社区老年共病转诊机制优化

社区老年共病转诊机制优化演讲人目录01.社区老年共病转诊机制优化07.总结与展望03.转诊机制优化的核心原则与目标导向05.保障机制与实施策略02.老年共病转诊的现实困境与挑战04.构建协同型转诊体系的实践路径06.典型案例与经验启示01社区老年共病转诊机制优化社区老年共病转诊机制优化作为深耕基层医疗与老年健康领域十余年的从业者，我始终认为，老年共病患者的转诊机制优化，不仅是一项医疗服务的流程再造，更是应对人口老龄化挑战、实现“健康老龄化”战略的核心抓手。当前，我国60岁及以上人口已达2.97亿，其中约75%的老年人患有至少1种慢性病，45%患有3种及以上慢性病（共病）。共病患者的健康管理涉及多系统、多学科、多机构，而传统转诊机制中存在的“信息孤岛”“流程碎片化”“服务连续性不足”等问题，已成为制约老年患者生活质量提升的瓶颈。本文将结合实践观察与理论思考，从现状困境、优化原则、实践路径、保障机制及案例启示五个维度，系统探讨社区老年共病转诊机制的优化策略，以期为构建协同、高效、人文的老年健康服务体系提供参考。02老年共病转诊的现实困境与挑战老年共病转诊的现实困境与挑战老年共病转诊的复杂性，源于患者生理病理特征、医疗资源配置及服务体系设计的多重叠加。在基层实践中，我们面临的困境并非单一环节的疏漏，而是系统性、结构性的挑战，具体可概括为以下五个方面：信息壁垒：跨机构数据共享机制缺失导致“转诊盲区”共病患者的诊疗信息分散在社区医院、二级医院、三级医院甚至专科医院，不同机构的电子病历系统（EMR）、实验室信息系统（LIS）、影像归档和通信系统（PACS）标准不一、数据不互通。例如，一位患有高血压、糖尿病、慢性肾脏病的老年患者，在社区医院随访的血压记录、在三甲医院调整的降糖方案、在专科医院复查的肾功能指标，往往形成“数据孤岛”。当患者因急性并发症需转诊时，接诊医生无法快速获取完整的病史，不得不重复检查、重复问诊，不仅增加患者负担，还可能因信息不全导致诊疗偏差。我曾接诊一位78岁的张姓老人，因“头晕、乏力”由社区转诊至上级医院神经内科。社区记录显示其血压波动明显，但上级医院系统中未调取到近3个月的血压监测数据；老人自述“一直在吃降压药”，却无法准确药名与剂量，最终被迫重新进行头颅CT、血生化等检查，延误了2小时才明确诊断为“高血压急症合并脑梗死”。事后了解到，社区医院的血压数据通过纸质记录传递，上级医院未接入区域卫生信息平台，这种“信息断层”在共病患者转诊中屡见不鲜。流程碎片化：转诊标准模糊与路径不畅加剧“就医奔波”当前转诊流程缺乏统一的共病评估标准和操作规范，社区医生对“何时转诊、转往何处、如何衔接”的判断依赖个人经验，易出现“该转未转”或“过度转诊”现象。一方面，部分社区医生对共病急性并发症的识别能力不足，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并感染时，可能因未及时识别呼吸衰竭而延误转诊；另一方面，部分轻症患者因“转诊指标宽松”被转至上级医院，占用优质医疗资源，反而导致基层服务利用率下降。转诊后的“接续管理”同样存在断点。上级医院对转回社区的患者，往往仅提供一份简单的诊断证明，缺乏详细的康复计划、用药调整建议及随访频率指导。我曾跟踪随访一位“冠心病支架植入术后”转回社区的李姓老人，上级医院医嘱建议“抗血小板治疗+调脂治疗”，但未明确说明药物相互作用监测要点（如他汀与胺碘酮联用时的肝功能监测频率），社区医生因缺乏专科培训，未能及时发现老人转氨酶升高，险些引发药物性肝损伤。服务连续性不足：急性期-稳定期-康复期“割裂式”管理共病患者的理想管理路径应是“社区首诊-上级医院急性期救治-社区康复随访”的闭环，但实践中三者常呈现“割裂”状态。上级医院侧重疾病急性期治疗，出院后缺乏与社区的有效对接；社区医院则因康复设备、专业人才匮乏，难以承接共病患者的长期康复需求。例如，一位“脑卒中后遗症合并糖尿病”的患者，出院后需同时进行肢体康复、血糖管理、压疮预防等多维干预，但社区康复师仅能提供简单的肢体训练，血糖管理由全科医生负责，两者缺乏协作，导致康复效果打折。更值得关注的是，老年共病患者常伴有认知障碍、行动不便等问题，家庭照护者对“如何从医院过渡到社区”的流程不熟悉，进一步加剧了服务脱节。我曾遇到一位子女不在身边的独居老人，因“心衰合并肺部感染”出院后，社区医生未及时上门随访，老人自行停用利尿剂，1周内再次因呼吸困难急诊入院，形成了“住院-出院-再住院”的恶性循环。资源配置失衡：基层能力薄弱与上级医院“虹吸效应”并存我国医疗资源配置呈现“倒三角”结构：优质医疗资源集中在大城市、大医院，基层医疗机构则面临“人才短缺、设备不足、服务能力有限”的困境。社区医生中，具备共病管理、老年综合评估（CGA）能力的专科医生占比不足30%，部分社区甚至缺乏基本的动态血压监测、糖化血红蛋白检测设备；而上级医院人满为患，专家号“一号难求”，共病患者转诊后常面临“等待时间长、诊疗时间短”的问题，难以获得个体化的共病管理方案。这种“虹吸效应”导致患者“小病也往大医院跑”，基层医疗机构的“健康守门人”作用被弱化。数据显示，我国社区医院门急诊量仅占医疗机构总门急诊量的25%，远低于发达国家的50%以上，而转诊率不足15%，远低于理想水平的30%-40%，大量本可在社区管理的共病患者被“挤”到上级医院，加剧了医疗资源紧张。资源配置失衡：基层能力薄弱与上级医院“虹吸效应”并存（五）人文关怀缺位：以“疾病”为中心忽视老年共病患者的整体需求老年共病患者的需求不仅是“控制疾病”，更是“维持功能、提升生活质量、实现社会参与”。但现有转诊机制仍以“疾病诊疗”为核心，忽视了老年人的生理、心理及社会需求。例如，转诊过程中，医生很少关注患者的用药依从性（如老人是否记得按时服药）、家庭支持情况（是否有子女照护）、心理状态（是否存在焦虑抑郁）等；对于失能、半失能老人，转诊流程缺乏“绿色通道”，如无障碍转运、优先就诊等服务，导致部分老人因“转诊过程太折腾”而放弃必要的医疗干预。我曾参与一项社区老年共病患者生活质量调查，结果显示：68%的患者认为“转诊过程中被当作‘疾病载体’而非‘完整的人’”，52%的患者因“担心麻烦家人”而延迟转诊。这种“去人性化”的服务模式，不仅降低了患者的就医体验，也影响了治疗效果。03转诊机制优化的核心原则与目标导向转诊机制优化的核心原则与目标导向面对上述困境，老年共病转诊机制的优化需跳出“头痛医头、脚痛医脚”的局部调整，从理念、制度、技术、服务四个层面进行系统性重构。基于对老年共病管理规律的总结及国内外先进经验的借鉴，优化过程需遵循以下五大核心原则，以明确改革方向：以患者为中心：从“疾病管理”转向“全人照护”老年共病患者的核心需求是“维持功能独立性、提升生活质量”，而非单纯控制某个疾病指标。因此，转诊机制优化必须以“患者需求”为出发点，将“老年综合评估（CGA）”作为贯穿全程的核心工具。CGA涵盖生理功能（如ADL、IADL）、认知功能、心理状态、社会支持、营养状况等多维度指标，可全面评估老年人的健康需求，为制定个体化转诊方案提供依据。例如，一位“高血压合并骨质疏松”的老人，若CGA显示其“跌倒风险高、独居、子女不在身边”，转诊时不仅需关注血压控制，还需将“跌倒预防”“居家安全改造”“社区照护资源链接”纳入转诊计划，由社区医生联合康复师、社工共同提供服务。这种“全人照护”模式，能避免传统转诊中“重疾病、轻功能”的弊端。协同联动：构建“社区-医院-家庭”三位一体的服务网络共病管理绝非单一机构能完成，需打破社区医院、上级医院、家庭之间的壁垒，构建“责任共担、资源共享、利益协同”的联动机制。具体而言：社区医院作为“健康守门人”，负责日常健康管理、早期识别、转诊评估及康复随访；上级医院作为“技术支撑”，负责急危重症救治、复杂病例诊疗及基层人才培养；家庭作为“照护主体”，需承担用药监督、生活照料及情感支持，并通过家庭医生签约服务纳入专业指导体系。这种“三位一体”网络的构建，关键在于明确各方职责边界。例如，社区医生负责“识别转诊指征-上传病史数据-预约上级医院-接收转回患者”；上级医院负责“接诊评估-制定治疗方案-向社区推送转诊信息-提供远程会诊支持”；家庭则通过“照护者培训”“健康日志记录”参与患者管理，形成“社区主动管理、医院技术兜底、家庭积极参与”的良性循环。协同联动：构建“社区-医院-家庭”三位一体的服务网络（三）连续性服务：实现“预防-诊疗-康复-临终关怀”的全周期覆盖共病患者的健康管理是一个动态、连续的过程，转诊机制优化需覆盖从健康预防到临终关怀的全生命周期。在预防阶段，社区医院通过健康筛查、风险分层管理，延缓共病发生；在诊疗阶段，通过“绿色通道”实现社区与上级医院的快速衔接；在康复阶段，依托社区康复中心提供专业康复训练；在临终关怀阶段，通过“安宁疗护”服务维护患者生命尊严。例如，一位“糖尿病合并慢性肾病”的患者，在社区通过“糖尿病前期干预”延缓疾病进展；一旦出现蛋白尿，社区医生及时转诊至上级医院肾内科，制定“降糖+保肾”方案；病情稳定后转回社区，由社区医生联合营养师制定糖尿病肾病饮食方案，康复师指导肢体功能训练；进入终末期肾病后，转至安宁疗护病房，控制症状、提升生活质量。这种“全周期覆盖”的服务模式，能有效避免“治疗脱节”“康复缺失”等问题。精准化服务：基于大数据与人工智能实现“量体裁衣”老年共病患者个体差异大，治疗方案需“一人一策”。转诊机制优化需借助大数据、人工智能等技术，构建“精准评估-精准转诊-精准管理”的体系。例如，通过区域健康信息平台整合患者的病史、检查结果、用药记录、生活习惯等数据，利用AI算法建立共病风险预测模型，识别“高转诊风险患者”（如血糖控制不佳合并周围神经病变的糖尿病患者），提前干预；通过智能导诊系统，根据患者病情匹配最适宜的转诊医院及科室，避免“盲目转诊”。此外，精准化服务还体现在“时间精准”上。例如，对于急性心梗患者，社区医生通过胸痛中心绿色通道，实现“首次医疗接触至球囊扩张时间（D-to-B）”≤90分钟；对于慢性病稳定期患者，通过“互联网+家庭医生”服务，实现“线上随访-线下干预”的无缝衔接，减少不必要的往返医院。精准化服务：基于大数据与人工智能实现“量体裁衣”（五）可及性与公平性：保障所有老年人“有尊严、便捷地获得服务”老年共病转诊机制优化需兼顾“效率”与“公平”，重点关注失能、半失能、独居、低收入等特殊群体，消除“就医障碍”。例如，为行动不便老人提供“上门评估-专车接送-床边转诊”服务；为偏远地区老人通过“远程会诊-药品配送”解决转诊不便问题；通过医保政策引导（如提高社区报销比例、降低转诊起付线），鼓励患者首诊在社区。公平性还体现在“资源均衡配置”上。需加大对基层医疗的投入，通过“医联体”“专科联盟”等形式，将上级医院的优质资源下沉到社区，缩小城乡、区域间的服务差距，确保所有老年人无论身处何地，都能获得同质化的共病管理服务。04构建协同型转诊体系的实践路径构建协同型转诊体系的实践路径基于上述原则，老年共病转诊机制的优化需从“信息共享平台建设、转诊流程标准化、服务能力提升、多元主体协同”四个维度推进，具体实践路径如下：建设区域化信息共享平台，打破“数据孤岛”信息共享是转诊机制优化的“基础设施”。需以区域卫生信息平台为核心，整合社区医院、上级医院、疾控中心、养老机构等机构的医疗健康数据，建立统一的“老年共病患者健康档案”，实现“数据多跑路、患者少跑腿”。建设区域化信息共享平台，打破“数据孤岛”统一数据标准与接口规范制定《老年共病数据交换标准》，明确病历数据、检查检验结果、用药记录等信息的采集格式与编码规则（如采用ICD-11疾病编码、SNOMEDCT医学术语标准），开发统一的数据接口，实现不同系统间的互联互通。例如，上海市通过“健康云”平台，实现了社区医院与三甲医院的电子病历、检验检查结果实时互认，患者转诊时无需重复检查，平均节省就医时间40%。建设区域化信息共享平台，打破“数据孤岛”构建“全生命周期”健康档案健康档案需覆盖老年人的“预防-诊疗-康复-临终关怀”全周期，动态记录其病史、用药、手术、过敏史、生活方式等信息。例如，对于高血压患者，档案中不仅记录血压值，还需记录用药依从性、不良反应、生活方式干预情况等，为转诊评估提供全面依据。建设区域化信息共享平台，打破“数据孤岛”开发智能辅助决策系统基于大数据与AI技术，开发“老年共病转诊辅助决策系统”，系统可根据患者的健康档案数据，自动生成“转诊建议”（如“患者血压180/110mmHg，伴头痛、视物模糊，建议立即转诊至上级医院高血压急症门诊”），并推送至社区医生终端，辅助医生做出精准判断。标准化转诊流程，实现“无缝衔接”标准化是减少流程碎片化的关键。需制定《老年共病转诊服务规范》，明确转诊指征、流程步骤、责任主体及时间节点，确保转诊“有章可循、有据可依”。标准化转诊流程，实现“无缝衔接”制定分层分类的转诊指征基于老年综合评估（CGA）结果，将转诊指征分为“紧急转诊”“优先转诊”“常规转诊”三类，避免“一刀切”。例如：-紧急转诊：适用于急性心脑血管事件（如急性心梗、脑卒中）、严重感染（如肺炎伴呼吸衰竭）、脏器功能衰竭（如肝肾功能衰竭）等需立即救治的情况，社区医生需启动“绿色通道”，30分钟内完成转诊预约。-优先转诊：适用于病情复杂、需多学科协作的共病患者（如糖尿病合并肾病、冠心病合并糖尿病），社区医生需在24小时内完成转诊评估及预约。-常规转诊：适用于病情稳定但需专科调整方案的共病患者（如血压控制不佳需调整降压方案），社区医生需在3个工作日内完成转诊。标准化转诊流程，实现“无缝衔接”优化“双向转诊”衔接流程-向上转诊：社区医生通过区域信息平台上传患者健康档案、转诊评估表及转诊理由，平台自动匹配上级医院对应科室的专家号源，患者可直接通过手机端或社区工作站完成预约，转诊成功后系统自动向接收医院推送患者信息。-向下转诊：上级医院患者病情稳定后，主治医生通过平台生成《转回社区随访计划》，明确康复目标、用药方案、随访频率及注意事项，社区医生收到信息后主动联系患者，预约首次随访时间。例如，北京某三甲医院与社区医院建立“心脏康复转诊通道”，心梗术后患者出院前，康复师即制定个性化康复方案，并同步至社区，患者出院后1周内即可在社区开始心脏康复训练。标准化转诊流程，实现“无缝衔接”建立转诊“跟踪反馈”机制转诊后，社区医生需在24小时内对接收医院（或转回社区）的患者进行电话随访，了解诊疗情况及需求，并将随访结果录入健康档案；上级医院需定期（每月）对转诊患者的治疗效果进行评估，将反馈意见推送至社区，形成“转诊-随访-评估-调整”的闭环管理。提升基层服务能力，强化“健康守门人”作用基层医疗机构是转诊机制的“网底”，其服务能力直接决定转诊的效率与质量。需从“人才队伍建设、服务能力提升、设备配置”三个方面加强基层建设。提升基层服务能力，强化“健康守门人”作用加强社区医生“共病管理”专项培训针对社区医生在共病管理中的短板，开展“理论+实践”相结合的培训课程，内容包括：老年综合评估（CGA）技术、共病药物相互作用管理、常见急性并发症识别、康复指导技能等。培训方式可采用“上级医院专家下沉带教”“社区医生到上级医院轮训”“线上远程培训”等相结合的模式，确保社区医生每年培训学时不少于40学时。例如，广州市某区推行“社区医生导师制”，由三甲医院老年医学科、内分泌科、心血管科专家担任社区医生导师，通过“病例讨论+现场指导”的方式，提升社区医生对共病患者的评估与管理能力。实施1年后，社区医生对共病急性并发症的识别准确率从62%提升至85%，转诊符合率从58%提升至79%。提升基层服务能力，强化“健康守门人”作用推广“家庭医生+专科团队”服务模式每个家庭医生团队需配备1名全科医生、1名社区护士、1名公卫医师及若干名专科医生（通过医联体派驻），为签约共病患者提供“团队式”服务。专科医生定期（每周1-2次）到社区坐诊，参与复杂病例的诊疗方案制定；家庭医生则负责日常随访、用药指导及健康监测，形成“全科+专科”的协同服务模式。例如，上海市某社区推行“糖尿病共病管理团队”，由全科医生、内分泌科专科医生、营养师、糖尿病教育护士组成，为糖尿病患者提供“血糖监测+饮食指导+运动处方+足病筛查”一站式服务，团队共管理糖尿病患者1200余人，其中糖化血红蛋白达标率较管理前提升18%，急诊转诊率下降25%。提升基层服务能力，强化“健康守门人”作用完善基层医疗设备配置为社区医院配备必要的检查设备，如动态血压监测仪、动态血糖监测仪、超声骨密度仪、肺功能检测仪等，满足共病患者日常监测需求；同时，配备康复设备（如康复训练器、理疗仪），为患者提供便捷的康复服务。对于行动不便的失能老人，可提供“便携式检查设备上门服务”，如便携式超声、血气分析仪等，减少患者往返医院的负担。推动多元主体协同，构建“社会支持网络”老年共病管理不仅是医疗问题，还需社会力量的参与。需整合医疗、养老、社工、志愿者等资源，构建“医疗+养老+社会服务”的多元协同网络。推动多元主体协同，构建“社会支持网络”推进“医养结合”服务深度融合鼓励社区养老机构与基层医疗机构签约合作，为入住老人提供“医疗+养老”一体化服务。例如，社区养老机构内设“医务室”，由社区医生定期坐诊，负责老人的健康监测、慢病管理及转诊协调；对于病情加重的老人，可通过“绿色通道”快速转诊至上级医院，病情稳定后转回养老机构继续康复。例如，成都市某社区养老院与社区卫生服务中心合作，开展“嵌入式医养结合”服务，养老院100余名老人均建立健康档案，其中20名共病患者由家庭医生团队提供每周1次的上门随访，老人年均急诊转诊次数较服务前减少1.5次。推动多元主体协同，构建“社会支持网络”发挥社工与志愿者作用引入专业社工和志愿者，为老年共病患者提供“非医疗”支持服务，如心理疏导、照护者培训、社会资源链接等。例如，社工可通过“个案管理”为独居老人协调照护资源，志愿者可定期上门陪伴老人、协助代取药品等。这些服务能有效缓解患者的孤独感，提升其治疗依从性。例如，深圳市某社区开展“夕阳红关爱计划”，组织100余名志愿者与社区共病患者结对，提供每周2小时的陪伴服务，同时由社工每月开展1次“照护者支持小组”，帮助家属掌握照护技巧。项目实施1年后，患者的抑郁量表评分（PHQ-9）平均下降3.2分，用药依从性提升至82%。推动多元主体协同，构建“社会支持网络”引导商业保险参与鼓励商业保险公司开发“老年共病管理保险产品”，将转诊服务、康复服务、居家照护等纳入保障范围，减轻患者医疗负担。例如，保险公司可与医疗机构合作，为参保老年人提供“转诊绿色通道”“免费康复训练”“家庭照护补贴”等增值服务，形成“保险+医疗+服务”的协同机制。05保障机制与实施策略保障机制与实施策略老年共病转诊机制的优化是一项系统工程，需从政策支持、资金保障、考核评价、人才培养四个方面建立长效保障机制，确保各项措施落地见效。政策支持：完善顶层设计与制度保障出台专项政策文件建议国家卫生健康委、国家医保局等部门联合出台《关于优化老年共病转诊服务的指导意见》，明确老年共病转诊的总体目标、主要任务及保障措施，将转诊机制优化纳入“健康中国2030”规划及积极应对人口老龄化工程的重要内容。政策支持：完善顶层设计与制度保障制定医保支付激励政策完善医保差异化支付政策，对“社区首诊、逐级转诊”的患者提高报销比例（如社区报销比例85%，转诊至二级医院报销75%，未经转诊直接去三级医院报销50%）；对“双向转诊”病例实行医保总额预付，激励医疗机构主动优化转诊流程。例如，陕西省某市对高血压、糖尿病等共病患者实行“打包付费”，社区医生管理1名共病患者年经费1200元，若患者因未规范转诊导致急诊住院，扣除部分管理经费，有效促进了社区医生的转诊规范性。资金保障：加大投入与多元筹资加大财政投入力度各级政府应将老年共病转诊体系建设纳入财政预算，重点支持区域信息平台建设、基层医疗设备配置、社区医生培训等项目。例如，浙江省某县每年安排500万元专项经费，用于社区医院老年健康服务能力建设，3年内实现了所有社区医院老年综合评估（CGA）设备全覆盖。资金保障：加大投入与多元筹资鼓励社会资本参与通过PPP模式（政府和社会资本合作）吸引社会资本参与老年共病服务机构建设，如建设社区康复中心、日间照料中心等，形成“政府引导、市场运作、社会参与”的多元筹资机制。考核评价：建立科学的评价体系构建转诊质量评价指标从“效率指标”（如转诊响应时间、平均住院日）、“效果指标”（如患者30天再住院率、病情控制达标率）、“体验指标”（如患者满意度、照护者负担感）三个维度，建立老年共病转诊质量评价指标体系，定期对医疗机构进行考核。考核评价：建立科学的评价体系将考核结果与绩效挂钩将转诊质量评价结果与医疗机构的医保支付、财政补助、院长年薪等挂钩，对转诊效率高、服务质量好的医疗机构给予奖励；对推诿患者、转诊不规范的医疗机构进行通报批评并扣减经费。例如，江苏省某市将转诊符合率、患者满意度等指标纳入社区卫生服务中心绩效考核，权重占比达20%，有效促进了转诊服务的优化。人才培养：加强专业队伍建设设立“老年共病管理”专业方向鼓励医学院校设立“老年医学”“共病管理”等专业方向，培养复合型老年医学人才；在全科医生规范化培训中增加“老年共病管理”“转诊协调”等内容，提升基层医生的专业能力。人才培养：加强专业队伍建设建立“人才激励”机制提高社区医生从事老年共病管理的薪酬待遇，在职称晋升、评优评先等方面向基层倾斜，吸引和留住人才。例如，广东省某市对从事老年健康服务的社区医生，在职称晋升时给予“定向评审”，并发放每月500元的“老年健康服务津贴”。06典型案例与经验启示典型案例与经验启示理论的落地需要实践的检验。以下两个典型案例，分别展示了城市社区与农村地区老年共病转诊机制优化的探索经验，为不同地区提供了可借鉴的范本。城市案例：上海市“1+1+1”医联体转诊模式上海市自2015年起推行“1+1+1”签约服务模式（即1家社区卫生服务中心+1家区级医院+1家市级医院），老年共病患者是重点服务人群。通过该模式，实现了转诊服务的标准化与协同化：-分级转诊：社区医生负责首诊及健康管理，病情复杂时可转诊至区级医院，区级医院无法处理的再转诊至市级医院，形成“逐级转诊、双向流动”的格局。-信息共享：依托“上海健康云”平台，实现签约机构间的电子病历、检查检验结果实时共享，患者转诊时无需重复检查。-家庭医生全程管理：家庭医生作为“健康守门人”，负责患者的转诊评估、预约协调及转回随访，提供“一站式”服务。2341城市案例：上海市“1+1+1”医联体转诊模式成效：截至2022年底，上海市老年共病患者社区首诊率达68%，转诊符合率达82%，患者年均急诊次数下降0.8次，医疗费用增长速度较全市平均水平低3.5个百分点。启示：城市地区医疗资源丰富，可通过医联体建设整合资源，发挥家庭医生的“守门人”作用，通过信息化手段提升转诊效率。农村案例：四川省某县“远程医疗+乡村医生”转诊模式四川省某县针对农村地区医疗资源