急危重症护理知识重点汇编

急危重症护理知识重点汇编急危重症患者病情凶险、进展迅速，护理质量直接影响救治效果与预后。本文围绕核心评估、急救技术、常见急症护理、仪器管理、团队协作及法律伦理等维度，梳理临床实用的护理知识要点，助力护理人员提升急危重症照护能力。一、急危重症护理核心评估思路（一）**ABCDE系统评估法**以“气道-呼吸-循环-神经功能-暴露”为逻辑，快速识别危及生命的问题：A（Airway）气道：观察有无异物梗阻、舌后坠、喉头水肿，通过“仰头抬颏法”开放气道，判断通气是否充足（胸廓起伏、呼吸音）。B（Breathing）呼吸：监测频率（成人12~20次/分）、节律、氧饱和度（SpO₂≥94%），听诊双肺呼吸音，识别“三凹征”“辅助肌参与”等呼吸窘迫表现。C（Circulation）循环：评估心率（60~100次/分）、血压、脉搏强度、皮肤温度/颜色，监测尿量（成人≥30ml/h）、乳酸（>2mmol/L提示组织缺氧）。D（Disability）神经功能：用GCS评分（睁眼、语言、运动）评估意识，观察瞳孔大小/对光反射、肢体活动（如偏瘫、抽搐）。E（Exposure）暴露：充分暴露患者检查（避免低体温），评估外伤、皮疹、出血点等隐匿损伤。（二）**疼痛与意识评估要点**疼痛：急危重症患者常无法主诉，需结合行为（躁动、心率增快）、生命体征（血压升高）及工具（NRS数字评分、面部表情量表）综合判断，注意镇痛药物（如吗啡）的呼吸抑制、低血压风险。意识：除GCS外，需动态观察“觉醒-睡眠周期”，区分“镇静药物影响”与“病情恶化”（如脑疝时意识进行性加重）。（三）**循环与组织灌注评估**除心率、血压外，重点关注：毛细血管再充盈时间（>2秒提示灌注不足）；中心静脉压（CVP，5~12cmH₂O，反映容量状态）；四肢温度、甲床颜色（暖、红润提示灌注良好）。二、急救核心技术规范操作（一）**心肺复苏（CPR）**启动时机：无意识、无呼吸（或濒死喘息）、无脉搏时，立即启动急救系统。操作要点：胸外按压：部位为两乳头连线中点，深度5~6cm，频率100~120次/分，按压通气比30:2（单人）。通气：每次送气使胸廓起伏，避免过度通气（潮气量500~600ml）。AED使用：尽早分析心律，室颤/无脉室速时立即除颤（双相波120~200J，单相波360J），除颤后继续CPR。（二）**气管插管配合**术前准备：预给氧（100%氧，2~3分钟），摆“去枕仰卧+肩下垫枕”体位（头后仰，暴露声门）。术中配合：协助医生固定喉镜，监测生命体征（避免缺氧性心律失常），插管后通过呼气末CO₂监测、双侧呼吸音、胸廓起伏确认位置，记录导管深度（距门齿22~24cm）。术后管理：固定导管，连接呼吸机/球囊，观察氧合变化（SpO₂≥95%）。（三）**电除颤**适应症：室颤、无脉室速。操作要点：电极板涂导电糊（或盐水纱布），位置为“前-侧”（右锁骨下、左乳头外侧）或“前-后”（右肩胛下、左乳头外侧）。充电时远离患者，放电前确认无人接触，除颤后立即继续CPR。三、常见急危重症护理要点（一）**休克**分类与核心措施：低血容量性休克：中凹卧位（头胸10~20°、下肢20~30°），快速补液（晶体液首剂1000~2000ml），监测CVP、尿量，使用血管活性药物（如多巴胺）时选择中心静脉通路，防外渗。感染性休克：早期集束化治疗（6小时内完成液体复苏、抗生素使用、血管活性药物滴定），保暖（避免加温过度），监测乳酸、PCT（降钙素原）。（二）**急性心肌梗死**护理关键：绝对卧床，吸氧（4~6L/min），镇痛（吗啡缓解胸痛，硝酸甘油扩张冠脉，注意血压）。心电监护：识别室性心律失常（如室速、室颤）、房室传导阻滞，协助急诊PCI（经皮冠脉介入）或溶栓治疗（观察出血征象、再灌注心律失常）。（三）**脑卒中**缺血性脑卒中（脑梗）：发病4.5小时内评估溶栓指征（rt-PA），维持收缩压150~180mmHg，头位中立，防误吸（床头抬高30°，评估吞咽功能）。出血性脑卒中（脑出血）：控制血压（收缩压<140mmHg），绝对卧床，避免搬动，头偏向一侧，观察瞳孔、意识变化（警惕脑疝：双侧瞳孔不等大、呼吸不规则）。（四）**多发伤**评估法则：CRASHPLAN（心脏、呼吸、腹部、脊柱、头部、骨盆、四肢、动脉、神经），优先处理危及生命的损伤（气道梗阻、张力性气胸、大出血）。护理措施：加压包扎/止血带止血（记录时间），脊柱损伤需硬板床搬运（颈托固定），监测隐匿性损伤（如腹腔内出血、脑挫裂伤）。四、急救仪器与设备管理（一）**呼吸机**参数设置：潮气量6~8ml/kg（理想体重），呼吸频率12~20次/分，PEEP5~10cmH₂O，FiO₂根据SpO₂调整（目标≥94%）。报警处理：高压报警：痰液堵塞、管道扭曲、人机对抗（镇静镇痛）；低压报警：漏气、脱管（立即检查导管位置）；预防呼吸机相关性肺炎：口腔护理、半卧位（30°~45°）、声门下吸引。（二）**监护仪**电极片粘贴：避开除颤部位、肌肉丰富处，确保与皮肤贴合（防干扰）。血氧探头维护：选择指端/耳垂，避免低温、水肿影响，定期校准。（三）**微量注射泵**速率计算：如多巴胺5μg/kg/min（体重60kg），泵速=（5×60×60）/（药物浓度×1000）（单位：ml/h）。管理要点：专用通路，避免与其他药物合用，观察注射部位（防外渗），报警时检查堵塞、药液用尽。五、团队协作与沟通策略（一）**多学科协作**分工明确：指挥者（统筹全局）、执行者（操作）、记录者（数据/病情），使用SBAR沟通模式（现状、背景、评估、建议）。案例：“患者王先生，心率130次/分、血压85/50mmHg、CVP4cmH₂O（S），2小时前呕血500ml（B），评估低血容量性休克（A），建议加快补液、申请输血（R）。”（二）**家属沟通**技巧：用通俗语言告知病情（如“患者呼吸衰竭，需气管插管帮他呼吸”），说明治疗必要性与风险，记录沟通内容，避免矛盾。六、伦理与法律风险防控（一）**知情同意**紧急情况（如心跳骤停）：家属不在场时，报告上级启动替代决策（医院伦理委员会、法定代理人），记录决策过程。非紧急情况（如创操作）：充分告知收益、风险、替代方案，签署知情同意书。（二）**护理记录**原则：客观、及时、准确，记录生命体征、操作时间、药物使用、病情变化（如“10:00患者突发意识丧失，予胸外按压，10:05除颤后恢复自主心律”）。禁忌：避免主观判断（如“预后差”），修改时划双线、签名及时间，无涂改。结语急危重症护理