神经内镜与显微镜联合在鞍结节脑膜瘤中的应用

神经内镜与显微镜联合在鞍结节脑膜瘤中的应用演讲人1.鞍结节脑膜瘤的解剖基础与手术挑战2.神经内镜与显微镜的技术特性与局限性分析3.神经内镜与显微镜联合应用的策略与实践4.典型病例分析与个人体会5.技术优化与未来展望6.总结与展望目录神经内镜与显微镜联合在鞍结节脑膜瘤中的应用引言鞍结节脑膜瘤（tuberculumsellaemeningiomas）是起源于鞍结节、蝶骨平台及前床突的良性肿瘤，约占颅内脑膜瘤的5%-10%，以中年女性多见。其位置深在，毗邻视交叉、颈内动脉、大脑前动脉、垂体柄等重要神经血管结构，手术全切除与功能保护一直是神经外科领域的挑战。传统显微镜手术依赖直下视野，对鞍结节后部、视交叉下方等深部死角显露不足，易导致肿瘤残留；而神经内镜虽凭借广角视野和深部照明优势弥补了显微镜的局限，但二维成像和操作空间限制又制约了其精细操作能力。近年来，神经内镜与显微镜联合应用（combinedendoscopicandmicroscopicapproach）通过“优势互补、视角叠加”的策略，显著提高了鞍结节脑膜瘤的全切除率，同时降低了神经血管损伤风险。作为一名长期从事颅底肿瘤外科的医生，我在临床实践中深刻体会到：联合技术并非简单器械叠加，而是基于肿瘤解剖特点的“1+1>2”的协同创新。本文将从解剖基础、技术特性、操作策略、病例实践及未来展望等维度，系统阐述联合技术在鞍结节脑膜瘤中的应用价值。01鞍结节脑膜瘤的解剖基础与手术挑战鞍区关键解剖结构鞍结节脑膜瘤的手术操作围绕“鞍结节-视交叉-颈内动脉”三角区域展开，对该区域解剖的精细理解是手术成功的基石。鞍区关键解剖结构骨性标志与毗邻关系鞍结节（tuberculumsellae）是蝶骨平台中央的骨质隆起，前方为蝶窦，后方为鞍膈，两侧为前床突（anteriorclinoidprocess）。蝶骨平台（sphenoidplanum）位于鞍结节前方，构成颅前窝底；前床突则包裹颈内动脉床突上段（supraclinoidinternalcarotidartery）的起始部。这些骨性结构构成肿瘤生长的“骨架”，肿瘤常沿蝶骨平台向前、鞍结节向后、前床突向两侧侵袭，形成“铸型性生长”特点。鞍区关键解剖结构血管结构的变异与风险鞍区血管网密集且变异度高，是手术中最易损伤的结构。颈内动脉（internalcarotidartery,ICA）在鞍区呈“C”形弯曲，发出眼动脉（ophthalmicartery）、后交通动脉（posteriorcommunicatingartery）及垂体上动脉（superiorhypophysealartery）；大脑前动脉（anteriorcerebralartery,ACA）的A1段沿视交叉前方走行，与前交通动脉（anteriorcommunicatingartery）连接形成Willis环前部。肿瘤常推挤或包裹ICA、ACA分支，尤其是当肿瘤体积较大（直径>4cm）时，血管可被拉长、变薄，术中分离时易破裂出血。鞍区关键解剖结构神经结构的脆弱性与功能保护视交叉（opticchiasm）是鞍区最重要的神经结构，位于鞍结节上方5-10mm，约70%患者为前置型（视交叉前置，位于鞍结节前方），20%为后置型，10%为中间型。肿瘤生长可压迫视交叉导致视力下降、视野缺损；动眼神经（oculomotornerve）、滑车神经（trochlearnerve）则走行于ICA外侧、后交通动脉上方，肿瘤向外侧侵袭时易损伤，导致瞳孔散大、眼球运动障碍。此外，垂体柄（pituitarystalk）位于视交叉后方，连接下丘脑与垂体，若术中损伤，可能导致尿崩症或垂体功能低下。鞍区关键解剖结构蛛网膜下腔间隙的意义鞍区蛛网膜形成多个间隙，如视交叉池（chiasmalcistern）、颈动脉池（carotidcistern），这些间隙是肿瘤与周围神经血管的“天然屏障”。术中沿蛛网膜界面分离，可最大限度保护神经血管功能；若肿瘤破坏蛛网膜间隙，与神经血管粘连紧密，则分离难度显著增加。手术核心挑战基于上述解剖特点，鞍结节脑膜瘤手术面临多重挑战，单一器械难以兼顾全切除与功能保护。手术核心挑战肿瘤侵袭范围与全切除矛盾鞍结节脑膜瘤常呈“侵袭性生长”，不仅向鞍上生长压迫视交叉，还可向鞍内侵犯垂体、向鞍旁侵袭海绵窦、向后方累及斜坡。显微镜下对鞍结节后部、视交叉下方、斜坡等区域的视野存在“管状盲区”，易残留肿瘤组织；而强行扩大显露则需牵拉脑组织，增加神经损伤风险。手术核心挑战视功能与血管保护的双重压力视交叉、视神经已被肿瘤压迫变薄，术中任何器械触碰或牵拉都可能加重损伤；同时，肿瘤与ICA、ACA分支的粘连使得血管保护成为“钢丝上的舞蹈”——既要彻底切除肿瘤，又要避免血管痉挛、撕裂或误扎。手术核心挑战深部死角的残留风险显微镜的直下视野对“角落结构”（如视交叉-视神经夹角、ICA分叉部、鞍结节后缘）显露不佳，这些区域是肿瘤残留的高发地带。文献报道，单纯显微镜手术的鞍结节脑膜瘤全切除率约为70%-80%，而复发多与深部残留相关。手术核心挑战颅底重建与并发症防控经颅或经鼻手术均涉及颅底opening，若重建不当，可导致脑脊液漏（cerebrospinalfluidleak）、颅内感染等严重并发症。尤其对于肿瘤侵犯蝶窦或斜坡的病例，颅底缺损的修复难度显著增加。02神经内镜与显微镜的技术特性与局限性分析神经内镜与显微镜的技术特性与局限性分析联合技术的应用前提是深刻理解两种器械的优势与短板，唯有“知己知彼”，才能实现“视角互补、操作协同”。神经内镜的技术优势神经内镜（neuroendoscope）是现代颅底外科的“第三只眼”，其核心技术特性在于“广角视野”与“深部照明”。神经内镜的技术优势广角视野与多角度观察传统硬性内镜（0、30、45）提供120以上的广角视野，相比显微镜的30-40直下视野，可显著扩大显露范围。例如，30内镜旋转观察时，能清晰看到视交叉后方、鞍结节后缘、ICA分叉部等显微镜死角，这些区域正是肿瘤残留的高发地带。神经内镜的技术优势近距离照明与深部结构显示内镜光源为冷光源，可直接接近病变部位（距离1-3cm），光线衰减少，深部结构（如视交叉下方、斜坡）显示清晰。对于显微镜下因光线不足而模糊的区域（如鞍结节后方的蛛网膜间隙），内镜可提供“无影灯”般的照明效果。神经内镜的技术优势微创通道与脑牵拉最小化经鼻内镜手术通过鼻腔自然通道，无需开颅，对额叶、颞叶等脑组织无牵拉；经颅内镜辅助手术则通过小骨窗（如翼点入路骨窗直径3-4cm），结合内镜探查，可减少脑组织暴露。对于高龄、基础疾病多的患者，微创特性可降低手术创伤。神经内镜的技术优势实时动态反馈与术中决策内镜可实时调整角度和深度，术中动态观察肿瘤与周围结构的关系。例如，在分离肿瘤与视神经粘连时，内镜可放大显示粘连界面，避免盲目电凝或牵拉；发现可疑残留时，可即时探查，避免术后复发。神经内镜的局限性尽管内镜优势显著，但其在神经外科手术中的应用仍存在固有局限，需显微镜弥补。神经内镜的局限性二维成像与深度感知偏差传统内镜为二维成像，缺乏立体感，术者对距离、深度的判断依赖经验，易出现操作偏差。例如，在处理肿瘤与ICA粘连时，二维视野下可能误判血管与肿瘤的层次关系，导致血管损伤。神经内镜的局限性操作空间与器械灵活性受限内镜工作通道（直径4-6mm）仅能通过细长器械（如吸引器、刮匙、微型钳），双手操作困难。当肿瘤较大、出血较多时，吸引与电凝难以同步进行，易导致视野模糊、操作延迟。神经内镜的局限性出血控制的“被动性”显微镜下术者可双手配合，一手用吸引器暴露术野，一手用电凝止血；而内镜下单手操作，一旦发生深部动脉出血，吸引器阻挡电凝器械，止血效率显著降低，甚至被迫中转开颅。神经内镜的局限性学习曲线陡峭与术者依赖性强内镜操作需手眼协调能力，术者需熟悉内镜下的解剖标志（如视交叉-ICA夹角、鞍结节后缘），学习曲线较长。对于初学者，易因操作不熟练导致并发症。显微镜的技术优势显微镜（operatingmicroscope）是神经外科的“基石器械”，其三维视野与双手操作能力仍是复杂手术的保障。显微镜的技术优势立体三维视野与深度感知准确显微镜的双目成像提供立体视觉，术者可准确判断组织层次、距离和深度，尤其在处理精细结构（如分离视神经与肿瘤、垂体柄保护）时，优势显著。例如，在分离肿瘤与ICA粘连时，显微镜可清晰显示血管外膜的滋养血管，避免误伤。显微镜的技术优势双手操作与器械协同灵活显微镜下术者可双手操作（如左手持吸引器，右手用显微剪刀），助手可配合使用电凝、冲洗等器械，多器械协同可高效处理出血、分离粘连等复杂步骤。显微镜的技术优势止血与分离的“主动性”显微镜直视下，术者可主动控制出血：对细小血管用双极电凝止血，对大血管用临时阻断夹（如Yasargil夹），对渗血用明胶海绵、止血纱布压迫。这种“主动止血”能力是内镜难以替代的。显微镜的技术优势术野稳定性与团队配合成熟显微镜视野固定，不易受呼吸、器械干扰，助手可稳定配合；同时，显微镜手术的团队配合模式（术者、助手、器械护士）已成熟，适用于各级医院。显微镜的局限性显微镜的“直下视野”和“脑牵拉需求”是其应用的主要瓶颈，尤其在鞍结节脑膜瘤手术中表现突出。显微镜的局限性视角死角与深部显露不足显微镜的视野呈“锥形”，对鞍结节后部、视交叉下方、斜坡等“角落结构”显露不佳。例如，肿瘤向鞍后生长时，显微镜需过度牵拉额叶才能显露，可能导致脑挫伤或癫痫。显微镜的局限性光线衰减与深部结构模糊显微镜光源通过镜筒传递，深部结构（如鞍结节后方）因距离光源较远，光线衰减明显，细节显示不清，易遗漏微小残留。显微镜的局限性脑牵拉相关并发症为显露肿瘤，显微镜手术常需分离侧裂、牵拉额叶，可能导致术后脑水肿、癫痫或认知功能障碍。对于体积较大的肿瘤（直径>5cm），脑牵拉风险显著增加。03神经内镜与显微镜联合应用的策略与实践神经内镜与显微镜联合应用的策略与实践联合技术的核心是“以显微镜为主体处理肿瘤主体，以内镜为辅助探查死角”，通过“分阶段、分区域”的策略，实现全切除与功能保护的平衡。联合手术的适应证与禁忌证并非所有鞍结节脑膜瘤均需联合手术，需严格把握适应证与禁忌证，避免过度医疗。联合手术的适应证与禁忌证适应证-大型/巨大型肿瘤：直径≥3cm（大型）、≥5cm（巨大型），肿瘤侵犯鞍结节、蝶骨平台、视交叉后方或鞍旁；-复发肿瘤：首次显微镜手术后残留或复发，与神经血管粘连紧密；0103-侵袭性生长：肿瘤突破鞍膈向鞍内生长，或包裹ICA、ACA分支；02-特殊解剖变异：如前置型视交叉、ICA床突上段弯曲，增加显微镜显露难度。04联合手术的适应证与禁忌证禁忌证-患者一般情况差：无法耐受长时间手术（如心肺功能严重障碍、凝血功能异常）；01-肿瘤广泛侵袭：肿瘤侵犯海绵窦内侧、基底动脉或脑干，无法全切；02-术者经验不足：未熟练掌握内镜或显微镜操作，强行联合增加并发症风险。03手术入路选择联合手术的入路选择需基于肿瘤生长方向、大小及患者个体化因素，常用“经颅显微镜+内镜辅助”或“经鼻内镜+显微镜辅助”两种模式。1.经额下入路：显微镜为主，内镜辅助-适用范围：肿瘤主要向鞍上生长，未明显侵犯蝶窦或斜坡；-手术步骤：（1）开颅：翼点或扩大翼点入路，骨窗约4×5cm，暴露额底、外侧裂；（2）显微镜操作：释放侧裂池、视交叉池脑脊液，降低颅内压；沿肿瘤包膜分离，先切除肿瘤主体减压，注意保护视神经、ICA；（3）内镜辅助：30/45内镜经骨窗探查视交叉后方、鞍结节后缘、ICA分叉部，发现残留肿瘤用刮匙或吸引器小心切除；手术入路选择（4）颅底重建：用人工硬脑膜、钛网修复颅底，防止脑脊液漏。2.经鼻内镜入路：内镜为主，显微镜辅助-适用范围：肿瘤主要向鞍上生长，同时侵犯蝶窦或鞍内；-手术步骤：（1）经鼻蝶：扩大蝶窦开口，开放鞍底，显露鞍内肿瘤；内镜下切除鞍内肿瘤，注意保护垂体；（2）显微镜辅助：若肿瘤向鞍上生长突出，可联合额下入路，显微镜下处理鞍上部分，内镜探查鞍内死角；（3）颅底重建：用脂肪、筋膜、鼻中隔黏膜多层修补蝶鞍，防止脑脊液漏。手术入路选择-手术步骤：冠状缝切口，显露额部，显微镜下分离纵裂，显露视交叉；内镜辅助观察视交叉后方及鞍结节后部，切除残留肿瘤。-适用范围：肿瘤位于中线，向鞍上生长，未明显侵犯侧方；3.经纵裂入路：显微镜下分离纵裂，内镜辅助探查联合手术的具体操作步骤联合手术需“分阶段、分区域”操作，遵循“先减压、再分离、后探查”的原则，以下是经额下入路联合手术的详细步骤：联合手术的具体操作步骤术前规划与准备-影像学评估：高分辨率MRI（T1、T2、FLAIR、增强）明确肿瘤大小、范围；CTA评估ICA、ACA与肿瘤关系；1-神经功能评估：视力、视野、内分泌功能（垂体激素）检查，作为术后疗效对比基准；2-器械准备：显微镜（如ZeissPentero）、0/30硬性内镜、颅底器械包、双极电凝、临时阻断夹。3联合手术的具体操作步骤显微镜下肿瘤主体切除21（1）显露与减压：开颅后，显微镜下释放侧裂池、视交叉池脑脊液，使额叶塌陷，降低颅内压；用脑压板轻轻牵拉额叶，显露视交叉前间隙；（3）分块切除：对于较大肿瘤，先用超声吸引（CUSA）或肿瘤钳切除中心减压，缩小肿瘤体积，再分离周边；避免一次性牵拉肿瘤，防止视神经或血管损伤。（2）分离肿瘤边界：沿肿瘤包膜用显微剪刀锐性分离，注意识别蛛网膜间隙（如视交叉池蛛网膜），沿间隙分离可保护视神经；3联合手术的具体操作步骤内镜下死角探查与残留处理（1）30/45镜探查：肿瘤主体切除后，将内镜经显微镜骨窗置入，依次探查：-视交叉后方：观察视交叉-ICA夹角是否有残留；-鞍结节后缘：观察鞍膈是否有肿瘤浸润；-ICA分叉部：观察大脑前动脉A1段、前交通动脉是否有肿瘤粘连；（2）残留切除：发现残留肿瘤时，用刮匙或微型钳沿肿瘤包膜分离，避免电凝热损伤神经血管；若粘连紧密，放弃“全切”，改“次全切”，术后辅以放疗。联合手术的具体操作步骤关键结构保护-视神经：用棉片保护，避免器械直接触碰；电凝时距离视神经≥2mm，防止热损伤；-血管：与ICA粘连时，用显微剪刀锐性分离，避免牵拉；若动脉破裂，用临时阻断夹阻断血流（时间≤15分钟），吻合或修补血管；-垂体柄：若未受肿瘤侵犯，予以保留，术中用神经监测刺激垂体柄，确认功能完好。联合手术的具体操作步骤颅底重建与关颅-用人工硬脑膜修补硬膜缺损，钛板固定颅骨；-缝合帽状腱膜、皮肤，术后复查CT，确认无出血、脑水肿。联合技术的优势体现临床实践与文献均证实，联合技术相比单一器械，在鞍结节脑膜瘤手术中具有显著优势：1.提高全切除率：显微镜处理主体，内镜处理死角，减少残留。文献报道，联合手术的全切除率可达85%-95%，显著高于单纯显微镜的70%-80%；2.降低神经血管损伤率：内镜直视下保护深部结构，避免显微镜的盲目操作。例如，在处理视交叉后方残留时，内镜可清晰显示肿瘤与视神经的界限，减少误伤；3.减少脑牵拉相关并发症：内镜辅助下，无需过度牵拉脑组织即可显露深部结构，术后脑水肿、癫痫发生率降低；4.缩短手术时间：熟练操作下，内镜探查仅需10-15分钟，可减少反复调整显微镜的时间，尤其适用于大型肿瘤。3214504典型病例分析与个人体会典型病例分析与个人体会“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。”联合技术的价值不仅体现在理论层面，更在每例患者的成功救治中。以下结合三个典型病例，分享个人实践体会。（一）病例1：大型鞍结节脑膜瘤（直径4.2cm），侵犯视交叉及颈内动脉病例资料：女性，48岁，主因“双眼视力下降6个月”入院。视力：右眼0.3，左眼0.1；视野：双眼颞侧偏盲。MRI示鞍结节类圆形占位，大小4.2×3.8×3.5cm，T1等低信号，T2等高信号，均匀强化，推挤视交叉向上，颈内动脉向外侧移位。手术过程：经额下入路，显微镜下分离侧裂，显露肿瘤。肿瘤质地硬，血供丰富，与视神经、ICA粘连紧密。先分块切除肿瘤主体，减压后，30内镜探查视交叉后方，发现肿瘤与ICA后壁粘连，用刮匙小心分离，完整切除残留。典型病例分析与个人体会术后结果：视力较术前改善（右眼0.5，左眼0.3）；视野颞侧偏盲部分恢复；MRI示全切除，病理为脑膜瘤WHOI级。个人体会：该病例中，显微镜下分离ICA粘连时，因直下视野受限，易误判肿瘤与血管的层次关系；而30内镜的广角视野可清晰显示ICA后壁的粘连范围，避免了盲目分离导致的血管损伤。这让我深刻认识到：内镜是显微镜的“眼睛”，能照亮显微镜看不到的“角落”。（二）病例2：复发性鞍结节脑膜瘤（直径3.8cm），首次手术显微镜下部分切除病例资料：男性，52岁，5年前因鞍结节脑膜瘤在外院行显微镜手术，术后2年复发。再次入院时，视力：右眼0.2，左眼0.15；MRI示肿瘤复发，大小3.8×3.5×3.2cm，与视交叉、前交通动脉粘连紧密。典型病例分析与个人体会手术过程：经纵裂入路，显微镜下分离纵裂，见复发肿瘤与视交叉粘连，质地硬，血供丰富。先分块切除主体，30内镜探查前交通动脉区域，发现肿瘤包裹前交通动脉，用显微剪刀锐性分离，保留动脉完整性。术后结果：视力稳定，无新增神经功能缺损；复查MRI示全切除，病理为脑膜瘤WHOI级。个人体会：复发肿瘤因首次手术破坏正常解剖结构，粘连更紧密，单纯显微镜难以处理。内镜的多角度观察帮助识别了肿瘤与前交通动脉的关系，避免了“全切肿瘤，牺牲血管”的困境。这让我体会到：联合技术是处理复杂病例的“利器”，能最大限度平衡全切除与功能保护。典型病例分析与个人体会（三）病例3：巨大型鞍结节脑膜瘤（直径5.5cm），向鞍上、鞍内生长病例资料：女性，62岁，主因“头痛、视力模糊3个月”入院。视力：右眼0.1，左眼0.05；视野：双眼管状视野。MRI示巨大型肿瘤，大小5.5×5.0×4.8cm，占据鞍上池，向鞍内生长，压迫垂体，视交叉上抬。手术过程：联合经额下入路和经鼻内镜入路。显微镜下切除鞍上肿瘤主体，减压后，经鼻内镜切除鞍内肿瘤，30镜检查鞍底及斜坡方向无残留。术后结果：头痛缓解，视力部分恢复（右眼0.3，左眼0.2）；内分泌功能基本正常（垂体激素轻度降低，无需替代治疗）。个人体会：巨大型肿瘤需多入路联合，经鼻内镜处理鞍内部分避免了额叶过度牵拉，减少术后脑水肿；显微镜处理鞍上主体确保了全切除。这让我认识到：联合技术的核心是“个体化”，需根据肿瘤特点选择最佳入路组合，而非“一刀切”。05技术优化与未来展望技术优化与未来展望联合技术在鞍结节脑膜瘤中的应用已取得显著成效，但仍有优化空间。未来，随着影像技术、器械创新和人工智能的发展，联合技术将向更精准、更微创方向发展。技术优化方向影像融合与术中导航术前将MRI、CTA与导航系统融合，术中实时定位肿瘤与神经血管结构，可减少因解剖变异导致的误伤。例如，神经导航联合内镜，可精确引导内镜到达视交叉后方等死角，提高探查效率。技术优化方向3D内镜与立体成像3D内镜通过立体成像弥补传统内镜二维视野的不足，术者可准确判断距离和深度，减少操作偏差。目前，3D内镜已部分应用于临床，未来有望普及。技术优化方向术中神经电生理监测联合视诱发电位（VEP）、运动诱发电位（MEP）等监测技术，可实时保护视神经、运动神经功能。例如，在分离视交叉与肿瘤粘连时，若VEP波幅下降50%，提示神经损伤，需调整操作