急救护理：创伤评估与处理

急救护理：创伤评估与处理第一章创伤救治的紧迫性与意义全球创伤死亡率惊人500万+年度死亡人数创伤导致的全球死亡人数，位居死亡原因第五位30%死亡率降低潜力通过及时有效的急救干预可实现的降幅这些数据清晰地表明：规范化的创伤救治不仅是医疗技术问题，更是关乎无数家庭幸福的社会责任。每一次成功的抢救，都意味着一个生命的延续和一个家庭的完整。黄金一小时生死攸关的时间窗口在创伤发生后的第一小时内，是决定患者生死的关键时期。这段时间内的专业评估和及时处理，能够最大程度地减少并发症、降低死亡率。时间就是生命，每一秒都至关重要。第二章创伤评估的基本原则与流程系统化的创伤评估是成功救治的基础。通过遵循标准化的评估流程，医护人员能够快速识别危及生命的损伤，优先处理最紧急的问题。本章将详细介绍创伤评估的核心方法和关键步骤。创伤评估的"ABCDE"法则这是全球公认的创伤评估标准流程，按照生命威胁的紧急程度依次进行，确保不遗漏任何危及生命的损伤。01气道开放与保护(Airway)评估气道是否通畅，清除异物，必要时采取气道保护措施。颈椎损伤患者需同时保护颈椎。02呼吸评估与支持(Breathing)检查呼吸频率、深度和对称性，监测血氧饱和度，及时提供氧疗支持。识别张力性气胸等危及生命的呼吸问题。03循环状态监测与止血(Circulation)评估脉搏、血压和皮肤灌注，迅速控制活动性出血。建立静脉通路，准备液体复苏。04神经功能快速评估(Disability)使用格拉斯哥昏迷评分(GCS)快速评估意识水平，检查瞳孔反应，识别颅脑损伤。05全面暴露检查(Exposure)完全暴露患者身体进行全面检查，寻找所有可能的损伤。同时注意保暖，防止体温丢失。现场快速评估的关键指标在初步评估阶段，这些生命体征指标能够帮助我们快速判断患者的伤情严重程度，指导后续的救治决策。1血氧饱和度(SpO2)目标值：≥90%反映呼吸功能和氧合状态，低于90%提示严重缺氧，需立即干预。持续监测对于评估呼吸支持效果至关重要。2收缩压水平目标值：≥110mmHg(成人)评估循环状态的核心指标，低血压提示失血性休克或其他循环衰竭。维持适当血压对于保证重要器官灌注不可或缺。3格拉斯哥昏迷评分(GCS)轻伤标准：≥13分快速评估意识水平和神经功能，分值越低提示颅脑损伤越严重。定期复评GCS变化可及早发现病情恶化。第三章创伤评分体系详解标准化的创伤评分系统是现代创伤救治的重要工具。通过客观的数据量化伤情严重程度，我们能够更准确地预测预后、指导治疗决策、优化医疗资源分配。不同的评分系统适用于不同的场景和目的。院前创伤评分工具院前评分工具设计简便快速，适合在现场或救护车上使用，帮助急救人员快速判断伤情并做出转运决策。创伤指数(TI)综合考虑受伤部位、循环状态、呼吸功能等多个因素，通过简单计算快速判断伤情严重度。适合现场快速评估，指导分诊和转运优先级。修正创伤评分(RTS)基于呼吸频率、收缩压和格拉斯哥昏迷评分三个核心指标，预测患者生存率。评分范围0-7.8408，分值越高生存可能性越大。院前指数(PHI)与CRAMS两种简便实用的评分系统，特别适合现场急救人员使用。PHI关注生理参数和受伤机制，CRAMS评估循环、呼吸、腹部、运动和言语功能。院内创伤评分体系医院内的评分系统更加详细和精确，结合解剖损伤和生理指标，为治疗方案制定和预后判断提供科学依据。简明创伤定级标准(AIS)将身体划分为六个区域，对每个区域的解剖损伤进行1-6级评分。6级代表目前无法生存的损伤。为ISS评分提供基础数据。创伤严重度评分(ISS)选取AIS评分最高的三个身体区域，将其分值平方后相加得出。范围1-75分，≥16分定义为严重创伤。量化多部位损伤的累积效应。TRISS评分整合RTS、ISS、年龄等因素，通过logistic回归模型精准预测生存概率。是目前最全面的创伤评分系统，广泛用于创伤质量评估。创伤评分系统对比不同的评分系统各有特点和适用场景。院前评分注重快速简便，院内评分追求精确全面。临床实践中，往往需要结合使用多种评分工具，才能形成对患者伤情的完整认识。TI和RTS：适合院前快速评估，预测生存率AIS和ISS：量化解剖损伤，指导治疗方案TRISS：综合评估，用于质量控制和研究第四章创伤处理的关键步骤在完成系统评估后，需要立即开展针对性的处理措施。本章详细介绍气道管理、循环支持、神经保护等核心救治技术，这些技能的熟练掌握直接关系到患者的生存和预后。气道管理与呼吸支持气道开放与维护及时清除口腔、咽部异物和分泌物昏迷患者放置口咽通气道，防止舌后坠GCS≤8分或气道保护反射消失时，及时气管插管颈椎损伤患者采用颈托固定，避免颈椎过伸氧疗与通气支持氧疗目标：维持SpO2≥94%根据病情选择鼻导管、面罩或机械通气避免过度通气，保持PaCO2在35-45mmHg监测呼吸频率、潮气量和气道压力循环支持与止血迅速止血控制优先控制活动性大出血，采用直接压迫、加压包扎或止血带。对于躯干和近端肢体出血，考虑使用止血敷料或血管钳夹。静脉通路建立早期建立两条大口径静脉通路（≥18G），首选外周静脉。困难时考虑骨内输液或中心静脉置管，确保快速输液能力。液体复苏策略失血性休克初期快速补液，使用晶体液（生理盐水或林格液）。避免过度输液导致稀释性凝血障碍和组织水肿。血液制品输注血红蛋白<70g/L或持续活动性出血时及时输血。采用1:1:1比例输注红细胞、血浆和血小板，预防创伤性凝血病。神经系统评估与保护意识水平动态监测定期使用格拉斯哥昏迷评分(GCS)评估，至少每30分钟复评一次。记录评分变化趋势，GCS下降≥2分提示病情恶化，需立即通知医生。瞳孔检查要点观察瞳孔大小、形状和对称性检查对光反射是否灵敏单侧瞳孔散大提示同侧颅内压增高双侧瞳孔针尖样提示脑桥损伤颅脑损伤保护原则避免低血压（收缩压≥110mmHg）防止缺氧（SpO2≥94%）控制颅内压，抬高床头30°避免高热、抽搐等继发性脑损伤因素体温管理与全身检查低体温的危害与预防创伤患者易发生低体温（<36°C），导致凝血功能障碍、心律失常和免疫功能下降。应采取主动保暖措施：使用保温毯、加温输液、提高室温至28°C以上。系统性全身检查按照头部、颈部、胸部、腹部、骨盆、四肢和背部的顺序，进行全面细致的体格检查。重点寻找淤伤、压痛、畸形、开放伤口等损伤征象。隐匿性损伤识别警惕容易遗漏的损伤部位：腋窝、会阴、背部、头皮下血肿。对于昏迷或多发伤患者，必须翻身检查背部，排查脊柱损伤和压疮风险。第五章分级护理与急诊创伤患者管理科学的分级护理制度能够优化医疗资源配置，确保最需要救治的患者得到优先处理。通过规范化的评估和分级，可以显著提高救治效率和患者满意度，这是现代急诊医学的重要组成部分。创伤评估分级护理优势83%伤情评估准确率实施分级护理后，护理人员对创伤患者伤情严重程度的判断准确性显著提升3.2小时平均急救时间从患者到达急诊至完成初步救治的时间大幅缩短，提高救治效率92%患者满意度通过优化流程和个性化护理，患者及家属对急救服务的满意度持续提高专业能力全面提升分级护理制度的实施，不仅提高了护理人员的理论知识水平，更重要的是强化了实践技能和应急反应能力。通过持续的培训和实战演练，护理团队能够更加从容应对各类创伤急症，为患者提供高质量的专业护理。分级护理实施流程1初步评估患者到达后立即进行快速评估，收集生命体征、受伤机制和主要症状。使用标准化评估工具（如创伤评分）量化伤情。2分级分类根据评估结果将患者分为红色（危重）、黄色（紧急）、绿色（非紧急）等级。红色患者立即进入抢救室，黄色患者优先处理。3针对性护理按照不同级别制定个性化护理方案。危重患者配备专职护士一对一护理，紧急患者加强监测频率，非紧急患者定期评估。4动态监测与调整持续监测患者病情变化，及时调整护理级别。定期复评创伤评分，根据病情改善或恶化调整护理资源分配。多学科协作保障：分级护理需要急诊科、外科、影像科、检验科等多部门密切配合，建立快速会诊机制，确保救治的连续性和完整性。定期召开多学科讨论会，持续优化流程。第六章院前急救与转运规范院前急救是创伤救治链的第一环，其质量直接影响患者的最终预后。从现场评估到转运途中的监护，每一个环节都需要遵循规范化的操作流程。合理选择转运时机和目标医院，对于挽救生命至关重要。院前急救关键措施现场快速评估到达现场后立即进行ABCDE评估，快速识别危及生命的损伤。测量并记录生命体征基线值，包括血压、心率、呼吸频率、SpO2、体温和GCS评分。关键药物应用对于创伤性出血患者，尽早使用氨甲环酸（首次1克静脉推注，随后8小时内再输注1克）可显著降低出血死亡率。疼痛管理使用阿片类药物时需谨慎，避免掩盖病情。转运决策与实施根据伤情严重程度选择合适的接收医院。危重患者优先转运至创伤中心，途中保持通讯畅通，提前通知医院准备。转运过程中持续监测生命体征，随时准备应对病情变化。院前指南最新推荐（2023版）基于最新的循证医学证据，国际创伤救治指南对院前管理进行了多项更新，这些变化反映了对创伤病理生理认识的深化和救治理念的进步。1血压管理目标上调收缩压目标从既往的≥90mmHg提高至>110mmHg（成人）。这一变化基于研究发现，维持更高的血压水平有助于保证重要器官灌注，特别是对于合并颅脑损伤的患者。2神经功能持续监测强调GCS评分的动态监测，每15-30分钟复评一次。记录评分变化趋势比单次数值更重要，GCS持续下降提示病情恶化，需调整治疗策略。3体温监测纳入常规将体温测量列为院前必测生命体征，强调低体温预防的重要性。所有创伤患者都应采取保暖措施，环境温度低于15°C时尤其重要。第七章常见创伤类型的特殊处理不同类型的创伤有各自独特的病理生理特点和处理原则。掌握失血性休克、颅脑损伤、骨折等常见创伤的特殊处理要点，能够帮助医护人员更加精准地制定救治方案，避免常见的处理误区。失血性休克处理要点延迟复苏策略的应用对于可控性出血的创伤患者，采用"允许性低血压"策略，即维持收缩压在80-90mmHg，避免过度输液导致出血加重。这一策略的核心理念是：优先控制活动性出血源避免过高血压冲破已形成的血栓减少输液量，降低稀释性凝血病风险待出血控制后再逐步恢复正常血压重要例外：合并颅脑损伤或脊髓损伤的患者不适用延迟复苏，必须维持收缩压≥110mmHg以保证神经组织灌注。复苏终点指标收缩压恢复至正常范围心率<100次/分尿量≥0.5ml/kg/h乳酸水平下降皮肤温暖，毛细血管充盈时间<2秒创伤性脑损伤（TBI）急救维持充足脑灌注脑组织对缺血缺氧极为敏感。必须严格避免低血压（收缩压<110mmHg）和低氧血症（SpO2<94%）。目标是维持脑灌注压（CPP）≥60mmHg，计算公式：CPP=平均动脉压-颅内压。早期气道保护GCS≤8分的重型颅脑损伤患者，气道保护反射减弱，误吸风险高。应及早气管插管，必要时使用快速诱导插管技术。插管过程中注意保护颈椎，避免颅内压骤升。防止继发性损伤原发性脑损伤已无法逆转，救治重点是预防继发性损伤。控制颅内压增高（床头抬高30°，必要时使用甘露醇或高渗盐水），维持正常血糖，避免高热和抽搐，及时处理颅内血肿。骨折与开放性创伤处理开放性创伤处理原则及时止血：采用直接压迫或加压包扎，避免反复探查伤口无菌包扎：使用无菌敷料覆盖伤口，防止污染加重彻底清创：条件允许时尽早清创，清除失活组织和异物预防感染：尽早使用抗生素，更新破伤风免疫骨折固定要点先处理危及生命的损伤，再固定骨折固定范围包括骨折上下两个关节开放性骨折先覆盖伤口再固定固定后检查远端血运和神经功能避免过度牵引或反复复位，防止二次损伤第八章创伤救治中心建设与团队协作高效的创伤救治需要完善的硬件设施和紧密的团队协作。创伤救治中心的规范化建设，多学科协同工作模式的建立，以及持续的培训和质量改进，是提升区域创伤救治能力的关键。创伤救治中心标准与布局急诊科24小时运转的抢救室，配备完善的监护和抢救设备，快速分诊能力手术室紧急手术绿色通道，配备创伤外科、神经外科、骨科等专科团队重症监护足够的ICU床位，先进的生命支持设备，专业的重症医学团队影像科24小时CT、X线、超声服务，创伤患者优先检查机制输血科充足的血液储备，快速配血和发血流程，大量输血预案信息系统一体化信息平台，实时数据共享，支持质量监控和持续改进除了上述核心科室，还需要麻醉科、检验科、药剂科等支持部门的密切配合。建立标准化的救治流程，明确各科室职责分工，优化患者在不同区域间的转运路径，最大限度缩短救治时间。团队协作与培训模拟演练提升应急能力定期组织多学科创伤模拟演练，模拟各类复杂创伤场景，如多发伤、大量伤员等。演练内容包括：院前与院内交接流程多科室协同抢救紧急手术决策大量输血启动危机沟通与资源调配每次演练后进行全面复盘，分析不足之处，持续优化流程。通过反复训练，形成默契的团队配合和快速的应急反应能力。持续教育更新知识定期培训每月组织创伤救治专题讲座，分享最新指南和典型病例技能考核每季度进行操作技能考核，确保团队成员熟练掌握核