医院皮肤压力损伤预防与上报指南

医院皮肤压力损伤预防与上报指南皮肤压力损伤（原“压疮”）是因局部皮肤长期受压或受摩擦力、剪切力作用，导致血液循环障碍而引发的组织破损或坏死，不仅延长患者住院周期、增加医疗支出，更可能引发感染、败血症等严重并发症。建立科学的预防体系与规范的上报机制，是降低损伤发生率、提升医疗质量的关键举措。本指南整合临床实践经验与循证医学证据，从风险识别、预防干预到事件上报进行系统梳理，为医护人员提供兼具专业性与实操性的工作指引。一、风险评估体系：精准识别高危人群（一）评估工具选择临床常用Braden量表评估压力损伤风险，从感知能力、活动能力、移动能力、皮肤潮湿程度、营养状况、摩擦力/剪切力6个维度评分，总分6~23分（分值越低风险越高）。此外，Norton量表（针对老年患者）、Waterlow量表（含体重指数、组织耐受性等维度）也可根据患者群体特点选用。（二）评估时机与频率入院时：首次评估患者整体状况，明确风险等级。病情变化时：如术后、意识改变、大剂量使用镇静剂、失禁情况加重等，需重新评估。高风险患者：每24小时复评；使用减压装置、体位调整后，或患者主诉疼痛/不适时，及时评估。（三）重点关注人群长期卧床/坐卧（如脊髓损伤、脑卒中长期昏迷者）、术后制动患者；营养不良、低蛋白血症、贫血人群；大小便失禁、皮肤潮湿（如高热出汗、造口渗液）患者；肥胖或极度消瘦（骨隆突处缺乏脂肪缓冲）者；使用约束带、石膏固定等限制活动的患者。二、预防策略：多维度干预降低损伤风险（一）体位管理：动态减压，避免局部持续受压体位变换：低风险患者每2小时翻身1次，中高风险者（Braden≤12分）每1~2小时翻身，使用减压床垫者可适当延长至2~4小时，但需结合皮肤状况调整。翻身时避免拖、拉、拽动作，可借助滑移垫、翻身枕减少摩擦力。体位摆放：保持关节功能位，仰卧时在足跟、踝部垫软枕或使用悬浮装置，避免足跟直接接触床面；侧卧时采用30°侧卧（避免90°压迫），在膝部、髋部之间放置软枕，减轻骨隆突处压力。坐位管理：坐轮椅或卧床患者坐起时，每30分钟减压1次（如抬臀动作、使用减压坐垫），单次坐位时间不超过2小时。（二）减压装置：根据风险等级精准选择床垫：高风险患者使用交替充气式气垫床（波动模式），中风险者可选静态减压床垫（如高密度泡沫床垫）；局部减压：骨隆突处（骶尾、足跟、肘部）粘贴泡沫敷料或硅胶减压贴，足跟部使用专用足跟垫或悬挂装置（使足跟悬空）；辅助工具：卧床患者使用梯形枕、翻身垫维持体位，坐卧患者配备减压坐垫（如凝胶垫、空气垫）。（三）皮肤护理：清洁、保湿、防刺激日常清洁：使用温水（≤40℃）、中性清洁剂轻柔清洁皮肤，避免用力擦拭；失禁患者每2小时清洁会阴部，使用pH值接近皮肤的清洗液（如弱酸性沐浴露）。皮肤保护：干燥皮肤每日涂抹保湿乳（如含尿素、甘油的制剂），失禁部位使用皮肤保护膜（如含氧化锌的喷剂或软膏），避免排泄物刺激；避免损伤：整理床单时抬起患者身体，避免拖拽；使用无压疮风险的医疗设备（如透气型约束带、减压型胃管固定贴），定期检查医疗器械接触部位的皮肤。（四）营养支持：从“治已病”到“防未病”营养评估：联合营养科采用主观全面评定法（SGA）或微型营养评定法（MNA）评估患者营养状况，重点关注蛋白质、维生素C、锌的摄入。膳食干预：鼓励高风险患者每日摄入优质蛋白（如鸡蛋、鱼肉、豆制品），补充新鲜果蔬（富含维生素C），必要时口服营养补充剂（如蛋白粉、锌制剂）；特殊支持：严重营养不良或无法经口进食者，尽早启动肠内营养（如鼻饲营养液）或肠外营养支持，维持血清白蛋白≥35g/L、血红蛋白≥120g/L（男性）/110g/L（女性）。三、上报流程：规范记录，实现全程管理（一）分级上报机制I期损伤（皮肤完整，出现指压不褪色的红斑）：责任护士24小时内上报护士长，并记录于《压力损伤护理记录单》；II期及以上损伤（皮肤破损、水疱、溃疡等）：当班内上报护理部及伤口造口专科小组，同时通知主管医师，启动多学科会诊；院外带入损伤：入院时由责任护士、主管医师共同评估，24小时内上报护理部，标注“院外带入”，纳入科室质量监控。（二）报告内容要求患者基本信息：姓名、床号、诊断、入院时间；损伤细节：部位（如骶尾部、足跟）、分期（I/II/III/IV期或不可分期、深部组织损伤）、面积（最长径×最短径，以cm为单位）、创面情况（有无渗液、坏死组织、感染迹象）；诱因分析：受压时长、营养状况、失禁情况、医疗器械使用史等；干预措施：已采取的体位管理、减压装置、皮肤护理、营养支持等，后续计划（如换药频率、会诊安排）。（三）时限与记录要求上报时限：I期损伤24小时内完成上报，II期及以上损伤当班内（≤8小时）上报；特殊情况（如突发损伤、病情突变）需在6小时内补报；记录要求：护理记录单需详细描述损伤进展（如红斑消退/加重、创面愈合情况），与医疗记录（如病程记录、会诊意见）保持一致；出院时需标注损伤转归（愈合、好转、未愈）。四、质量改进：从事件上报到系统优化（一）数据追踪与分析护理部每月汇总压力损伤数据，统计发生率（新发/院外带入）、好发部位（骶尾、足跟、坐骨结节等）、高危科室（ICU、骨科、神经外科），绘制柏拉图分析主要诱因；针对高发科室或人群，开展根因分析（RCA），排查流程漏洞（如翻身执行不到位、减压装置配备不足）、人员能力短板（如评估不精准、护理操作不规范）。（二）培训与教育新员工培训：岗前培训纳入压力损伤预防课程，通过案例分析（如“术后患者因翻身延迟导致II期压疮”）强化风险意识；在职培训：每季度开展专项培训，内容包括“Braden量表实操”“减压敷料选择与粘贴”“疑难创面处理”，结合情景模拟（如“如何为肥胖患者翻身”）提升实操能力；质量反馈：每月科室质控会通报压力损伤数据，分享典型案例（如“营养支持不足导致压疮恶化”），促进经验交流。（三）多学科协作建立压力损伤管理小组，成员包括护理（伤口造口专科护士）、营养科（营养师）、康复科（治疗师）、外科（医师），针对复杂病例（如脊髓损伤合并压疮）制定个性化方案；开展联合查房：每周对ICU、骨科等高危科室进行联合查房，评估患者营养、体位、皮肤状况，调整干预措施（如优化翻身计划、调整营养液配方）；引入信息化管理：通过医院信息系统（HIS）设置压力损伤预警，自动提醒高风险患者的