度考核权重不低于20%；（二）连续3次考核优秀者，优先推荐参加高级职称评定；（三）因病历书写问题受到处罚的，考核直接降级。第二十六条培训宣传机制：（一）新员工岗前培训需包含病历书写模块，考核不合格不得上岗；（二）每年6月和12月开展全员培训，重点讲解制度更新内容；（三）在院内网站、宣传栏发布病历书写案例，提升全员意识。第二十七条信息化支撑：（一）电子病历系统需支持语音录入、智能校验等功能，降低书写负担；（二）建立病历书写日志，记录所有修改操作及原因；（三）定期开展系统安全测试，确保数据不可篡改。第二十八条文化建设：（一）发布《病历书写合规手册》，作为员工行为指引；（二）组织全员签订合规承诺书，悬挂在科室公示栏；（三）设立病历书写标兵，每月进行表彰宣传。第二十九条报告制度：（一）风险事件需在2小时内上报医务部，24小时内上报公司领导小组；（二）