神经内镜经颅-鼻联合入路治疗复杂病例

神经内镜经颅-鼻联合入路治疗复杂病例演讲人神经内镜经颅-鼻联合入路治疗复杂病例一、引言：复杂颅底病变治疗的挑战与神经内镜经颅-鼻联合入路的价值作为神经外科医师，我们深知颅底病变因其位置深在、毗邻重要神经血管结构（如颈内动脉、脑干、颅神经等），一直是神经外科领域的“手术禁区”。传统单一入路（如经蝶入路、经颅入路）往往难以兼顾病变的全暴露与微创性，对于侵犯范围广泛（如跨中线、累及鞍旁、斜坡、海绵窦等多区域）的复杂颅底肿瘤（如巨大垂体瘤、颅咽管瘤、斜坡脑膜瘤、脊索瘤等）或颅底沟通性病变，常面临暴露不足、肿瘤残留率高、脑组织牵拉重、术后并发症多等困境。近年来，随着神经内镜技术的进步与颅底外科理念的革新，神经内镜经颅-鼻联合入路（EndoscopicTranscranial-TransnasalCombinedApproach,ETCA）应运而生，通过经鼻与经颅入路的“优势互补”，实现了对复杂颅底病变的“多角度、分阶段、精准化”切除，显著提升了手术安全性与全切率。本文将结合笔者临床实践经验，系统阐述ETCA的理论基础、技术要点、临床应用及未来展望，以期为颅底外科同仁提供参考。01神经内镜经颅-鼻联合入路的解剖学基础经鼻入路的解剖区域与优势经鼻经蝶入路作为颅底外科的经典入路，经鼻腔、蝶窦、鞍底直达鞍区及斜坡中线区域，其核心优势在于：①无需脑组织牵拉，对下丘脑、基底节等深部结构干扰小；②通过内镜的广角视野（0、30、45镜）可清晰观察鞍底、斜坡、蝶窦腔及鞍旁下方结构；③对中线部位病变（如垂体瘤、颅咽管瘤、斜坡脊索瘤）的暴露直接。但该入路的局限性同样显著：①对鞍旁侧方、海绵窦外侧、颞下窝等区域的暴露受限，易因角度过小导致“盲区”；②当肿瘤向侧方生长超过颈内动脉垂直段时，强行牵拉颈内动脉易导致血管痉挛或损伤。经颅入路的解剖区域与优势经颅入路（如额下入路、颞下入路、经岩骨入路等）通过开颅骨窗，从颅侧方或前方接近病变，其优势在于：①可处理病变的颅外侵犯部分（如鼻腔鼻窦、颞下窝的肿瘤延伸）；②对海绵窦上部、鞍旁后部、脚间池等经鼻入路难以到达的区域暴露充分；③便于处理与硬脑膜粘连紧密的病变（如脑膜瘤）。但传统经颅入路需经额颞叶或小脑脑桥角入路，对脑组织牵拉较大，术后水肿、癫痫等并发症风险较高。联合入路的解剖互补性ETCA的核心在于通过经鼻与经颅入路的“解剖对接”，实现病变暴露的“无缝衔接”：①经鼻入路处理病变中线及下方部分（如蝶窦、斜坡、鞍区），经颅入路处理病变侧方及上方部分（如鞍旁、海绵窦、颅前窝底）；②经鼻入路打开蝶窦后，经颅入路可经鞍结节或鞍背打开鞍膈，形成“自下而上”的肿瘤切除通道；③对于跨前中颅窝底的病变（如嗅沟脑膜瘤侵犯鞍区），经鼻入路可经筛窦、蝶窦处理颅底骨质，经颅入路处理脑实质内肿瘤，减少对额叶的牵拉。关键解剖标志与术中定位ETCA术中需精准识别以下解剖标志以避免并发症：①颈内动脉床突上段及海绵窦段：经鼻入路中，颈内动脉隆起是鞍旁重要的解剖标志，内镜下磨除蝶窦外侧壁骨质时需避免损伤；②视神经与视交叉：经鼻入路中，视神经管隆起位于鞍结节外侧，经颅入路中需注意保护视神经鞘；③基底动脉与脑干：经鼻入路处理斜坡时，基底动脉位于斜坡中央，与脑干紧密相邻，操作需轻柔；④蝶腭动脉与鼻中隔动脉：经鼻入路中，这些血管是出血的主要来源，需妥善电凝或填塞。02ETCA的适应症与病例选择标准绝对适应症1.跨区域生长的颅底肿瘤：-巨大垂体腺瘤（Knosp分级Ⅲ-Ⅳ级）：肿瘤侵犯海绵窦、鞍旁、斜坡，甚至突破鞍膈向上生长至第三脑室底部。-颅咽管瘤：肿瘤主体位于鞍区，但向鞍后斜坡、鞍旁海绵窦或鞍上第三脑室生长，经单一入路难以全切。-斜坡脑膜瘤：肿瘤主体位于斜坡，同时向鞍旁、海绵窦、颞下窝或枕骨大孔区侵犯。-脊索瘤：肿瘤起源于斜坡、蝶枕软骨结合部，侵犯范围广泛，累及鞍区、海绵窦、颞下窝等多区域。绝对适应症2.颅底沟通性病变：-颅内外沟通瘤（如鼻咽纤维血管瘤、软骨肉瘤）：肿瘤同时生长于颅内（鞍区、海绵窦）和颅外（鼻腔、鼻窦、翼腭窝）。-前颅底沟通瘤（如嗅沟脑膜瘤侵犯筛窦、鼻腔）：肿瘤起源于颅前窝底，同时累及鼻腔鼻窦。3.复发性颅底病变：-既往经单一入路（如经蝶或经颅）术后残留或复发的肿瘤，与周围结构粘连紧密，需通过联合入路再次手术。相对适应症0102031.复杂颅底先天性病变：如拉克囊肿（Rathke裂囊肿）合并鞍上蛛网膜囊肿，或表皮样囊肿累及鞍区、斜坡及鞍旁。2.颅底血管性病变：如颈内动脉海绵窦瘘合并颅底占位效应，或颅内动脉瘤（如眼动脉段、后交通动脉瘤）合并颅底肿瘤。3.感染性或炎性病变：如颅底结核球、真菌性肉芽肿累及多区域，需彻底清创并重建颅底。禁忌症1.全身状况不耐受手术：如严重心肺功能障碍、凝血机制异常、未控制的糖尿病等。2.病变广泛转移或恶病质：如晚期颅底恶性肿瘤已广泛转移，或患者一般状况极差，预期生存期短。3.鼻腔或鼻窦急性炎症：如急性鼻窦炎、化脓性鼻炎，术中可能导致颅内感染，需炎症控制后再手术。030201病例选择的个体化评估ETCA的病例选择需多学科协作（MDT），结合以下因素综合判断：1.病变特性：肿瘤的大小、生长方向、与周围神经血管结构的关系（通过MRI、CTA评估）、质地（硬韧肿瘤需联合入路分块切除）。2.患者因素：年龄（老年患者需考虑手术耐受性）、既往手术史（如曾行经蝶手术，需评估鼻腔粘连情况）、视力视野功能（若术前已失明，需权衡手术风险与获益）。3.术者经验：ETCA技术要求高，术者需具备熟练的神经内镜操作、颅底解剖重建及血管处理能力，对于初学者，建议选择相对简单的跨区域病例逐步开展。03ETCA的术前准备与手术策略规划术前影像学评估1.MRI检查：-平扫+增强：明确肿瘤的大小、范围、信号特点（如垂体瘤T1低信号、T1增强后均匀强化；颅咽管瘤T1高信号、囊壁强化）、与垂体柄、视交叉、脑干等结构的关系。-磁共振血管成像（MRA）：评估肿瘤与Willis环、颈内动脉、基底动脉等大血管的毗邻关系，明确血管是否被肿瘤包裹、移位。-弥散张量成像（DTI）：显示肿瘤与白质纤维束（如视放射、皮质脊髓束）的关系，指导手术入路设计。术前影像学评估2.CT检查：-颅底薄层CT（层厚1mm）：评估颅底骨质破坏情况（如脊索瘤对斜坡骨质的侵蚀）、蝶窦气化类型（甲介型、鞍前型、鞍型，影响经鼻入路的操作空间）、颈内动脉管的走行。-CT血管成像（CTA）：更清晰显示颈内动脉的海绵窦段、床突上段及其分支，明确有无血管变异（如胚胎型大脑后动脉）。3.内镜下鼻腔评估：对于既往有鼻腔手术史的患者，术前需行鼻内镜检查，评估鼻腔黏膜状况、鼻中隔偏曲情况、蝶窦开口位置，避免术中解剖结构紊乱。麻醉与体位管理1.麻醉准备：-气管插管全身麻醉，术中控制性降压（平均动脉压降至60-70mmHg），减少术中出血。-脑保护措施：维持动脉血氧饱和度>98%，避免低氧血症；使用甘露醇或呋塞米降低颅内压，减轻脑组织肿胀。-神经电生理监测：持续监测体感诱发电位（SEP）、运动诱发电位（MEP）、脑干听觉诱发电位（BAEP）及颅神经（如动眼神经、外展神经）功能，及时发现神经损伤。麻醉与体位管理2.体位摆放：-分阶段体位：先采用仰卧位，头偏向对侧30-45，肩下垫薄枕，便于经颅入路操作；经鼻入路时，调整头颅至正中位，稍后仰15-20，便于内镜进入鼻腔。-头架固定：使用Mayfield头架固定头部，避免术中移位；调整手术床高度，确保术者操作舒适，减少术中疲劳。手术策略规划ETCA的手术策略需根据病变的“位置-范围-性质”个体化设计，核心原则是“先易后难、先血供丰富后血供稀疏、先非功能区后功能区”：1.经鼻与经颅入路的顺序选择：-先经鼻后经颅：适用于肿瘤主体位于中线及下方（如斜坡脊索瘤侵犯鞍区），先经鼻入路处理蝶窦、斜坡部分，再经颅入路处理鞍旁、颅前窝底残留肿瘤。-先经颅后经鼻：适用于肿瘤主体位于侧方及上方（如巨大垂体瘤向上生长至第三脑室，同时向鞍旁侵犯），先经颅入路处理鞍上部分，再经鼻入路处理鞍内及蝶窦部分。-同期联合入路：对于范围广泛、血供丰富的肿瘤（如脑膜瘤），需两组医师同时操作（一组经鼻、一组经颅），缩短手术时间，减少出血。手术策略规划2.肿瘤切除步骤规划：-边界界定：术中导航辅助下，明确肿瘤边界与正常组织的分界（如垂体瘤与垂体柄的边界、脑膜瘤与硬脑膜的边界）。-血供处理：先处理肿瘤的供血血管（如垂体瘤的垂体上动脉、脑膜瘤的脑膜中动脉），减少术中出血；对于与颈内动脉粘连紧密的肿瘤，避免强行剥离，可残留少量肿瘤组织，术后辅以放疗。-分块切除：对于巨大肿瘤，先切除中央部分减压，再逐步切除周边部分，避免对周围结构的过度牵拉。04ETCA的关键技术与操作要点经鼻入路的操作步骤1.鼻腔准备与暴露：-收缩鼻腔黏膜：用含肾上腺素的棉片填塞鼻腔，收缩黏膜血管，减少出血。-扩大鼻中隔黏膜下切除：沿鼻中隔左侧或右侧（根据肿瘤偏侧性选择）切开黏膜，剥离鼻中隔黏软骨膜，暴露蝶窦前壁及蝶窦开口。-开放蝶窦：用蝶窦咬骨钳或高速磨钻开放蝶窦前壁，去除蝶窦分隔，充分暴露蝶窦腔，识别颈内动脉隆起、视神经管隆起、鞍底等解剖标志。2.鞍底与斜坡处理：-鞍底开窗：用高速磨磨除鞍底骨质，大小约1.5cm×1.5cm，暴露硬脑膜；若肿瘤侵犯斜坡，需同时磨除斜坡骨质，暴露斜坡硬脑膜。-硬脑膜切开：电凝硬脑膜后“十”字切开，可见肿瘤组织（如垂体瘤的灰白色鱼肉样组织、颅咽管瘤的囊液）。经鼻入路的操作步骤3.肿瘤切除：-中线部分切除：用吸引器、刮匙或取瘤钳分块切除肿瘤中央部分，逐步向周边扩展；注意保护垂体柄（位于鞍区后上方，呈灰白色条索状）。-斜坡部分切除：对于侵犯斜坡的肿瘤，用内镜30或45镜观察斜坡隐窝，彻底清除肿瘤组织，避免残留。经颅入路的操作步骤1.开颅与硬脑膜切开：-额下入路：沿发际内做冠状切口，游离骨瓣（约6cm×8cm），剪开硬脑膜，抬起额叶，打开侧裂池，释放脑脊液，降低颅内压。-颞下入路：于耳屏前做“问号”形切口，颞骨钻孔形成骨瓣，剪开硬脑膜，抬起颞叶，暴露颅中窝底。2.病变暴露：-经额下入路：暴露鞍区、鞍旁上方、第三脑室底部，注意保护视神经、视交叉及大脑前动脉A1段。-经颞下入路：暴露海绵窦外侧、鞍旁后部、脚间池，注意保护动眼神经、滑车神经及大脑后动脉P1段。经颅入路的操作步骤3.肿瘤切除：-与经鼻入路汇合：当经鼻入路切除鞍内及斜坡部分后，经颅入路可经鞍结节或鞍背打开鞍膈，与经鼻入路形成“隧道”，直视下切除鞍上及鞍旁残留肿瘤。-海绵窦处理：对于侵犯海绵窦的肿瘤，用神经内镜30镜观察海绵窦内结构，用显微剥离子或超声吸引刀（CUSA）分块切除肿瘤，注意保护颈内动脉及其分支。联合入路的衔接与颅底重建1.经鼻-经颅交界区的处理：-骨质修整：用高速磨磨除鞍结节或鞍背骨质，扩大经鼻与经颅入路的通道，便于内镜和器械操作。-肿瘤残留处理：通过经鼻入路观察经颅入路区域，或通过经颅入路观察经鼻入路区域，彻底清除盲区残留肿瘤。2.颅底重建技术：-硬脑膜修补：取自体筋膜（如大腿阔筋膜）或人工硬脑膜，覆盖经鼻入路的鞍底缺损，用纤维蛋白胶固定。-骨性重建：用人工骨（如羟基磷灰石骨水泥）或自体骨（如颞肌骨瓣）修补蝶窦及斜坡骨质缺损，恢复颅底支撑。联合入路的衔接与颅底重建-黏膜瓣加固：取鼻中隔黏膜瓣或中鼻甲黏膜瓣，翻转覆盖硬脑膜及骨质缺损，促进愈合，降低脑脊液漏发生率。-鼻腔填塞：用膨胀海绵或碘仿纱条填塞鼻腔，压迫止血，支撑黏膜瓣，48-72小时后取出。05ETCA的并发症预防与处理策略脑脊液漏01在右侧编辑区输入内容1.原因：颅底骨质缺损过大、硬脑膜修补不严密、黏膜瓣坏死。02-术中严格遵循“多层修补”原则（筋膜+骨质+黏膜瓣）；-使用术中鼻内镜检查确认修补区域无漏口；-避免过度牵拉黏膜瓣，确保血供良好。2.预防：03-术后出现脑脊液漏，首先采取保守治疗（头高卧位、避免用力咳嗽、腰大池引流）；-保守治疗无效者，再次手术修补，采用脂肪筋膜瓣加强修补。3.处理：颅内感染在右侧编辑区输入内容-术前1天开始使用抗生素（如头孢曲松），术后继续使用3-5天；-术中用碘伏冲洗术区，减少细菌残留；-术后加强鼻腔护理，每日用生理盐水冲洗鼻腔。-根据脑脊液细菌培养结果调整抗生素；-形成脓肿者，需穿刺引流或开颅手术清除脓肿。1.原因：鼻腔细菌逆行感染、术中无菌操作不严格、术后脑脊液漏。2.预防：3.处理：血管损伤在右侧编辑区输入内容-术前充分评估血管走行（CTA/MRA）；-使用神经电生理监测，及时发现血管痉挛；-对于与颈内动脉粘连的肿瘤，避免强行剥离，可残留少量肿瘤组织。2016-颈内动脉小破口：用止血纱布压迫或缝合修补；-颈内动脉大出血：立即临时阻断颈内动脉（不超过20分钟），用血管吻合技术修复。201720151.原因：术中解剖结构辨认不清、肿瘤与颈内动脉粘连紧密、操作粗暴。2.预防：3.处理：颅神经损伤在右侧编辑区输入内容1.原因：术中牵拉、电热损伤、肿瘤直接侵犯。-术中使用神经监测仪（如动眼神经、外展神经）；-避免使用单极电凝靠近颅神经，改用双极电凝低功率。2.预防：-术后给予激素（如甲泼尼龙）及营养神经药物（如维生素B1、B12）；-长期功能障碍者，可行康复治疗（如针灸、理疗）。3.处理：内分泌功能障碍在右侧编辑区输入内容1.原因：垂体柄损伤、垂体组织切除过多。-术中辨认并保护垂体柄（位于鞍区后上方，呈灰白色条索状）；-避免过度切除正常垂体组织。2.预防：-术后监测激素水平，根据结果补充激素（如泼尼松、甲状腺素）；-尿崩症者，给予去氨加压素（弥凝）口服。3.处理：01020306典型病例分析病例1：巨大侵袭性垂体瘤（KnospⅣ级）1.病例资料：患者，男，45岁，因“视力下降1年，头痛3个月”入院。术前MRI示：鞍区巨大肿物，大小约3.5cm×3.0cm×2.5cm，T1低信号，增强后不均匀强化，侵犯左侧海绵窦，包裹颈内动脉，向上生长至第三脑室底部，压迫视交叉。2.手术策略：采用先经鼻后经颅联合入路。先经鼻入路切除鞍内及蝶窦部分肿瘤，减压后再经额下入路切除鞍上及左侧海绵窦残留肿瘤。3.手术过程：-经鼻入路：开放蝶窦，磨除鞍底骨质，切除鞍内肿瘤，暴露鞍膈；-经颅入路：额下开颅，打开侧裂池，释放脑脊液，抬起额叶，切开鞍膈，与经鼻入路汇合，切除鞍上及左侧海绵窦肿瘤，保护颈内动脉及垂体柄。4.术后结果：肿瘤全切（术后MRI证实），视力较术前改善，无脑脊液漏、血管损伤等并发症；术后1个月复查，激素水平正常，生活自理。病例2：跨前中颅底沟通脑膜瘤1.病例资料：患者，女，52岁，因“左眼视力丧失2年，左侧鼻塞1年”入院。术前CT+MRI示：左侧颅前窝底肿物，大小4.0cm×3.5cm×3.0cm，等密度，均匀强化，起源于蝶骨嵴，侵犯左侧筛窦、鼻腔，与左侧视神经、颈内动脉粘连。2.手术策略：采用同期经颅-经鼻联合入路。经颅入路（翼点入路）切除颅内肿瘤，经鼻入路切除鼻腔鼻窦肿瘤。3.手术过程：-经颅入路：翼点开颅，分离额叶，暴露肿瘤主体，分块切除肿瘤，保护视神经及颈内动脉；-经鼻入路：经左侧鼻腔开放筛窦，切除鼻腔内肿瘤，与经颅入路汇合，处理颅底骨质缺损。病例2：跨前中颅底沟通脑膜瘤4.术后结果：肿瘤全切，左侧视力无进一步恶化，鼻塞症状消失；术后出现短暂性脑脊液漏，经保守治疗（腰大池引流）后愈合。07ETCA的技术优势与局限性技术优势1.扩大手术暴露范围：通过经鼻与经颅入路的联合，实现对跨中线、跨颅窝底的复杂病变的“全景式”暴露，减少手术盲区。012.提高肿瘤全切率：多角度、分阶段切除肿瘤，对于与周围结构粘连紧密的病变，显著降低残留率（文献报道ETCA对复杂颅底肿瘤的全切率可达70%-85%）。023.减少脑组织牵拉：经鼻入路无需牵拉脑组织，经颅入路通过释放脑脊液降低颅内压，对脑功能损伤小。034.术后恢复快：相较于传统经颅入路，ETCA手术切口小、出血少，患者术后头痛、呕吐等症状较轻，住院时间缩短（平均10-14天）。04局限性STEP1STEP2STEP3STEP41.手术技术要求高：术者需同时掌握神经内镜与显微神经外科技术，熟悉颅底解剖，学习曲线陡峭。2.手术时间长：联合入路需两组医师配合，手术时间较长（平均6-10小时），增加麻醉风险及术后感染概率。3.适应症相对局限：对于肿瘤广泛侵犯颈内动脉或脑干的病例，ETCA仍难以实现安全全切。4.术后并发症风险高：脑脊液漏、颅内感染、血管损伤等并发症发生率仍高于单一入路（文献报道脑脊液漏发生率为5%-10%）。08ETCA的未来发展方向技术优化与设备革新011.3D内镜与导航技术的融合：3D内镜可提供立体视野，结合