神经内镜经颞下入路中颅底肿瘤手术

神经内镜经颞下入路中颅底肿瘤手术演讲人01引言：中颅底肿瘤手术的挑战与神经内镜技术的革新02中颅底应用解剖：内镜经颞下入路的“手术地图”03适应证与禁忌证：个体化手术决策的前提04术前评估与准备：精准规划，降低风险05手术关键技术步骤：从体位到关颅的精细化操作06并发症的预防与处理：安全手术的“最后一道防线”07典型病例分享与个人经验总结08结论：内镜经颞下入路——中颅底肿瘤手术的“精准微创”之路目录神经内镜经颞下入路中颅底肿瘤手术01引言：中颅底肿瘤手术的挑战与神经内镜技术的革新引言：中颅底肿瘤手术的挑战与神经内镜技术的革新中颅底解剖结构复杂，密布重要神经血管结构，如颈内动脉、视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经及垂体柄等，同时毗邻海绵窦、鞍区、脚间池等关键区域，使得该区域肿瘤手术一直是神经外科领域的难点与重点。传统显微镜经颞下入路虽能提供一定操作空间，但存在视野死角大、深部结构暴露不充分、对脑组织牵拉明显等局限，易导致神经血管损伤。近年来，神经内镜技术凭借其广角视野、近距离照明、深部区域可视化优势，在中颅底肿瘤手术中展现出独特价值，经颞下入路联合神经内镜（以下简称“内镜经颞下入路”）已成为处理中颅底肿瘤的重要术式，显著提高了肿瘤全切率，降低了术后并发症发生率。作为一名长期从事颅底外科工作的神经外科医师，我在临床实践中深刻体会到：内镜经颞下入路不仅是器械的革新，更是手术理念的转变——从“有创暴露”到“微创精准”，从“肉眼直视”到“解剖结构重塑”。本文将结合个人经验与前沿进展，系统阐述该技术的解剖基础、适应证、手术步骤、关键技术要点、并发症防治及临床应用心得，以期为同行提供参考。02中颅底应用解剖：内镜经颞下入路的“手术地图”中颅底应用解剖：内镜经颞下入路的“手术地图”扎实的解剖基础是安全开展内镜经颞下入路的前提。中颅底以蝶骨大翼、颞骨岩部、蝶鞍及斜坡为核心，其解剖结构具有“深在、狭窄、多孔”的特点，内镜下虽能提供广角视野，但对解剖标志的精准识别仍需依赖系统性的解剖认知。1骨性结构与通道中颅底骨性结构由前向后依次分为：-鞍区：包括蝶鞍、前床突、后床突、鞍结节，是垂体瘤、颅咽管瘤等好发区域；-鞍旁区：由蝶骨大翼、颞骨岩部构成，通过卵圆孔、棘孔分别容纳三叉神经第三支（下颌神经）、脑膜中动脉，是脑膜瘤、神经鞘瘤的好发部位；-颞下窝：位于颅底外侧，以翼突外侧板为界，内侧毗邻咽旁间隙，外侧为下颌支，内镜下需注意避免损伤翼静脉丛、上颌动脉分支。内镜下骨性标志的识别要点：-前床突：内镜下呈“锥状突起”，是颈内动脉（C3-C4段）的骨性标志，其磨除是暴露海绵窦段颈内动脉的关键步骤，需注意保护其下方的滑车神经（穿行于硬脑膜下缘）；1骨性结构与通道-岩骨尖：内镜下呈“三角形”，三叉神经感觉根（Meckel腔）位于其前方，展神经（Dorello管）穿行于岩尖上缘与斜坡硬脑膜之间，磨除岩尖时需避免损伤上述结构；-棘孔：内镜下位于颞骨鳞部内侧，距离卵圆孔约1-2cm，处理脑膜中动脉时可辅助控制出血。2脑膜与蛛网膜间隙中颅底硬脑膜分为两层：外层（骨膜层）与颅骨紧密粘连，内层（脑层）形成神经血管鞘。内镜下需重点关注：-海绵窦硬脑膜：分为上、下、内、外侧壁，外侧壁由外向内依次排列动眼神经、滑车神经、眼神经、上颌神经，内镜经颞下入路时，从外侧壁分离肿瘤可避免直接损伤上述神经；-Liliequist膜：位于脚间池与视交叉池之间，是鞍区手术的重要屏障，其打开可进入脚间池，暴露基底动脉分叉，处理大型垂体瘤或颅咽管瘤时需注意识别。3神经血管结构中颅底神经血管结构错综复杂，内镜下需重点保护：-颈内动脉系统：床突上段（C2段）走行于视神经与动眼神经之间，海绵窦段（C4段）被硬脑膜包裹，内镜下磨除前床突后，可全程暴露其走行，避免误伤；-颅神经：动眼神经（从后床突外侧穿出，经海绵窦上壁）和滑车神经（经前床突下方进入海绵窦）是颞下入路最易损伤的神经，内镜下需注意其“从后上向前下”的走行方向；-静脉系统：海绵窦内侧壁有下丘脑穿静脉汇入，内镜下避免过度电凝以防静脉回流障碍导致脑水肿。03适应证与禁忌证：个体化手术决策的前提适应证与禁忌证：个体化手术决策的前提内镜经颞下入路并非适用于所有中颅底肿瘤，严格的病例选择是手术成功的关键。需结合肿瘤的病理类型、位置、大小、与周围结构的关系及患者全身状况综合评估。1适应证1.肿瘤位置：-鞍旁/海绵窦肿瘤：如脑膜瘤、神经鞘瘤、表皮样囊肿，尤其适用于肿瘤主体位于海绵窦外侧壁或向颞下窝延伸者；-中颅底外侧肿瘤：如三叉神经瘤（中颅底型）、软骨瘤，肿瘤直径＜4cm，无明显脑干压迫；-鞍区肿瘤：如大型垂体瘤（向海绵窦侵袭）、颅咽管瘤（向脚间池生长），需联合经蝶入路或扩大经蝶入路。1适应证2.肿瘤特性：-质地较软或囊性变：如颅咽管瘤、Rathke囊肿，内镜下易于吸引和切除；-良性肿瘤：如脑膜瘤、神经鞘瘤，边界相对清晰，适合内镜下全切；-复发性肿瘤：曾接受开颅手术，传统入路瘢痕形成，内镜可经原手术路径或新入路避开重要结构。3.患者条件：-年龄＜70岁，心肺肝肾功能良好，能耐受手术及麻醉；-无严重凝血功能障碍或未控制的高血压、糖尿病；-术前神经功能评分（如KPS评分）≥70分，预期生存期＞1年。2禁忌证-肿瘤体积巨大（直径＞5cm）或呈浸润性生长（如胶质瘤、转移瘤），边界不清；-既往多次颅底手术，局部解剖结构紊乱，手术风险显著增高；-患者年龄＞75岁，或存在严重视力、视野障碍（提示肿瘤已压迫视交叉，术后改善可能有限）。2.相对禁忌证：1.绝对禁忌证：-肿瘤广泛侵犯颈内动脉主干或基底动脉，无法安全分离者；-患者存在严重凝血功能障碍或活动性感染；-合并不可纠正的全身性疾病（如严重心肺功能不全），无法耐受手术。04术前评估与准备：精准规划，降低风险1影像学评估影像学是制定手术方案的核心依据，需强调“多模态、多平面”评估：1-MRI平扫+增强：明确肿瘤的位置、大小、质地、血供及与周围神经血管的关系。重点观察：2-肿瘤是否包裹颈内动脉、基底动脉；3-是否侵犯海绵窦内侧壁（提示风险增高）；4-肿瘤与视交叉、垂体柄的位置关系（鞍区肿瘤需重点评估）。5-CT骨窗+三维重建：观察颅底骨质破坏情况，如前床突、岩尖是否被肿瘤侵犯，为骨窗设计提供参考；6-CTA/MRA：评估颈内动脉、基底动脉的走行、变异（如胚胎型大脑后动脉）及与肿瘤的关系，避免术中损伤；71影像学评估-DTI（弥散张量成像）：显示肿瘤周围白质纤维束（如视放射、皮质脊髓束）的移位或受压，指导手术切除范围。2神经功能评估3241-视力与视野：检查最佳矫正视力、视野缺损类型（如颞侧偏盲提示视交叉受压）；-内分泌功能：对于鞍区肿瘤，需检测垂体激素（如GH、PRL、ACTH）及甲状腺功能，必要时行内分泌替代治疗准备。-眼球运动功能：评估动眼神经、滑车神经、外展神经功能，记录眼睑下垂、瞳孔对光反射、眼球运动障碍等体征；-面部感觉与运动：检查三叉神经分布区感觉、面部表情肌对称性（避免损伤面神经分支）；3手术规划与团队准备1.手术入路选择：-单纯内镜经颞下入路：适用于中颅底外侧或海绵窦外侧壁肿瘤；-联合入路：如内镜经颞下+经蝶入路（适用于侵袭性垂体瘤）、内镜经颞下+乙状窦后入路（适用于脑桥小脑角-中颅底沟通肿瘤）。2.器械与设备准备：-神经内镜：0镜（观察整体结构）、30镜（观察侧方死角）、70镜（观察颅底深部结构）；-辅助器械：蛇形牵开器（减少脑组织牵拉）、超声吸引刀（CUSA，切除质地硬的肿瘤）、双极电凝（低功率，避免热损伤）；-术中监测：神经电生理监测（体感诱发电位、运动诱发电位、颅神经监测）、超声多普勒（监测颈内动脉血流）。3手术规划与团队准备3.团队协作：-麻醉团队：控制性降压（平均动脉压60-70mmHg）以减少术中出血，维持脑灌注压＞50mmHg；-护理团队：术前备血（备红细胞悬液4-6U）、准备术中冲洗液（37℃生理盐水，保持镜头清晰）；-影像科团队：术中实时MRI或CT导航（如Brainlab），辅助判断肿瘤切除程度。05手术关键技术步骤：从体位到关颅的精细化操作手术关键技术步骤：从体位到关颅的精细化操作内镜经颞下入路的手术步骤可概括为“体位摆放→切口设计→骨窗形成→硬脑膜切开→内镜下肿瘤切除→止血→关颅”，每个步骤均需精细操作，以最大限度保护神经功能。1患者体位与头架固定-体位：患者取仰卧位，头向健侧旋转30-45，颞部垫高10-15，以利于术侧中颅底暴露；-头架固定：使用Mayfield头架，固定点避开颞部手术区域，确保术中头架稳定性，避免术中移位影响操作。2切口设计与皮瓣形成-切口设计：采用“颞部弧形切口”，起自颧弓上缘耳屏前，沿发际线向后上方延伸至顶结节，再向前至中线旁开3cm，形成“S”形切口，注意保护面神经颞支（位于颧弓上缘约1.5cm处）；-皮瓣形成：切开皮肤、皮下组织，颞筋膜浅层翻向前方，暴露颞肌，沿颞肌纤维方向分开颞肌，暴露颅骨骨膜。3骨窗形成：暴露“手术门户”-骨窗位置：于颞骨鳞部钻孔，形成4cm×5cm的骨窗，前缘达颧弓上方，后缘至乳突前缘，下缘平颧弓水平；-关键操作：-磨除颞骨鳞部时，注意保护硬脑膜，避免损伤脑膜中动脉分支（棘孔处可先用骨蜡封闭）；-若需扩大暴露，可磨除部分蝶骨大翼和前床突，使用高速磨钻（直径2-3mm）配合金刚钻头，以“少量多次”方式磨除，避免热损伤；-骨窗下缘需充分暴露颅中窝底，为内镜置入提供足够空间。4硬脑膜切开与脑池释放-硬脑膜切口：呈“弧形”切开硬脑膜，基底朝向颅底，避免损伤颞叶表面血管（如脑膜中动脉分支）；-脑池释放：切开硬脑膜后，释放侧裂池或脚间池脑脊液，降低颅内压，减少脑组织牵拉。具体操作：用脑压板轻抬颞叶底面，暴露侧裂池，穿刺释放脑脊液，待脑组织回缩后再置入内镜。5内镜下肿瘤暴露与切除：核心操作环节内镜经颞下入路的肿瘤切除遵循“从外向内、从上到下、先囊内减压后包膜分离”原则，充分利用内镜的广角视野优势，逐步暴露肿瘤边界。5内镜下肿瘤暴露与切除：核心操作环节5.1肿瘤暴露-置入内镜：使用0镜经骨窗置入，先观察中颅底整体结构，识别前床突、动眼神经、滑车神经等标志；-调整角度：根据肿瘤位置更换30或70镜，例如观察海绵窦内侧壁时需用30镜，观察岩尖区域时需用70镜。5内镜下肿瘤暴露与切除：核心操作环节5.2囊内减压-对于实质性肿瘤，先使用CUSA或吸引器行囊内减压，缩小肿瘤体积，为分离包膜创造空间；-囊内减压时需注意：避免吸引器直接接触肿瘤包膜，防止损伤周围神经血管；对富含血管的肿瘤（如脑膜瘤），先电凝肿瘤表面供血动脉（如脑膜中动脉分支）。5内镜下肿瘤暴露与切除：核心操作环节5.3包膜分离与全切-分离策略：沿肿瘤包膜与周围组织的“界面”分离，内镜下“界面”通常表现为“颜色差异”（肿瘤包膜呈灰白色，神经组织呈淡黄色）或“血管走行”（神经血管穿行于包膜表面）；-重点结构保护：-海绵窦肿瘤：分离外侧壁时，用“剥离子”轻推，识别动眼神经、滑车神经，避免电凝损伤；-颈内动脉：若肿瘤包裹颈内动脉，可使用“袖套式”分离，保留动脉外膜，避免术后血管痉挛或闭塞；-颅神经：三叉神经分支（眼神经、上颌神经）位于肿瘤前外侧，分离时需用“棉片”保护，避免牵拉损伤。5内镜下肿瘤暴露与切除：核心操作环节5.4肿瘤切除的终点判断01-影像学监测：术中超声或MRI显示肿瘤无残留；03-术野观察：术野无明显肿瘤组织，冲洗液清亮。02-解剖标志识别：暴露周围正常神经血管结构（如颈内动脉、动眼神经、视交叉）；6止血与关颅-止血操作：1-活动性出血：使用双极电凝（低功率，5-10W）点状电凝，避免大面积电凝导致热损伤；2-静脉性出血：用明胶海绵或止血纱布压迫，必要时用生物蛋白胶封闭；3-颈内动脉出血：立即用压迫器临时阻断（时间＜15分钟），配合降低血压，必要时行动脉重建。4-关颅步骤：5-冲洗术野，确认无活动性出血后，用人工硬脑膜修补硬脑膜缺损；6-还原颞肌，逐层缝合皮下组织、皮肤，放置引流管（1-2根），24-48小时后拔除。706并发症的预防与处理：安全手术的“最后一道防线”并发症的预防与处理：安全手术的“最后一道防线”内镜经颞下入路虽具有微创优势，但仍可能发生多种并发症，需提前预防，一旦发生及时处理。1颅神经损伤-原因：术中牵拉、电凝或直接损伤神经；-预防：-术中神经电生理监测（如动眼神经复合动作电位监测）；-分离肿瘤时使用“钝性分离”，避免使用电凝靠近神经；-使用30/70镜观察神经走行，避免“视角死角”导致损伤。-处理：术后给予甲钴胺、维生素B12营养神经，必要时行眼睑固定术或斜视矫正术改善生活质量。2血管损伤-颈内损伤：最严重的并发症，可导致大出血或脑梗死；01-预防：术前CTA评估血管变异，术中使用超声多普勒实时监测血流；02-处理：立即临时阻断颈内动脉，清除血肿后修复血管，必要时行动脉搭桥。03-脑膜中动脉损伤：导致硬膜外血肿；04-预防：骨窗形成时注意棘孔位置，骨蜡封闭；05-处理：清除血肿，电凝或缝扎出血点。063脑脊液漏-原因：硬脑膜缝合不严密或颅底骨质缺损；-预防：使用人工硬脑膜严密修补，颅底骨质缺损用骨蜡或脂肪填塞；-处理：术后腰大池引流（3-5天），避免用力咳嗽、打喷嚏，必要时再次手术修补。0301024颅内感染-原因：术中污染或术后脑脊液漏；01.-预防：术前30分钟预防性使用抗生素，术中严格无菌操作；02.-处理：根据脑脊液培养结果选用敏感抗生素，必要时行腰大池冲洗引流。03.5脑水肿与脑梗死-原因：术中牵拉过度、血管痉挛或静脉回流障碍；01-预防：控制性降压，避免过度牵拉脑组织，使用罂粟碱预防血管痉挛；02-处理：脱水降颅压（甘露醇、呋塞米），改善脑循环（依达拉奉），必要时去骨瓣减压。0307典型病例分享与个人经验总结典型病例分享与个人经验总结-患者：女性，45岁，因“右侧眼球活动受限、复视1年”入院；010203047.1病例1：右侧海绵窦脑膜瘤（Kernohan分级II级）-影像学：MRI显示右侧海绵窦占位，大小3.5cm×2.8cm，T1等信号，T2稍高信号，均匀强化，包绕颈内动脉海绵窦段；-手术：采用内镜经颞下入路，磨除前床突及部分蝶骨大翼，30镜下分离肿瘤包膜，全切肿瘤，术后动眼神经功能部分恢复；-经验：海绵窦脑膜瘤切除需“耐心”和“细致”，宁可残留少量包膜，也要避免损伤颈内动脉和动眼神经，术后放疗可降低复发率。2病例2：中颅底脊索瘤-患者：男性，32岁，因“头痛、右侧面部麻木2年”入院；1-影像学：CT显示右侧岩尖