常见慢性病治疗指南

常见慢性病治疗指南慢性病是一类起病隐匿、病程迁延且需长期干预的疾病，其治疗核心在于平衡疾病控制与生活质量，通过“药物+生活方式+定期监测”的综合策略延缓进展、减少并发症。本文聚焦高血压、2型糖尿病、冠心病、慢阻肺、类风湿关节炎五类常见慢性病，从临床实践角度提供实用诊疗指引。一、高血压：血压达标与靶器官保护（一）诊断与分级诊室血压收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，或家庭自测血压收缩压≥135mmHg和/或舒张压≥85mmHg即可诊断。按血压水平分为3级：1级：收缩压____或舒张压90-992级：收缩压____或舒张压____3级：收缩压≥180或舒张压≥110合并糖尿病、肾病等并发症时，诊断标准更严格（如糖尿病患者血压≥130/80mmHg需干预）。（二）治疗核心目标普通患者血压降至140/90mmHg以下，合并糖尿病、冠心病、慢性肾病者建议≤130/80mmHg（高龄患者可适度放宽至150/90mmHg），以减少心、脑、肾等靶器官损害风险。（三）治疗策略1.生活方式干预（基础治疗）低盐饮食：每日钠盐摄入＜5g（约一啤酒瓶盖），避免咸菜、腌制品，烹饪用限盐勺。减重：体重指数（BMI）控制在18.5-23.9kg/m²，男性腰围＜90cm、女性＜85cm。运动：每周150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），配合抗阻训练（如哑铃），避免清晨血压高峰时剧烈运动。限酒：男性每日酒精摄入＜25g（约白酒1两），女性＜15g，最好戒酒。2.药物治疗（个体化选择）初始治疗：可选ACEI（如依那普利）、ARB（如缬沙坦）、钙通道阻滞剂（如氨氯地平）、利尿剂（如氢氯噻嗪）或β受体阻滞剂（如美托洛尔），优先选择长效制剂以平稳控压。联合治疗：单药不达标时，优先采用两种药物联合（如ACEI+利尿剂、钙通道阻滞剂+ARB），必要时三药联合（如ACEI+钙通道阻滞剂+利尿剂）。注意事项：ACEI/ARB禁用于双侧肾动脉狭窄、高钾血症；利尿剂慎用于痛风患者；β受体阻滞剂慎用于支气管哮喘、心动过缓者。3.定期监测与随访家庭自测血压：每日早晚各测2-3次，取平均值，记录并复诊时提供给医生。定期检查：每3-6个月查血常规、肝肾功能、电解质、尿蛋白；每年查心电图、心脏超声、颈动脉超声评估靶器官损害。二、2型糖尿病：血糖、血脂、血压综合管控（一）诊断要点空腹血糖≥7.0mmol/L，或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，或糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%（无典型症状者需重复检测确认）。需区分“应激性高血糖”（如感染、手术诱发，去除诱因后可恢复）。（二）治疗核心目标HbA1c控制在7%以下（老年、低血糖风险高者可放宽至8%），同时血脂（低密度脂蛋白胆固醇＜2.6mmol/L，合并心血管疾病者＜1.8mmol/L）、血压（≤130/80mmHg）达标，减少糖尿病肾病、视网膜病变等并发症。（三）治疗策略1.医学营养治疗（MNT）碳水化合物：占总热量50-60%，选择低升糖指数（GI）食物（如燕麦、糙米），避免精制糖（如奶茶、蛋糕）。蛋白质：每日1.0-1.2g/kg体重，优先选瘦肉、鱼虾、豆制品，减少红肉（如猪肉、牛肉）摄入。脂肪：饱和脂肪＜总热量10%，反式脂肪＜1%，增加不饱和脂肪（如橄榄油、鱼油）。餐次：定时定量，少食多餐，避免暴饮暴食。2.运动治疗每周150分钟中等强度运动（如骑自行车、广场舞），餐后1小时运动最佳，避免空腹运动（防低血糖）。运动前后监测血糖，若血糖＜5.6mmol/L，可进食15g碳水化合物（如半根香蕉）再运动。3.药物治疗口服药：二甲双胍（无禁忌时首选，餐中或餐后服减少胃肠反应）、SGLT2抑制剂（如达格列净，有利尿、护心肾作用）、GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽，可减重）、DPP-4抑制剂（如西格列汀，低血糖风险低）等，根据血糖、体重、并发症选择。胰岛素：1型糖尿病或2型糖尿病口服药失效时启用，需掌握注射技巧（腹部吸收最快，大腿、上臂次之），注意低血糖风险（表现为心慌、手抖、出汗，立即服15g葡萄糖）。4.并发症筛查每半年查HbA1c、尿微量白蛋白/肌酐比值（筛查肾病）；每年查眼底（筛查视网膜病变）、神经传导速度（筛查周围神经病变）、足部感觉（筛查糖尿病足）。三、冠心病：二级预防与心肌缺血管理（一）诊断与分型分慢性稳定性心绞痛（劳力后胸痛，休息或含服硝酸甘油缓解）、急性冠脉综合征（包括心梗、不稳定心绞痛，胸痛剧烈且持续不缓解）。确诊依赖心电图（ST段改变、T波倒置）、心肌酶（肌钙蛋白升高）、冠脉造影（金标准，显示血管狭窄程度）。（二）治疗核心目标缓解心肌缺血症状，预防心梗、猝死，改善生活质量，延长生存期。（三）治疗策略1.药物治疗（二级预防“ABCDE”方案）A：抗血小板（阿司匹林____mg/d，不耐受者换氯吡格雷）；ACEI/ARB（改善心肌重构，如贝那普利）。B：β受体阻滞剂（如比索洛尔，减慢心率、减少心肌耗氧，静息心率控制在55-60次/分）；控制血压（＜140/90mmHg，合并心衰者＜130/80mmHg）。C：调脂（他汀类，如阿托伐他汀，低密度脂蛋白胆固醇＜1.8mmol/L，甚至＜1.4mmol/L）；戒烟（包括二手烟）。D：控制血糖（HbA1c＜7%）；饮食（低饱和脂肪、高纤维，如全谷物、蔬菜）。E：运动康复（心梗后1-2周开始低强度运动，如慢走，逐步过渡到每周150分钟中等强度；心理干预，缓解焦虑抑郁）。2.血运重建治疗经皮冠脉介入（PCI）：适合单支或多支血管狭窄＞70%、药物治疗无效的患者，术后需双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）12个月。冠脉旁路移植（CABG）：适合多支血管弥漫性病变、左主干病变患者，术后长期服用抗凝、调脂药。3.症状管理心绞痛发作时：立即休息，含服硝酸甘油（舌下含服，1-2分钟起效，若5分钟不缓解可再含1片，15分钟内≥3片需就医，警惕心梗）。避免诱因：饱餐、寒冷、情绪激动、剧烈运动，随身携带急救药。四、慢阻肺：气道抗炎与肺功能维护（一）诊断要点中老年长期吸烟者（或生物燃料暴露者），出现慢性咳嗽、咳痰、气短，肺功能检查第一秒用力呼气容积（FEV₁）/用力肺活量（FVC）＜0.70可确诊。分稳定期（症状稳定）和急性加重期（咳嗽、咳痰、气短加重，需调整治疗）。（二）治疗核心目标减轻症状，减少急性加重次数，延缓肺功能下降，改善活动耐力。（三）治疗策略1.稳定期治疗支气管扩张剂：首选长效β₂受体激动剂（如沙美特罗）+长效抗胆碱能药（如噻托溴铵），按需使用短效支气管扩张剂（如沙丁胺醇）缓解症状。糖皮质激素：仅用于FEV₁＜50%预计值、反复急性加重者，采用吸入制剂（如布地奈德福莫特罗），避免全身激素（副作用大）。氧疗：静息状态下血氧饱和度≤88%或氧分压≤55mmHg者，长期家庭氧疗（每日≥15小时，流量1-2L/min）。2.急性加重期治疗抗感染：根据痰培养结果选抗生素（如阿莫西林/克拉维酸、左氧氟沙星），疗程5-7天。支气管扩张剂：增加短效β₂受体激动剂（如沙丁胺醇）和抗胆碱能药（如异丙托溴铵）的使用频率，必要时雾化吸入。糖皮质激素：口服泼尼松30-40mg/d，疗程5-7天（缩短病程、减少复发）。3.非药物治疗戒烟：最关键的干预措施，戒烟后肺功能下降速度明显减慢。肺康复：包括呼吸训练（缩唇呼吸、腹式呼吸）、运动训练（步行、登梯），每周3-5次，每次20-30分钟。疫苗接种：每年接种流感疫苗，每5年接种肺炎球菌疫苗，减少感染诱发加重。五、类风湿关节炎：抗炎止痛与病情缓解（一）诊断要点对称性小关节（如手腕、掌指）肿痛、晨僵（持续≥1小时），类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）阳性，关节超声或核磁显示滑膜炎、骨侵蚀。需与骨关节炎（多见于负重关节，无自身抗体）、痛风（单关节红肿热痛，血尿酸高）鉴别。（二）治疗核心目标达标治疗（T2T），即3-6个月内将病情活动度（如DAS28评分）降至低活动或缓解，防止关节畸形、残疾。（三）治疗策略1.药物治疗非甾体抗炎药（NSAIDs）：如塞来昔布、布洛芬，缓解疼痛、肿胀，但不能阻止关节破坏，需按需使用，避免长期大剂量（防消化道出血、肾损伤）。改善病情抗风湿药（DMARDs）：甲氨蝶呤（每周7.5-20mg，口服或肌注，需补充叶酸减少副作用）为首选，联合来氟米特、柳氮磺吡啶等，起效慢（2-3个月），需长期服用。生物制剂：肿瘤坏死因子拮抗剂（如阿达木单抗）、白介素-6拮抗剂（如托珠单抗），适合DMARDs疗效差、病情重的患者，需注意感染风险（如结核、乙肝筛查）。糖皮质激素：小剂量（泼尼松≤10mg/d）短期使用（≤3个月），快速控制炎症，之后逐步减量，避免长期使用（防骨质疏松、感染）。2.关节保护与康复休息与活动：急性发作期卧床休息，缓解期适度活动（如游泳、太极拳），避免关节过度负重（如提重物、长时间打字）。辅具使用：手腕疼痛者用护腕，手指畸形者用矫形器，减少关节损伤。定期评估：每1-3个月评估关节肿胀数、压痛数、DAS28评分，调整治疗方案。六、慢性病共病管理：多学科协作与个体化调整慢性病患者常合并多种疾病（如高血压+糖尿病+冠心病），治疗需平衡各疾病的药物相互作用、副作用。例如：糖尿病合并高血压：优先选ACEI/ARB（同时护肾、减少尿蛋白），避免噻嗪类利尿剂（升高血糖、尿酸）。冠心病合并慢阻肺：β受体阻滞剂选高选择性（如比索洛尔），避免非选择性（如普萘洛尔，加重气道痉挛）。类风湿关节炎合并感染：暂停生物制剂，先抗感染治疗，待感染控制后重启。建议