急救护理：气道管理与呼吸支持

急救护理：气道管理与呼吸支持第一章气道管理基础与急救技术气道管理的重要性生命通道的守护气道通畅是有效呼吸支持的前提条件，也是维持生命体征的核心要素。在急救现场，气道阻塞往往在数分钟内就会导致不可逆的脑损伤，因此快速识别和处理气道问题至关重要。统计数据显示，气道阻塞是危重病人死亡的主要原因之一，及时有效的气道管理可以显著提高抢救成功率，降低并发症发生风险。快速识别观察胸廓起伏、听诊呼吸音、评估意识状态及时干预黄金抢救时间窗内建立有效气道通路持续监测急救中气道管理的适应症在急救实践中，多种危急情况需要立即进行气道管理干预。准确判断适应症是成功抢救的关键第一步。以下情况必须迅速建立气道通路：1急性喉水肿与呼吸停止过敏反应、烧伤吸入性损伤或感染导致的喉部急性肿胀，以及心跳骤停引起的呼吸停止，需要紧急气道介入以恢复通气功能。2昏迷导致的气道闭塞意识丧失患者因舌根后坠、分泌物积聚或呕吐物堵塞气道，必须立即采取手法或器械开放气道，防止窒息与误吸。3上呼吸道异物阻塞食物、小物件或其他异物卡在咽喉部或气管，造成完全或部分气道梗阻，需紧急清除异物或建立替代气道。严重面颈部损伤手法开放气道头部后仰颏部抬举法这是最简单有效的徒手气道开放技术,通过改变头颈位置解除舌根对咽后壁的压迫。操作者一手置于患者前额,向后轻压使头部后仰;另一手的2-3指置于下颌骨下方,向上抬起颏部,使下颌与耳垂连线垂直于地面。此方法特别适用于意识丧失患者的初步气道管理,无需任何器械,可在数秒内完成。但需注意,对于疑有颈椎损伤的患者,应改用推举下颌法,避免头部后仰动作。操作简便快速,急救首选无需特殊设备,随时可用颈椎损伤患者需谨慎仅作为临时措施使用口咽通气道的使用01认识结构组成口咽通气道由翼缘、牙垫和咽弯曲部分三部分构成。翼缘防止通气道滑入口腔,牙垫置于上下门齿之间,咽弯曲部分沿舌背弯曲延伸至咽后壁上方。02选择合适型号将通气道放在患者面部,翼缘对准口角,尖端应达到下颌角。成人常用8-10号,儿童根据年龄选择4-6号。型号过大会刺激咽喉引起呕吐,过小则无法有效开放气道。03掌握插入技巧舌拉钩法:用舌钳或纱布拉出舌体,沿舌背直接插入。反向插入法:开口器撑开口腔,通气道凸面向上插入至软腭处,旋转180度使凸面向下,继续推进至咽后壁。04确认位置正确插入后翼缘应紧贴口唇,患者能够通过通气道自主呼吸或接受人工通气。观察胸廓起伏,听诊双肺呼吸音,确保气道通畅有效。重要提示:口咽通气道仅适用于无咽反射的深昏迷患者。有咽反射的患者插入会引起恶心呕吐甚至喉痉挛,增加误吸风险。使用前必须评估患者意识状态。鼻咽通气道的优势更舒适的气道选择鼻咽通气道是一种经鼻腔插入的柔软橡胶管,尖端位于咽后壁上方。相比口咽通气道,它对咽喉的刺激性明显较小,是清醒或半清醒患者的理想选择。这类通气道特别适合牙关紧闭、口腔损伤或需要长时间维持气道通畅的情况。患者耐受性好,可以保持数小时甚至更长时间而不引起明显不适。测量长度从鼻尖到耳垂的距离选择鼻孔优先选择较通畅的一侧充分润滑涂抹润滑剂减少损伤轻柔插入沿鼻底垂直向后推进插入前的重要评估:必须仔细检查患者鼻腔结构是否正常,排除鼻中隔严重偏曲、鼻息肉、鼻腔肿瘤等病变。对于颅底骨折或面部严重创伤患者,禁止使用鼻咽通气道,以免误入颅内造成严重后果。口咽与鼻咽通气道对比口咽通气道特点经口腔插入,沿舌背到达咽部仅适用于无咽反射的深昏迷患者插入快速,但刺激性较大有咽反射者会引起呕吐和喉痉挛翼缘、牙垫、咽弯曲三部分结构鼻咽通气道特点经鼻腔插入,刺激性小,耐受性好适合清醒或半清醒患者可用于牙关紧闭或口腔损伤患者插入前需评估鼻腔结构颅底骨折患者禁用选择原则根据患者意识状态、咽反射、口鼻腔条件综合判断禁忌症口咽:有咽反射者;鼻咽:颅底骨折、严重鼻部病变使用时限均为临时性气道,长期需考虑气管插管或气管切开面罩与简易呼吸器通气简易呼吸器(球囊面罩)是急救现场最常用的人工通气设备,由面罩、单向活瓣、储氧袋和自充气球囊组成。正确使用需要掌握面罩密封技术和通气频率控制,是每位急救人员必备的基本技能。单手固定法操作者用拇指和食指呈"C"形扣住面罩边缘,其余三指呈"E"形托起下颌,同时完成面罩密封和气道开放两个动作。适用于有他人协助挤压球囊的情况。双手固定法两手拇指和食指分别扣住面罩两侧,其余手指托住下颌骨,向面罩方向用力。密封效果更好,适用于面部畸形、胡须浓密或肥胖患者。需要第二人挤压球囊。适用范围无反流误吸风险的短期通气支持,心肺复苏、麻醉诱导前、转运途中等场景。操作要点面罩完全覆盖口鼻,密封无漏气;每次挤压500-600ml,能看到胸廓起伏;通气频率10-12次/分。常见问题面罩漏气、通气量过大引起胃胀气、氧浓度不足等。需要反复练习才能熟练掌握。喉罩导气管(LMA)快速建立气道的创新工具喉罩导气管是一种介于面罩通气和气管插管之间的声门上气道装置。它由导气管和椭圆形充气套囊组成,插入口腔后套囊正好覆盖喉入口,形成密封的通气通道。喉罩的最大优势在于插入技术相对简单,不需要喉镜和深度麻醉,在1-2分钟内即可建立有效气道。它特别适合困难气道的紧急处理、院前急救和短时间手术麻醉。适用体重分级:1号(新生儿<5kg)、2号(婴儿5-10kg)、3号(儿童10-20kg)、4号(青少年30-50kg)、5号(成人50-70kg)、6号(大体重成人>70kg)。优点插入简便快速,无需喉镜;对咽喉刺激小;适合困难气道缺点不能防止误吸;密封压力有限;不适合长期通气注意事项需要一定程度麻醉配合;饱胃患者慎用;定期检查套囊压力安全警示:喉罩不能完全防止胃内容物反流和误吸,因此不适用于饱胃、胃食管反流、肠梗阻等高误吸风险患者。对于这类患者,应首选气管插管建立确定性气道。紧急气道建立技术当常规气道管理方法失败,患者面临"不能插管不能通气"的危急情况时,外科气道建立技术成为最后的生命救援手段。掌握这些技术是每位急救医护人员的必修课。环甲膜切开术在环状软骨与甲状软骨之间切开环甲膜,快速建立气道通路。这是紧急情况下的首选外科气道技术,操作相对简单,可在30-60秒内完成,出血少,并发症风险相对较低。定位要点:触摸颈前正中,从上向下依次为甲状软骨(喉结)、环甲膜凹陷、环状软骨。环甲膜宽约1cm,是最易触及和定位的部位。气管切开术在颈前气管上开孔,建立长期稳定的气道通路。虽然技术要求更高,手术时间较长,但提供的气道更加可靠,是长期呼吸支持的金标准选择。常用切口位置:第2-4气管环之间,避开甲状腺峡部。紧急情况下可采用快速气管切开术,但条件允许时应在手术室规范操作。1评估决策识别"不能插管不能通气"的情况2准备器械消毒、麻醉、手术刀、气管套管3精准定位触摸颈部结构,标记切开位置4建立气道切开、插管、固定、确认通气外科气道建立术式对比环甲膜切开术位置:环甲膜,位于甲状软骨与环状软骨之间操作时间:30-60秒,紧急情况首选技术难度:相对简单,易于掌握出血风险:较小,血管分布少使用时限:临时性措施,72小时内应转为气管切开适用场景:"不能插管不能通气"的危急抢救气管切开术位置:第2-4气管环,颈前气管上操作时间:5-15分钟,需要相对稳定环境技术难度:较复杂,需要外科培训出血风险:较大,需注意甲状腺血管使用时限:长期气道,可维持数周至数月适用场景:长期呼吸支持、有计划的气道建立30-60秒环甲膜切开紧急建立气道的黄金时间窗72小时转换时限环甲膜切开后应转为气管切开的最长时间5-15分钟气管切开标准手术操作所需时间第二章呼吸支持技术与机械通气从基础的人工通气到精密的机械通气系统,本章将全面介绍各种呼吸支持技术的原理、应用和参数设置,帮助医护人员为患者提供科学有效的呼吸支持。心肺复苏中的呼吸支持在心肺复苏(CPR)过程中,高质量的胸外按压与有效的人工通气是相辅相成的"双引擎"。虽然近年来指南强调按压质量优先,但恰当的通气支持对于恢复自主循环和改善神经系统预后仍然至关重要。胸外按压频率100-120次/分,深度5-6cm,完全回弹,最小化中断。按压产生的胸腔压力变化可部分实现气体交换。人工通气按压通气比30:2,每次通气1秒,能看到胸廓起伏即可。避免过度通气导致胸内压升高,影响静脉回流和心输出量。口对口人工呼吸这是最基本的人工通气方法,无需任何设备,在任何场所都可以实施。操作者深吸气后用嘴完全包住患者口部,同时捏住鼻孔,缓慢吹气1秒钟,观察胸廓起伏。优点:简单易行,急救现场首选。限制:存在疾病传播风险,部分施救者心理抵触,通气效率不如器械通气,已逐渐被单纯按压CPR或使用隔离面罩替代。器械辅助通气使用简易呼吸器(球囊面罩)可以提供更高的氧浓度和更稳定的通气量。建议尽快使用,但不应为了准备设备而延误按压。高级气道(气管插管、喉罩)建立后,可以持续按压,不再需要按30:2的比例停顿,通气频率改为10次/分。重要提示:新版CPR指南提倡"先按压后通气",发现患者无反应无呼吸后,立即开始胸外按压,而不是先检查气道或进行通气。这一改变显著提高了早期按压的及时性和持续性。氧疗策略及时恢复组织氧供氧疗是纠正低氧血症、防止缺氧性组织损伤的核心措施。在急救情境中,迅速提升血氧饱和度可以为后续治疗争取宝贵时间,减少心脑肾等重要脏器的不可逆损伤。缺氧对机体的损害是时间依赖性的。脑组织对缺氧最为敏感,4-6分钟的严重缺氧即可造成永久性神经损伤。因此,氧疗应该在识别低氧后的第一时间启动。01初始纯氧吸入急救初期,对于原因不明的呼吸困难或循环不稳定患者,应立即给予高流量纯氧(10-15L/min),快速纠正低氧状态,为诊断和进一步治疗创造条件。02监测血氧饱和度使用脉搏血氧仪持续监测SpO2,目标值一般维持在94-98%。对于慢性阻塞性肺病患者,目标可放宽至88-92%,避免高氧引起CO2潴留。03逐步调整氧浓度当生命体征稳定、血氧饱和度达标后,应根据病情逐步降低吸氧浓度,避免长时间高浓度氧吸入导致氧中毒、肺不张等并发症。04选择合适装置鼻导管(1-5L/min)、简单面罩(5-10L/min)、储氧面罩(10-15L/min)、高流量氧疗(30-60L/min),根据需要的氧浓度和患者耐受性选择。94-98%目标血氧饱和度一般患者的SpO2维持范围88-92%COPD患者目标慢阻肺患者的SpO2目标区间4-6分钟脑缺氧耐受时间超过此时间可能造成不可逆损伤机械通气的适应症机械通气是利用呼吸机代替或辅助患者自主呼吸的高级生命支持技术。准确判断机械通气指征,既能及时挽救生命,又能避免不必要的有创操作和相关并发症。1呼吸衰竭PaO2<60mmHg(吸空气)或PaCO2>50mmHg伴酸中毒(pH<7.25),提示肺泡通气和气体交换功能严重障碍,自主呼吸无法维持生命需要,必须启动机械通气支持。2呼吸肌麻痹重症肌无力、格林-巴利综合征、高位颈髓损伤、神经肌肉阻滞剂过量等导致的呼吸肌力减弱或完全丧失,患者无法产生足够的吸气负压和潮气量。3严重低氧血症常规氧疗无法纠正的顽固性低氧血症,如急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、重症肺炎、肺水肿等,需要通过正压通气改善氧合。4减少呼吸功耗严重心力衰竭、休克等情况下,呼吸肌消耗大量氧和能量,加重心脏负担。机械通气可减少呼吸功耗,将有限的血供优先分配给重要脏器。5保护气道深昏迷、全身麻醉、癫痫持续状态等意识障碍患者,无法有效保护气道,存在误吸和气道梗阻风险,需要气管插管联合机械通气。机械通气分类与工作原理呼吸机种类繁多,但基本工作原理都是通过产生正压或负压,驱动气体进出肺部,实现气体交换。理解不同类型呼吸机的特点,有助于根据患者病情选择最合适的通气模式。定压型呼吸机预设吸气压力,容量随肺顺应性变化。压力稳定,舒适性好,但潮气量不恒定,适合慢性病患者和家庭使用。定容型呼吸机预设潮气量,压力随气道阻力和肺顺应性变化。能保证分钟通气量,是ICU最常用类型,但需警惕气压过高。定时型呼吸机按预设时间控制吸呼气切换,较少使用。主要用于新生儿和特殊呼吸模式,对操作者要求高。流速控制型通过调节吸气流速来控制通气,可实现更加精细的压力和容量控制,是现代智能呼吸机的发展方向。气动呼吸机利用压缩气体驱动,结构简单可靠,不依赖电源,适合急救和转运。但功能相对简单,监测报警功能有限。电动呼吸机通过电机驱动活塞或涡轮,可精确控制参数,功能强大,监测完善。需要稳定电源,是现代ICU的标准配置。智能呼吸机整合人工智能算法,可根据患者状态自动调整参数,实现个体化通气,减少人机对抗,是未来发展趋势。机械通气的参数设置机械通气参数的设置是一门艺术与科学的结合。恰当的参数可以有效改善氧合和通气,而不当的设置则可能加重肺损伤或引起血流动力学紊乱。以下是主要参数的设置原则:潮气量(Vt):6-8ml/kg理想体重这是每次吸气的气体容量。传统的10-15ml/kg已被证实会造成容积伤,现在采用肺保护性通气策略,将潮气量限制在6-8ml/kg。对于ARDS患者,甚至可以降至4-6ml/kg。注意是按理想体重而非实际体重计算,男性=50+0.91×(身高cm-152.4),女性=45.5+0.91×(身高cm-152.4)。呼吸频率(RR):8-12次/分钟根据目标分钟通气量和设定的潮气量来确定。一般成人8-12次/分,儿童可适当增加。频率过快会导致内源性PEEP和气压伤,过慢则通气不足。需要监测呼气末CO2和血气分析来调整。吸氧浓度(FiO2):初始100%,逐步降低初始阶段给予高浓度氧(80-100%)快速纠正低氧,当SpO2稳定在90%以上后,尽快降低FiO2至60%以下,最终维持在40-60%,避免氧中毒和吸收性肺不张。呼气末正压(PEEP):5-10cmH2OPEEP可防止小气道和肺泡萎陷,改善氧合,但过高会影响静脉回流和心输出量。一般从5cmH2O起始,根据氧合和血流动力学逐步调整,ARDS患者可能需要10-15cmH2O甚至更高。吸呼比(I:E):1:1.5至1:2吸气时间与呼气时间的比值。正常为1:2,保证充分呼气,避免气体潴留。某些特殊情况(如ARDS)可采用反比通气(I:E>1:1)改善氧合,但需密切监测血流动力学。6-8潮气量ml/kg理想体重,肺保护性通气8-12呼吸频率次/分钟,避免过度通气40-60%目标氧浓度稳定期维持范围,防止氧中毒机械通气的禁忌与注意事项虽然机械通气是挽救生命的重要手段,但在某些情况下可能加重病情甚至危及生命。了解禁忌症和注意事项,是安全使用呼吸机的前提。大咯血正压通气可能促使血液流向健侧肺,导致窒息和健侧肺感染。如必须机械通气,应采用双腔支气管插管隔离患侧,或使用较低的气道压力。肺大泡正压通气可使肺大泡破裂,引起气胸甚至张力性气胸。如确需通气,应使用最低有效压力,避免PEEP,做好胸腔引流准备。未处理的张力性气胸绝对禁忌症。机械通气会加剧纵隔移位和静脉回流受阻,导致循环衰竭。必须先行胸腔穿刺减压或胸腔闭式引流,解除张力后方可通气。严重低血容量休克正压通气会进一步减少静脉回流,加重休克。应先积极补液扩容,纠正休克后再考虑机械通气。严重心律失常机械通气可能诱发或加重心律失常,特别是有低钾血症或洋地黄中毒时。需先纠正电解质紊乱,稳定心律。血流动力学监测正压通气会增加胸内压,减少静脉回流,降低心输出量。需持续监测血压、心率、中心静脉压,及时发现和处理循环障碍。对于血流动力学不稳定患者,应优先使用无创通气或较低的气道压力。人机对抗患者自主呼吸与呼吸机设置不协调,会增加呼吸功耗,影响通气效果,甚至造成肺损伤。应通过调整参数、改变通气模式或适当镇静来改善人机同步性。呼吸机与患者接口呼吸机与患者之间的接口是实现有效通气的关键环节。不同的接口方式各有优缺点,选择合适的接口可以提高通气效果,减少并发症,改善患者舒适度。面罩接口(无创通气)优点:无需气管插管,避免插管相关并发症(如声带损伤、感染),患者可以说话进食,心理压力小,便于撤机。缺点:面罩漏气影响通气效果,长时间佩戴可能导致面部压疮,不能有效防止误吸,不适合昏迷或气道保护功能障碍患者。适用场景:轻中度呼吸衰竭、COPD急性加重、心源性肺水肿、睡眠呼吸暂停综合征等。气管插管接口(有创通气)优点:密闭性好,通气可靠,可有效吸痰,防止误吸,适用于各种危重情况。缺点:需要麻醉或镇静,有创操作可能引起损伤,长期留置会导致声带水肿、气管狭窄,增加感染风险,患者无法说话,心理压力大。适用场景:重度呼吸衰竭、昏迷、气道保护功能障碍、需要长时间机械通气(但<2周)的患者。气管切开管接口优点:更加稳定可靠,便于长期护理和吸痰,患者舒适度优于气管插管,可配合说话瓣膜恢复部分言语功能,撤机后可逐步堵管评估自主呼吸。缺点:需要手术建立,有手术风险,需要专业护理,拔管后瘘口愈合需要时间。适用场景:需要长期机械通气(>2周)、气管插管时间过长、上气道阻塞、便于气道护理和撤机的患者。选择建议:一般遵循"无创优先,有创备选,适时转换"的原则。先尝试无创通气,若效果不佳或出现禁忌症再改为气管插管。插管超过10-14天仍未能撤机者,应考虑气管切开,以减少并发症和方便长期管理。机械通气系统全景现代呼吸机是一个高度集成的医疗系统,包括气源供应、气体混合、压力/流量控制、监测报警和人机交互等多个子系统。气源系统氧气和压缩空气供应混合控制精确调节氧浓度参数设置潮气量、频率、压力等患者接口面罩、插管或切开管监测反馈实时监控通气效果报警系统异常情况及时提示参数调节界面模式选择:A/C、SIMV、PSV等潮气量、呼吸频率设置FiO2、PEEP、压力支持调节流速、吸呼比、触发灵敏度报警限值设定监测显示内容实时压力-容积-流速波形潮气量、分钟通气量气道峰压、平台压、PEEP呼吸频率、吸呼比SpO2、呼气末CO2第三章气管切开术及复杂气道管理气管切开术是建立长期气道的金标准方法。本章将详细讲解气管切开的适应症、操作技术、术后护理以及并发症的预防与处理,为复杂气道管理提供系统指导。气管切开术概述建立长期气道通路的金标准气管切开术是在颈前气管上建立永久性或半永久性开口,插入气管套管建立气道通路的外科手术。这项技术已有数千年历史,是现代危重症医学中不可或缺的生命支持手段。与临时性的气管插管相比,气管切开提供了更加稳定、舒适、便于长期管理的气道解决方案。它不仅用于呼吸支持,还广泛应用于气道阻塞、分泌物管理和撤机过渡等多种临床场景。现代气管切开术包括传统的外科气管切开术和微创的经皮扩张气管切开术两种方式,可根据患者情况和医疗资源灵活选择。长期气道可维持数周至数月,远超气管插管的14天限制患者舒适减少咽喉部刺激,无需镇静,可配合语音装置交流便于护理吸痰方便,降低呼吸机相关肺炎发生率利于撤机可逐步堵管评估自主呼吸,撤机过程更加可控气管切开术的适应症气管切开是一项重要但有创的操作,需要在充分评估利弊后做出决策。明确适应症可以帮助医生把握手术时机,既不延误治疗,也避免不必要的手术。长期机械通气依赖经口或经鼻气管插管超过10-14天仍无法撤机,或预计需要长期(>2-3周)呼吸支持的患者。长时间插管会导致喉头水肿、声带损伤、气管狭窄等并发症,及时气管切开可降低这些风险。典型病例包括重症肺炎、ARDS、神经肌肉疾病等。上气道阻塞各种原因导致的喉以上气道梗阻,包括声带麻痹(双侧喉返神经损伤)、喉癌及其他头颈部肿瘤、严重的喉水肿(烧伤吸入性损伤、血管神经性水肿)、颈部肿胀压迫气道(颈部血肿、甲状腺肿大)等。这些情况下气管切开是绕过阻塞部位的最可靠方法。气道分泌物管理困难神经系统疾病(脑卒中、帕金森病)、吞咽功能障碍或咳嗽反射减弱的患者,气道分泌物清除困难,反复误吸和肺部感染。气管切开便于频繁吸痰,显著改善气道清洁度,降低肺炎发生率。便于撤机过渡长期机械通气患者在撤机过程中,气管切开提供了一个安全的过渡通道。可以逐步减少呼吸支持,间歇性堵管评估自主呼吸能力,一旦发生意外可迅速恢复通气,使撤机过程更加可控和安全。创伤与急救严重颌面部创伤、颈部外伤、大面积烧伤等情况下,常规气道管理困难或不可能时,气管切开成为建立气道的首选方法。在"不能插管不能通气"的紧急情况下,气管切开是最后的生命救援手段。气管切开术的操作步骤外科气管切开术传统的开放性手术,在手术室或床旁进行,直视下操作,安全可控,是气管切开的金标准方法。体位与麻醉:患者仰卧位,肩下垫枕使颈部伸展,局麻或全麻下进行切口选择:颈前正中纵切口或横切口,长约3-4cm,位于环状软骨下2-3横指分离组织:逐层切开皮肤、皮下组织和颈阔肌,分离颈前肌群,显露气管前壁处理甲状腺:将甲状腺峡部向上或向下牵开,或在必要时切断结扎切开气管:在第2-4气管环处作倒U形或H形切口,避免切除软骨环以防狭窄置入套管:插入合适型号的气管套管,充气囊固定,连接呼吸机或氧源固定缝合:缝合固定套管翼缘于皮肤,切口两侧缝合1-2针,无需完全闭合经皮扩张气管切开术微创技术,在超声或支气管镜引导下,通过Seldinger技术经皮穿刺置管,创伤小,操作快速。定位穿刺:超声定位气管,局麻后在第2-3气管环间隙穿刺导丝引导:穿刺针进入气管后退出针芯,置入导丝扩张通道:沿导丝用系列扩张器逐步扩张皮肤和气管切口置入套管:沿导丝送入气管套管,退出扩张器和导丝确认位置:充气囊固定,纤支镜确认套管位置和气道通畅优点:创伤小,出血少,操作时间短(10-15分钟),可床旁进行,瘢痕小。缺点:盲穿风险,需要设备和培训,不适合解剖变异或紧急情况。1术前准备知情同意,评估凝血功能,备血,准备器械2麻醉定位选择麻醉方式,准确定位切开位置3建立气道外科切开或经皮穿刺,置入套管4固定确认固定套管,确认通气,X线检查5术后护理监测生命体征,伤口护理,气道管理气管切开术的急救应用在某些危急情况下,气管切开是唯一可行的气道建立方法,需要在最短时间内完成,挽救患者生命。这要求急救人员具备扎实的解剖知识和熟练的操作技能。识别"不能插管不能通气"当面罩通气失败、气管插管尝试失败、喉罩无法建立有效通气时,必须立即考虑外科气道建立。典型场景包括严重颌面部外伤、大面积烧伤、喉头异物完全梗阻等。选择环甲膜切开作为过渡在完全无法通气的紧急情况下,环甲膜切开术是首选,因为操作最简单快速(30-60秒),解剖标志明确,出血少。用手术刀或专用穿刺器械在环甲膜处建立气道,可迅速恢复氧合。尽快转为标准气管切开环甲膜切开只是临时救命措施,套管较细,长期留置会导致声带损伤和喉狭窄。应在72小时内(最好24小时内)转为标准气管切开术,以提供更稳定的长期气道。转运与后续治疗急救气管切开完成后,需维持气道通畅,连接氧源或呼吸机,尽快转运至有条件的医疗机构进行规范的气道管理和原发病治疗。紧急气管切开的关键点快速决策,不要过度尝试常规方法熟悉颈部解剖,准确定位首选环甲膜切开,而非传统气管切开术后尽快建立标准气道必备的急救器械手术刀(11号或15号刀片)止血钳或气管扩张器气管套管(5-7号)环甲膜穿刺针(商业化套装)气管切开术的并发症及预防气管切开虽然是成熟的技术,但仍可能发生各种并发症。了解常见并发症的表现和预防措施,是保障患者安全的重要环节。出血术中或术后出血是最常见的并发症。原因包括血管损伤(甲状腺血管、颈前静脉)、凝血功能障碍、套管摩擦气管壁形成气管无名动脉瘘等。气胸与纵隔气肿切口过低或穿刺角度不当可能误伤胸膜,导致气胸。套管位置不当或气囊破裂也可能使气体进入纵隔。感染气管切开破坏了上呼吸道的天然屏障,增加了细菌侵入下呼吸道的机会。伤口感染、气管炎、呼吸机相关肺炎风险均升高。气管狭窄长期留置气管套管、气囊压力过高、术中切除过多气管软骨环、反复感染等因素可导致气管狭窄,拔管后出现呼吸困难。套管相关并发症套管脱出(固定不牢)、套管堵塞(痰痂、血块)、套管移位(误入纵隔或皮下)等可能危及生命,需要紧急处理。预防策略精确操作,熟悉解剖,避免血管损伤气囊压力维持在20-30cmH2O,避免过高严格无菌操作,定期更换敷料加强气道湿化,及时吸痰防止堵管牢固固定套管,防止脱出或移位定期评估拔管可行性,减少留置时间监测要点术后24小时持续监护,警惕出血观察皮下气肿,听诊呼吸音监测体温,观察伤口红肿和分泌物记录痰液性质、颜色和量定期胸片,评估肺部情况拔管前喉镜检查,评估气管状况气管切开患者的沟通与进食支持气管切开不仅是一个医疗操作,更对患者的生活质量产生深远影响。帮助患者恢复沟通能力和进食功能,是全面康复的重要组成部分。语音恢复与沟通气管切开后,气流不再经过声带,患者无法正常发音,这给交流带来极大困难。通过各种辅助方法,可以帮助患者恢复言语功能:堵管发音:在脱离呼吸机、自主呼吸良好时,间歇性堵住套管开口,使气流经声带发音说话瓣膜:安装单向活瓣,吸气时开放,呼气时关闭,气流经声带发音,是最常用的发音辅助装置电子喉:手持式震动发音器贴在颈部,通过共振产生声音书写与手势:使用写字板、图片卡片或手势进行基本交流言语治疗:专业言语治疗师指导,通过训练提高发音清晰度沟通能力的恢复不仅改善了患者的生活质量,更有助于心理康复和治疗配合度的提升。进食与吞咽康复气管切开后,吞咽功能常常受到影响,原因包括喉上抬受限、感觉反馈改变、气囊压迫食管等。需要系统的评估和训练:吞咽功能评估:床旁吞咽试验、纤维内镜吞咽检查(FEES)或视频透视吞咽检查(VFSS)营养管道支持:早期使用鼻胃管或鼻肠管,长期(>4周)可考虑胃造瘘吞咽康复训练:冰刺激、吞咽肌力训练、摄食训练,从液体到泥状食物逐步过渡进食时机选择:堵管或使用说话瓣膜后,在言语治疗师监督下尝试经口进食误吸预防:进食时充气气囊,餐后保持半卧位30分钟,及时清除口腔和气道分泌物成功的吞咽康复可以让患者重新享受美食,提高生活质量,加速整体康复进程。01评