真性红细胞增多症合并头晕个案护理

真性红细胞增多症合并头晕个案护理真性红细胞增多症（PolycythemiaVera，PV）是一种以克隆性红细胞异常增殖为主的慢性骨髓增殖性疾病，其特征为红细胞数量及全血容量显著增加，常伴随白细胞及血小板增多，易导致血液黏稠度升高，引发头晕、头痛、血栓形成等一系列并发症[1]。头晕作为PV患者常见的非特异性症状，不仅影响患者生活质量，还可能是脑血管事件的预警信号。本文通过对1例PV合并头晕患者的临床护理过程进行回顾性分析，总结护理经验，为临床同类病例的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，56岁，因“反复头晕3个月，加重伴视物模糊1周”于2025年3月10日入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。吸烟史30年，每日约20支，饮酒史25年，每日饮白酒约100ml。已婚，育有1子，家庭关系和睦，经济状况良好。（二）现病史患者3个月前无明显诱因出现头晕，呈持续性昏沉感，无天旋地转，无恶心呕吐，无肢体麻木无力，休息后可稍缓解，未予重视。1周前头晕症状加重，行走时明显，伴视物模糊，偶有眼前发黑，持续约数秒后缓解，无晕厥。遂至当地医院就诊，查血常规：白细胞计数（WBC）12.5×10⁹/L，红细胞计数（RBC）6.8×10¹²/L，血红蛋白（Hb）205g/L，红细胞压积（HCT）62%，血小板计数（PLT）350×10⁹/L。为求进一步诊治转诊至我院，门诊以“真性红细胞增多症？”收入血液科。入院时患者神志清楚，精神萎靡，自述头晕评分为6分（数字评分法，0-10分），视物模糊，无头痛、耳鸣，无胸闷、心悸。食欲尚可，睡眠欠佳，二便正常，近期体重无明显变化。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。身高175cm，体重78kg，体重指数（BMI）25.4kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，颜面及双颊部可见轻度充血发红，呈“醉酒貌”。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，视力粗测正常，视野无缺损。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025-03-10，入院时）：白细胞计数13.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例72%（参考值50-75%），淋巴细胞比例20%（参考值20-40%），红细胞计数7.1×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白210g/L（参考值130-175g/L），红细胞压积63.5%（参考值40-50%），血小板计数365×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L），平均红细胞体积89fl（参考值82-100fl），平均红细胞血红蛋白含量29.6pg（参考值27-34pg），平均红细胞血红蛋白浓度332g/L（参考值316-354g/L）。2.血生化检查（2025-03-10）：谷丙转氨酶18U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值0-40U/L），总胆红素15.6μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素5.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白42g/L（参考值35-50g/L），肌酐85μmol/L（参考值57-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸420μmol/L（参考值150-440μmol/L），血糖5.4mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（参考值0.45-1.69mmol/L），总胆固醇5.3mmol/L（参考值2.83-5.2mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L（参考值0-3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L（参考值1.16-1.42mmol/L）。3.凝血功能检查（2025-03-10）：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），凝血酶时间16秒（参考值14-21秒），纤维蛋白原4.2g/L（参考值2-4g/L）。4.骨髓穿刺及活检（2025-03-12）：骨髓增生明显活跃，粒红巨三系均增生，以红系增生为主，占55%，各阶段红细胞比例大致正常，形态无明显异常；粒系占35%，比例及形态正常；巨核细胞数量增多，约35个/片，以成熟巨核细胞为主，血小板成簇分布。骨髓活检示骨髓造血组织增生明显活跃，脂肪组织减少，粒红巨三系造血细胞均增生，可见小血管扩张充血。JAK2V617F基因突变阳性。5.影像学检查（2025-03-11）：头颅CT平扫示脑实质未见明显异常密度影，脑室系统大小形态正常，脑沟脑回清晰，中线结构居中。颈部血管超声示双侧颈总动脉、颈内动脉、椎动脉内膜毛糙，右侧颈内动脉起始段可见约2.1×1.2mm的软斑块形成，血流速度正常。胸部CT平扫示双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常，纵隔淋巴结无肿大。腹部超声示肝脾未见明显肿大，胆囊、胰腺、双肾未见异常。6.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图。眼底检查示双侧眼底动脉轻度硬化，视网膜无出血、渗出。（五）诊断与病情分析根据患者临床表现（头晕、颜面充血）、血常规检查（红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积显著升高）、骨髓穿刺及活检结果（三系增生，红系为主）及JAK2V617F基因突变阳性，结合2016年WHO真性红细胞增多症诊断标准，明确诊断为“真性红细胞增多症”[2]。患者头晕症状主要与以下因素相关：①血液黏稠度升高：患者红细胞压积达63.5%，显著高于正常范围，导致血液流动性下降，脑灌注不足，脑组织缺血缺氧，引发头晕；②血压升高：入院时血压145/90mmHg，轻度升高，可能加重脑血管痉挛，影响脑部供血；③颈部血管斑块：右侧颈内动脉起始段软斑块形成，虽未造成明显血管狭窄，但可能影响局部血流动力学，增加脑缺血风险。此外，患者吸烟、饮酒史较长，血脂异常（甘油三酯、总胆固醇升高），也是加重头晕及脑血管病变的危险因素。二、护理问题与诊断（一）有受伤的风险与头晕、视物模糊导致身体平衡能力下降有关。患者头晕评分为6分，行走时症状明显，伴视物模糊，偶有眼前发黑，易发生跌倒、碰撞等意外伤害。（二）脑组织灌注不足与血液黏稠度升高、脑血流量减少有关。患者红细胞压积显著升高，血液黏稠度增加，导致脑灌注不足，出现头晕、精神萎靡等症状。（三）知识缺乏与对真性红细胞增多症的疾病知识、治疗方案、自我护理方法及并发症预防了解不足有关。患者既往未接触过此类疾病，入院时对疾病的病因、发展、治疗及预后均不清楚，存在焦虑情绪。（四）焦虑与疾病诊断不明确、担心治疗效果及预后有关。患者因反复头晕症状加重入院，对自身病情感到担忧，害怕发生严重并发症，出现睡眠欠佳、精神紧张等表现。（五）有血栓形成的风险与红细胞增多、血液黏稠度升高、血小板计数增加及血管内皮损伤有关。患者红细胞压积、血小板计数均高于正常，颈部血管存在动脉粥样硬化斑块，血栓形成风险较高，可能引发脑梗死、心肌梗死等严重并发症。（六）生活方式不良与长期吸烟、饮酒、血脂异常有关。患者吸烟30年，饮酒25年，甘油三酯及总胆固醇升高，这些因素均可能加重病情，增加心脑血管疾病风险。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-3天）1.患者头晕症状缓解，头晕评分降至3分以下，未发生跌倒、碰撞等受伤事件。2.患者脑灌注不足症状改善，精神状态好转，无明显视物模糊、眼前发黑。3.患者对真性红细胞增多症的疾病知识有初步了解，能说出疾病的主要临床表现及常见并发症。4.患者焦虑情绪有所缓解，睡眠质量改善，能主动与医护人员沟通病情。5.患者血液黏稠度有所降低，红细胞压积控制在55%以下，未发生血栓形成相关并发症。（二）长期护理目标（住院期间至出院）1.患者掌握头晕发作时的自我防护方法，住院期间及出院后无受伤事件发生。患者脑灌注维持在正常水平，头晕症状基本消失，日常生活活动不受限。3.患者全面掌握真性红细胞增多症的治疗方案、用药注意事项、自我监测要点及并发症预防措施。4.患者焦虑情绪明显缓解，能以积极心态配合治疗与护理，睡眠质量良好。5.患者血液指标维持在目标范围（红细胞压积＜45%，血小板计数＜300×10⁹/L），血栓形成风险显著降低。6.患者建立健康的生活方式，戒烟限酒，合理饮食，适当运动，血脂水平逐渐恢复正常。四、护理过程与干预措施（一）防跌倒护理，预防受伤1.风险评估与标识：入院后立即采用Morse跌倒风险评估量表对患者进行评估，评分为65分，属于高跌倒风险。在患者床头悬挂“防跌倒”警示标识，告知患者及家属跌倒风险及预防措施。2.环境安全管理：保持病房地面清洁干燥，无积水、杂物；病房光线充足，夜间开启床头灯；将患者常用物品（如水杯、呼叫器、手机等）放置在伸手可及的位置；病床高度调至合适位置（与患者膝盖平齐），床栏拉起（尤其夜间休息时）；卫生间安装扶手，放置防滑垫，并告知患者使用卫生间时需有人陪同。3.活动指导：告知患者头晕发作时应立即坐下或躺下休息，避免突然站立或改变体位；起床时遵循“三部曲”（平躺30秒→坐起30秒→站立30秒），无头晕不适再行走；行走时尽量有人陪同，如需独自活动，可使用助行器辅助；避免快速转头、弯腰等动作。4.病情观察：密切观察患者头晕发作的频率、持续时间、诱发因素及伴随症状，做好记录。当患者头晕评分＞4分时，限制其下床活动，必要时卧床休息，并遵医嘱给予对症处理。（二）改善脑组织灌注，缓解头晕症状1.放血治疗护理：遵医嘱为患者行治疗性放血术，目的是快速降低红细胞压积，改善血液黏稠度。放血前向患者及家属详细解释放血治疗的目的、方法、过程及注意事项，消除其紧张情绪；准备好放血用物（无菌采血袋、止血带、消毒剂等），协助患者取舒适体位（坐位或卧位），选择肘正中静脉进行穿刺；首次放血量为300ml，放血过程中密切观察患者面色、意识、生命体征变化，询问有无头晕、心慌、出冷汗等不适，若出现异常立即停止放血并给予相应处理；放血后按压穿刺点15-20分钟，观察无出血后用无菌敷料覆盖，告知患者24小时内保持穿刺部位清洁干燥，避免沾水。放血后2小时复查血常规，红细胞压积降至58%，患者头晕症状有所缓解，评分降至4分。2.药物治疗护理：遵医嘱给予患者羟基脲片口服（初始剂量0.5g，每日2次），抑制骨髓造血，降低红细胞数量。向患者讲解药物的作用机制、用法用量、常见不良反应（如骨髓抑制、胃肠道反应、皮肤黏膜反应等）及应对措施；指导患者按时服药，不可自行增减剂量或停药；定期监测血常规（每周2次），根据红细胞压积、血小板计数调整药物剂量。同时，遵医嘱给予阿司匹林肠溶片100mg口服，每日1次，预防血栓形成，告知患者服药期间注意观察有无出血倾向（如牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便等）。3.血压监测与管理：每日定时监测患者血压（早晚各1次），必要时随时监测。患者入院时血压轻度升高，指导其保持情绪稳定，避免情绪激动；减少钠盐摄入，每日食盐摄入量＜5g；保证充足睡眠，避免劳累。遵医嘱暂未给予降压药物，通过生活方式干预后，患者血压逐渐降至130-135/80-85mmHg，头晕症状进一步缓解。4.氧疗护理：患者存在脑缺血缺氧，遵医嘱给予鼻导管吸氧，氧流量2L/min，每日吸氧3次，每次2小时。吸氧过程中观察患者氧饱和度变化（维持在95%以上），询问患者头晕症状有无改善；定期检查鼻导管是否通畅，避免打折、堵塞；做好鼻腔护理，保持鼻腔湿润，防止鼻黏膜干燥出血。（三）健康教育，提高疾病认知1.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解真性红细胞增多症的病因（与JAK2基因突变有关）、临床表现（头晕、头痛、颜面充血、血栓形成等）、诊断依据、治疗方法（放血治疗、药物治疗）及预后情况。发放疾病宣传手册，结合患者的检查结果（如骨髓穿刺报告、血常规数据）进行详细解读，让患者直观了解自身病情。定期组织患者参加科室举办的血液病健康讲座，与其他患者交流经验，增强疾病认知。2.用药指导：制作用药指导卡，详细列出患者所用药物的名称、剂量、用法、服药时间及注意事项，贴在患者床头或药盒上。告知患者羟基脲需长期服用，即使症状缓解也不可自行停药，以免病情反复；阿司匹林需长期服用以预防血栓，但要注意观察出血症状。指导患者正确识别药物不良反应，如出现乏力、食欲减退、白细胞减少等骨髓抑制表现，或皮肤瘀斑、牙龈出血等出血症状，应及时告知医护人员。3.自我监测指导：教会患者自我监测头晕、头痛等症状的方法，记录症状发作的频率、持续时间及诱发因素；指导患者定期监测血压，学会正确使用家用血压计；告知患者出院后需定期复查血常规（每周1次，病情稳定后每2-4周1次）、肝肾功能（每月1次）及骨髓穿刺（每6-12个月1次），以便医生及时调整治疗方案。4.并发症预防指导：向患者强调血栓形成是真性红细胞增多症最严重的并发症之一，指导其识别血栓形成的早期症状，如突发胸痛、胸闷、呼吸困难（可能为肺栓塞），单侧肢体肿胀、疼痛（可能为深静脉血栓），言语不清、肢体麻木无力（可能为脑梗死）等，一旦出现上述症状，应立即就医。告知患者预防血栓的重要性，如适当运动、多饮水、避免长时间卧床或久坐等。（四）心理护理，缓解焦虑情绪1.心理评估与沟通：采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，入院时SAS评分为58分，属于中度焦虑。主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，了解其焦虑的原因（主要为对疾病预后的担忧）。用温和、鼓励的语言给予患者心理支持，向其介绍成功治疗的病例，增强其治疗信心。2.家庭支持：与患者家属沟通，告知其家庭支持对患者心理状态的重要性，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。指导家属如何与患者进行有效沟通，帮助患者缓解焦虑情绪。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练（取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气3秒，屏气1秒，缓慢呼气5秒，重复进行）、渐进式肌肉放松训练（从脚部开始，依次放松各部位肌肉），每日训练2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解紧张情绪，改善睡眠质量。4.环境营造：为患者创造安静、舒适、整洁的住院环境，减少外界干扰。鼓励患者适当参加科室组织的娱乐活动（如读书、下棋等），转移注意力，缓解焦虑情绪。经过一段时间的心理护理，患者SAS评分降至42分，焦虑情绪明显缓解，睡眠质量改善。（五）血栓预防护理1.病情观察：密切观察患者有无血栓形成的迹象，如肢体温度、颜色、感觉及运动情况，有无肢体肿胀、疼痛；观察患者有无胸痛、胸闷、呼吸困难、咯血等肺栓塞表现；观察患者有无头痛加重、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪等脑梗死表现。定期监测凝血功能及D-二聚体水平，及时发现异常。2.促进血液循环：鼓励患者适当活动，卧床时定时翻身（每2小时1次），进行踝泵运动（勾脚、伸脚动作，每次10-15分钟，每小时1次），促进下肢血液循环，防止深静脉血栓形成。指导患者避免长时间保持同一姿势，如久坐、久卧，坐立时避免交叉双腿。3.水分补充：鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml（心肾功能正常情况下），以降低血液黏稠度，促进血液循环。告知患者少量多次饮水，避免一次性大量饮水。4.药物预防：遵医嘱给予阿司匹林肠溶片口服，严格按照医嘱剂量服药，不可自行增减剂量。观察药物的疗效及不良反应，如有无出血倾向，定期复查凝血功能。（六）生活方式干预1.戒烟限酒：与患者沟通吸烟、饮酒对病情的危害，吸烟会损伤血管内皮细胞，加重动脉粥样硬化，饮酒会影响血压及血脂水平。制定戒烟限酒计划，患者表示愿意积极配合，首先减少吸烟量，每日控制在10支以内，1个月内完全戒烟；饮酒方面，立即停止饮白酒，可少量饮用红酒（每日不超过50ml）。护士定期监督患者的执行情况，给予鼓励和支持。2.合理饮食：指导患者遵循低盐、低脂、高纤维饮食原则。减少钠盐摄入，避免食用腌制食品、咸菜等；减少高脂肪、高胆固醇食物摄入，如动物内脏、油炸食品、肥肉等；增加新鲜蔬菜、水果摄入（每日蔬菜500g以上，水果200-350g），适当食用粗粮（如燕麦、糙米等），保持大便通畅。告知患者避免食用辛辣刺激性食物，以免刺激胃肠道。3.适当运动：根据患者的病情及体力状况，制定个性化的运动计划。住院期间，患者头晕症状缓解后，指导其进行床边活动，如缓慢散步（每次10-15分钟，每日2次）；出院后，逐渐增加运动强度和时间，如快走、太极拳等，每次30分钟，每日1-2次，运动强度以不引起头晕、心慌为宜。告知患者运动时应有人陪同，避免在空腹或饱餐后立即运动。4.体重管理：患者BMI为25.4kg/m²，属于超重，指导其通过合理饮食和适当运动控制体重，目标BMI控制在24kg/m²以下。定期监测体重变化，每周称重1次，根据体重变化调整饮食和运动计划。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化防跌倒护理：针对患者高跌倒风险，采取了多维度的防跌倒措施，包括风险评估、环境管理、活动指导及病情观察，住院期间患者未发生跌倒等受伤事件，有效保障了患者安全。2.放血治疗的精细化护理：在放血治疗前充分告知患者相关信息，消除其紧张情绪；治疗过程中密切观察病情变化，及时处理可能出现的不良反应；治疗后做好穿刺部位护理及病情监测，确保放血治疗安全有效，患者红细胞压积明显下降，头晕症状得到缓解。3.心理护理与健康教育相结合：在进行心理护理的同时，加强对患者的健康教育，让患者在了解疾病知识的基础上，增强治疗信心，缓解焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者进行了疾病知识、用药指导等健康教育，但在个体化教育方面仍有不足，如未根据患者的文化程度、接受能力调整教育方式，部分内容患者理解不够透彻。此外，对患者家属的健康教育重视程度不够，家属对疾病的认知和护理知识掌握不足，不利于患者出院后的家庭护理。2.血栓预防护理的主动性有待提高：在血栓预防护理中，主要采取了病情观察、促进血液循环、药物预防等措施，但对患者血栓风险的动态评估不够及时，未根据患者血液指标的变化调整护理措施。此外，对患者的依从性监督不够严格，如部分患者在进行踝泵运动时未能按时完成。3.延续性护理计划不够完善：患者出院后需要长期治疗和自我管理，但目前制定的延续性护理计划较为简单，缺乏具体的随访内容和方式，不利于对患者出院后的病情进行有效监测和