论保险代位求偿制度

论保险代位求偿制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国民法典》等国家法律法规，参照《企业内部控制基本规范》及行业风险管理准则，结合集团母公司关于全面风险管理的指导意见，以及本公司为有效防控保险代位求偿领域专项风险、规范业务操作流程、提升合规管理水平的内部需求，制定。本制度旨在明确公司内部在保险代位求偿业务中的管理架构、职责分工、操作标准、风险防控及保障措施，确保相关业务活动依法合规、高效有序开展，防范法律纠纷与经营损失。第二条本制度适用于公司总部各部门、下属各单位及全体员工，覆盖保险代位求偿业务的全部环节，包括但不限于损失通知接收、责任认定、损失核定、代位追偿、协议签订、款项支付及争议处理等场景。任何部门及员工均须严格遵守本制度相关规定，确保业务合规性。第三条本制度下列核心术语定义如下：（一）“保险代位求偿专项管理”指公司为规范保险代位求偿业务操作、防范相关风险、确保合规管理而建立的一整套管理机制、流程与制度体系。其内涵包括风险识别与评估、业务操作规范、合规审查监督、责任追究及持续改进等环节；外延涵盖代位求偿业务的各个阶段与相关主体。（二）“保险代位求偿专项风险”指在保险代位求偿业务中可能引发法律纠纷、财务损失或声誉损害的风险事件，包括但不限于损失认定错误、责任比例争议、追偿时效延误、第三方合作风险等。（三）“保险代位求偿合规”指公司保险代位求偿业务活动符合国家法律法规、监管要求、行业准则及本公司内部管理制度，并得到有效执行的状态。第四条保险代位求偿专项管理遵循“全面覆盖、责任到人、风险导向、持续改进”的核心原则。“全面覆盖”要求将专项管理要求嵌入业务全流程，确保无死角、无遗漏；“责任到人”强调各层级、各部门及岗位职责明确，确保风险防控责任可追溯；“风险导向”指管理措施优先保障重大、高频风险防控，实现资源优化配置；“持续改进”要求定期评估管理有效性，根据内外部环境变化及时优化调整。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对保险代位求偿专项管理负总责，承担领导责任；分管领导为直接责任人，负责专项管理工作的组织协调、督促落实及决策审批。公司总部及下属单位均须设立相应管理岗位，明确专项管理责任人。第六条设立保险代位求偿专项管理领导小组（以下简称“领导小组”），由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，相关部门负责人为成员。领导小组负责统筹协调公司保险代位求偿专项管理工作，研究决策重大事项，监督评价管理成效，确保专项管理有效运行。第七条领导小组主要履行以下职能：（一）审议批准保险代位求偿专项管理制度及重大调整方案；（二）统筹协调跨部门、跨单位的专项管理事项，解决业务推进中的重大问题；（三）监督各层级、各部门专项管理责任的落实情况，定期听取工作报告；（四）组织专项管理考核评价，对违规行为进行责任认定。第八条牵头部门为风险管理部门，负责保险代位求偿专项管理的统筹规划、制度建设、风险识别、监督考核及培训宣贯等工作。牵头部门须建立专项管理台账，定期汇总分析业务数据，形成风险报告供领导小组决策。第九条专责部门为法务合规部及业务条线主管部门（如财险业务部），分别负责以下职责：（一）法务合规部：负责保险代位求偿业务的合规审核，参与重大案件的决策支持，监督协议签订、争议处理等环节的合规性，组织合规培训及案例警示；（二）业务条线主管部门：负责优化业务操作流程，推动系统工具应用，参与损失核定、责任评估等核心环节的管理，定期组织业务复盘与流程改进。第十条业务部门及下属单位承担保险代位求偿专项管理的直接责任，负责落实本领域管理要求，开展日常风险防控，确保业务操作符合制度规定。各业务部门须指定专人负责专项管理事项，定期向牵头部门报送工作情况。第十一条基层执行岗员工须严格遵守保险代位求偿业务操作规范，履行以下合规操作责任：（一）签署岗位合规承诺书，明确个人在风险防控中的责任；（二）及时上报可疑业务线索或风险事件，配合开展调查取证；（三）对经培训确认的操作规范必须严格执行，不得擅自变更流程或规避审核。第三章专项管理重点内容与要求第十二条业务操作合规标准：（一）损失通知接收：须在规定时限内（如收到通知后X日内）完成记录，核对信息完整性，对关键信息（如损失原因、责任方）进行标注；（二）责任认定：须结合保险合同条款、第三方责任证据及公司内部评估标准，形成书面认定意见，重大案件需经专责部门复核；（三）损失核定：须依据现场勘查报告、维修报价单、医疗票据等资料，按合同约定计算赔偿金额，明确代位追偿比例；（四）代位追偿：须在理赔款支付前（或按合同约定）向责任方发出追偿通知，明确追偿金额及法律后果，并保留书面记录。第十三条禁止性行为：（一）严禁以任何形式向第三方支付超出保险合同约定的赔偿金额；（二）严禁与责任方串通隐瞒或篡改损失事实，制造虚假代位求偿条件；（三）严禁违规指定维修厂、供应商等第三方合作方，杜绝利益输送；（四）严禁在追偿过程中泄露客户隐私或商业秘密。第十四条专项风险重点防控点：（一）损失认定争议风险：须通过第三方责任认定报告、司法鉴定等客观证据佐证，对重大争议案件引入外部专家辅助；（二）追偿时效风险：须建立代位求偿期限台账，对逾期案件启动催告程序，必要时通过仲裁或诉讼解决；（三）第三方合作风险：须对维修厂、保全服务第三方开展尽职调查，签订权责清晰的合作协议，定期评估合作方履约情况；（四）内部操作差错风险：须通过系统校验、双人复核等手段减少计算错误、信息遗漏等问题，对高频差错环节加强培训。第四章专项管理运行机制第十五条制度动态更新机制：牵头部门须每年（或每半年）根据法规变化、业务调整及风险事件情况，提出制度修订建议，经领导小组审议后发布更新版本。重大调整需报公司主要负责人批准。第十六条风险识别预警机制：（一）定期排查：每季度开展专项风险排查，涵盖业务操作、合规执行、第三方合作等维度，形成风险清单；（二）分级评估：对排查出的风险按“一般、重大”两级分类，评估发生概率及潜在损失，明确管控优先级；（三）预警发布：对高风险事项及时发布预警通知，要求相关单位限期整改，并跟踪落实情况。第十七条合规审查机制：（一）嵌入关键节点：将合规审查嵌入损失通知接收、责任认定、协议签订、追偿执行等关键环节，实行“未经审查不得实施”原则；（二）审查标准：审查内容须覆盖操作合规性、风险缓释措施、资源配备合理性等要素，重大案件需多部门联合审查；（三）审查记录：每次审查须形成书面记录，明确审查意见及整改要求，作为绩效考核依据。第十八条风险应对机制：（一）一般风险处置：由业务部门及下属单位负责，须在X日内制定整改方案，牵头部门跟踪落实；（二）重大风险处置：由领导小组牵头，成立专项工作组，启动应急预案，明确责任分工，重大事件须及时上报；（三）责任协同：跨部门风险事件须建立联席会议制度，共同制定处置方案，确保责任协同、高效协同。第十九条责任追究机制：（一）违规情形：对违反本制度的行为，根据情节严重程度，采取口头警示、书面通报、绩效考核扣分、纪律处分等措施；（二）处罚标准：轻微违规扣减绩效奖金，重大违规取消评优资格，涉嫌违法的移交司法机关处理；（三）追溯机制：对已发生的违规行为，须倒查责任链条，对管理失职的领导层同步追责。第二十条评估改进机制：（一）定期评估：每年末开展专项管理有效性评估，涵盖制度完善度、风险控制率、员工合规意识等指标；（二）流程优化：对评估发现的问题，须制定改进计划，明确责任部门及完成时限，并纳入次年度工作目标；（三）成果共享：将评估报告及改进措施向全公司通报，推动经验推广与制度迭代。第五章专项管理保障措施第二十一条组织保障：各层级领导须定期研究部署专项管理事项，将管理责任纳入述职报告，确保资源投入与管理协同。牵头部门须配备专职人员，保障专项管理工作的持续开展。第二十二条考核激励机制：（一）部门考核：将专项合规情况纳入部门年度考核指标，占比不低于X%；（二）个人考核：对一线员工实行“合规一票否决制”，违规者取消年度评优资格；（三）正向激励：对在风险防控中表现突出的部门及个人，给予专项奖励或晋升优先考虑。第二十三条培训宣传机制：（一）分层培训：管理层需接受合规履职培训，一线员工需接受操作规范培训，每年不少于X次；（二）案例警示：定期汇编违规案例，组织全员学习讨论，强化警示教育效果；（三）宣传阵地：通过内网、宣传栏等载体，发布专项合规手册，营造“人人懂合规、事事讲合规”的氛围。第二十四条信息化支撑：（一）系统工具：开发或引入保险代位求偿管理系统，实现业务流程自动化、风险实时监控、数据智能分析；（二）数据安全：建立数据访问权限管控机制，确保客户信息、商业秘密等敏感数据安全；（三）系统运维：IT部门须保障系统稳定运行，定期进行数据备份与漏洞修复。第二十五条文化建设：（一）合规承诺：全体员工须签署《保险代位求偿合规承诺书》，明确个人责任；（二）合规手册：编制《保险代位求偿专项合规手册》，作为员工行为指引；（三）文化标语：在办公场所张贴合规宣传标语，强化全员合规意识。第二十六条报告制度：（一）风险事件报告：重大风险事件须在X小时内上报领导小组，并附处置方案；（二）年度管理报告：每年末由牵头部门提交专项管理年度报告，内容包括风险事件汇总、制度执行情况、改进措施等；（三）报告时限：风险事件报告须在事发后X日内完成，年度报告须在次年X月前提交。第六章附则第二十七条本制度由公司风险管理部门负责解释