医院临床护理工作记录表样本

医院临床护理工作记录表样本临床护理记录作为医疗文书体系的关键组成，是护理人员对患者病情观察、护理措施落实、健康指导实施等全过程的客观记录，既为临床诊疗提供连续性信息支持，也在医疗质量管控、法律责任界定中发挥不可替代的作用。科学设计并规范使用护理工作记录表，能有效提升护理工作的规范性、可追溯性与服务质量。本文结合临床实践需求，从设计原则、核心模块、填写规范及应用价值等维度，提供兼具实用性与专业性的记录表样本及使用指引。一、设计原则：锚定临床护理记录的“规范底色”临床护理记录表的设计需以临床需求为核心、以医疗规范为准则，兼顾实用性与严谨性，具体遵循以下原则：（一）准确性原则记录内容需客观、精准反映患者实际情况，避免模糊性描述或主观推断。例如生命体征记录需标注具体数值（如“体温36.8℃、心率78次/分”），症状描述需明确部位、性质、程度（如“右下腹持续性隐痛，VAS评分4分”），杜绝“患者情况尚可”“精神稍差”等笼统表述。（二）完整性原则覆盖护理工作全流程，从患者入院评估、动态病情观察，到护理措施执行、健康教育实施，再到出院指导，需形成“评估-计划-实施-评价”的闭环记录。例如术后患者需记录伤口敷料情况、引流液性质与量、镇痛效果及下床活动时间等关键信息。（三）时效性原则护理记录需与事件发生时间同步，尤其是危急值报告、抢救操作、病情突变等关键节点，需精确记录至分钟（如“2023-10-0814:35患者突发呼吸困难，SpO₂降至88%，立即予面罩吸氧”），确保医疗行为的时间线清晰可辨。（四）规范性原则统一使用医学术语、护理专业词汇，书写格式标准化。例如皮肤压疮记录需采用“Braden评分”“压疮分期”等规范表述，用药记录需注明药名、剂量、途径、时间（如“注射用头孢曲松钠2.0g静脉滴注10:00”），避免方言、缩写歧义（如“NS”需注明“0.9%氯化钠溶液”）。（五）可追溯性原则记录需包含操作者签名、审核者意见及修改痕迹，确保每一项护理行为“有据可查、有人可溯”。例如修改错误记录时，需用双线划去原内容（保留可辨认性），在旁标注修改时间、原因及签名（如“2023-10-0909:10因笔误修改，原‘体温39.5℃’改为‘38.5℃’，护士：李XX”）。二、核心模块：构建护理记录的“立体框架”临床护理工作记录表需围绕患者照护全周期设计模块，涵盖基础信息、评估、措施、观察、沟通、质控六大核心维度，示例结构如下：（一）患者基本信息模块项目内容示例说明---------------------------------------------------------------------------------姓名张XX患者真实姓名（隐私保护下记录）床号3床住院病区床号住院号XXX（3位示例）医院内部唯一标识诊断2型糖尿病、高血压2级（极高危）主要诊断及并发症入院时间2023-10-0809:00精确到分钟（二）护理评估模块1.入院初始评估记录患者入院时的生理、心理、社会状态，例如：意识状态：清醒，GCS评分15分皮肤情况：全身皮肤完整，骶尾部皮肤弹性可，Braden评分18分自理能力：Barthel指数85分（轻度依赖，如厕需协助）疼痛评估：无疼痛（VAS评分0分）2.动态评估（每日/按需）跟踪病情变化与护理问题，例如：症状变化：“今日午餐后血糖11.2mmol/L，诉口渴加重，饮水约500ml”实验室指标关联：“血钾3.2mmol/L（参考值3.5-5.5），予口服补钾后复查”（三）护理措施执行记录模块按护理类型分类记录，需体现“执行时间-措施-执行者-效果”的逻辑：1.基础护理口腔护理：2023-10-0807:30，执行者：王XX，评价：口腔黏膜清洁，无溃疡翻身拍背：2023-10-0810:00，执行者：李XX，评价：患者可配合翻身，背部皮肤无发红2.专科护理（以糖尿病为例）胰岛素注射：2023-10-0818:00，药名：门冬胰岛素，剂量：6U，途径：皮下注射，部位：腹部，执行者：张XX，评价：注射后无局部红肿3.用药护理静脉输液：2023-10-0809:30，药名：0.9%氯化钠+甲钴胺，滴速：40滴/分，执行者：刘XX，评价：输液通畅，无外渗（四）病情观察与记录模块聚焦生命体征、症状体征、异常事件，例如：观察时间项目内容记录处理措施及效果------------------------------------------------------------------------------------------------2023-10-0814:00生命体征体温37.2℃，心率82次/分，血压130/85mmHg-2023-10-0816:00症状体征诉左下肢麻木，范围自小腿至足部抬高患肢，予甲钴胺营养神经，30分钟后麻木稍减轻2023-10-0822:00异常事件夜间睡眠中突发心慌，心率110次/分予心电监护，口服美托洛尔12.5mg，30分钟后心率降至85次/分（五）沟通与健康教育模块记录与患者/家属的沟通内容及健康教育效果：沟通内容：“2023-10-0811:00向家属告知血糖控制目标（空腹≤7.0mmol/L），家属表示理解并愿意配合饮食管理”健康教育：“2023-10-0815:00指导胰岛素注射部位轮换方法，患者回示可独立完成腹部、大腿外侧轮换注射”（六）护理文书质控模块项目内容示例说明-------------------------------------------------------------------------------审核人护士长：陈XX需具备资质的护理管理者审核审核意见“生命体征记录完整，用药护理需补充剂量核对记录”指出改进方向修改记录2023-10-0909:00补充“胰岛素剂量核对人：张XX”，护士：李XX体现持续改进三、填写规范：夯实记录的“质量根基”护理记录的规范性直接影响其法律效力与临床价值，需严格遵循以下要求：（一）书写工具与字迹使用蓝黑墨水笔书写（电子记录需确保系统留痕），字迹清晰、工整，避免潦草或涂改导致内容模糊。（二）客观描述原则记录“事实”而非“判断”，例如将“患者精神差”改为“患者卧床，活动时需协助，主诉乏力”；将“患者依从性差”改为“患者拒绝今日血糖监测，经沟通后仍未配合”。（三）时间与签名规范时间记录需与事件发生时间一致，抢救、用药等关键操作精确到分钟；签名需为全名（或规范缩写），确保可追溯，例如“护士：李XX（执业证号XXX）”（注：执业证号可简化为示例，如“XXX”）。（四）修改与补充规则错误记录需用双线划去（保留原内容可辨认），在旁标注修改时间、原因及签名；补充记录需注明“补充于2023-10-0910:00”，并说明补充内容的依据（如“根据医嘱补充抗生素使用记录”）。四、应用价值：从临床实践到质量提升的“多维赋能”科学设计的护理工作记录表不仅是“记录工具”，更是临床决策、质量管控、科研教学的核心支撑：（一）临床护理安全保障通过连续、精准的记录，护理人员可快速掌握患者病情变化趋势（如血糖波动、压疮进展），及时调整护理计划，降低并发症风险。例如，通过记录患者下床活动时间与次数，评估跌倒风险并优化防护措施。（二）医疗质量管控抓手护理管理者可通过记录表开展质控：统计护理措施落实率（如口腔护理执行率）、分析记录缺陷（如时间不精确、术语不规范），针对性开展培训，提升护理文书质量。（三）法律举证核心依据在医疗纠纷中，护理记录是证明护理行为合规性的关键证据。例如，记录“患者拒绝吸痰，已告知窒息风险并签字确认”，可明确医患双方责任边界。（四）科研教学数据源泉标准化的护理记录为临床科研提供真实世界数据，例如分析糖尿病患者足部护理措施与溃疡发生率的关联；同时，记录表可作为新护士培训的“案例教材”，直观展示护理工作逻辑与规范。五、记录表样本（完整版示例）以下为某三甲医院内分泌科临床护理工作记录表（简化版），各科室可结合专科特点调整模块：---医院临床护理工作记录表科室：内分泌科床号：3床姓名：张XX住院号：XXX诊断：2型糖尿病、高血压2级（极高危）一、患者基本信息入院时间：2023-10-0809:00过敏史：无联系人：家属王XX（电话：XXX-XXXXXXX，注：电话隐去后4位）二、护理评估（一）入院评估（2023-10-0809:30）意识：清醒，GCS15分皮肤：全身完整，骶尾部Braden评分18分自理能力：Barthel85分（如厕需协助）疼痛：VAS0分（二）动态评估（2023-10-0816:00）症状：午餐后血糖11.2mmol/L，口渴加重，饮水500ml实验室指标：血钾3.2mmol/L（↓），予口服补钾（10%氯化钾10mltid）三、护理措施执行（一）基础护理口腔护理：07:30，王XX，评价：黏膜清洁翻身拍背：10:00，李XX，评价：背部无发红（二）专科护理胰岛素注射：18:00，门冬胰岛素6U，腹部皮下，张XX，评价：无红肿（三）用药护理静脉输液：09:30，0.9%氯化钠+甲钴胺，40滴/分，刘XX，评价：通畅无外渗四、病情观察与记录时间项目内容处理及效果------------------------------------------------------------------------------------14:00生命体征体温37.2℃，心率82次/分，血压130/85mmHg-16:00症状左下肢麻木（小腿至足部）抬高患肢+甲钴胺，30分钟后减轻22:00异常事件夜间心慌，心率110次/分美托洛尔12.5mg，30分钟后降至85次/分五、沟通与健康教育沟通：11:00