羊膜腔穿刺手术知情同意模板

患者信息姓名：________年龄：________孕周：________住院号/门诊号：________一、手术目的羊膜腔穿刺术（简称“羊穿”）是产前诊断的重要有创性检查手段，通过抽取羊水标本开展细胞遗传学分析（如染色体核型分析、染色体微阵列分析）、分子遗传学检测（如单基因病基因测序）或生化检测（如甲胎蛋白评估神经管畸形风险），以明确胎儿是否存在染色体异常、单基因遗传病、代谢性疾病等；同时可用于评估胎儿肺成熟度、诊断宫内感染（如TORCH感染），为临床决策（如继续妊娠、干预治疗或终止妊娠）提供关键依据。二、适应症医生建议您接受羊膜腔穿刺术的原因符合以下情况（可多选或补充）：1.孕妇年龄≥35岁（预产期时），胎儿染色体异常风险升高；2.血清学唐筛、无创DNA产前检测提示高风险，或超声筛查发现胎儿结构异常/染色体异常软指标（如NT增厚、鼻骨缺失、心脏强回声等）；3.夫妇一方或家族成员携带已知染色体异常（如平衡易位、倒位）或单基因病致病基因；4.既往妊娠分娩过染色体异常或单基因病患儿；5.怀疑胎儿宫内感染（如巨细胞病毒、风疹病毒感染）或需评估胎儿肺成熟度（如早产风险高时）。三、禁忌症存在以下情况时，暂不建议或禁止实施羊膜腔穿刺术：1.先兆流产（阴道流血、腹痛症状未缓解）；2.术前24小时内两次体温≥37.5℃，或合并急性生殖道、盆腔感染；3.严重出血倾向（如血小板＜50×10⁹/L、凝血功能障碍未纠正）；4.孕妇全身状况极差，无法耐受手术（如严重心肺疾病急性期）；5.超声提示胎盘位置异常（如完全性前置胎盘）且穿刺路径无法避开胎盘（需结合超声定位评估）。四、手术过程说明1.术前准备：您需提前排空膀胱，取平卧位，医生会通过超声确认胎儿位置、胎盘位置、羊水量及穿刺路径，标记穿刺点。2.手术操作：腹部皮肤常规消毒、铺巾后，医生会以穿刺针经腹壁、子宫壁（必要时局部麻醉）刺入羊膜腔，缓慢抽取约20ml羊水（具体量依检测需求调整）。穿刺过程中您可能感到轻微胀痛，需保持放松、避免突然移动。3.术后观察：拔针后医生会压迫穿刺点片刻，再次超声观察胎儿心率、羊水量及胎盘情况。您需在诊室或观察室休息30分钟~1小时，无不适后可离院。五、可能的风险与并发症尽管医生会严格遵循操作规范并尽力规避风险，但羊膜腔穿刺术为有创操作，仍可能出现以下并发症（发生率因个体差异、孕周、操作经验等因素有所不同）：（一）出血相关腹壁穿刺点出血：多为表浅渗血，压迫后可止血；子宫壁或胎盘出血：可能导致羊水血性，若损伤胎盘血管，少数情况需警惕胎盘血肿、胎儿失血风险（极罕见）。（二）感染相关宫腔感染/羊膜腔感染：表现为发热、腹痛、阴道流液异味，若发生可能需抗感染治疗，严重时可导致流产、早产或胎儿感染。（三）流产/早产术后流产或早产的总体发生率约为0.5%~1%（不同研究数据略有差异），可能与子宫刺激、感染、胎膜早破等因素相关。（四）羊水渗漏羊膜破裂导致羊水经穿刺点缓慢渗漏，少数情况下可能引起羊水量减少、胎儿受压，需密切观察或干预。（五）胎儿损伤穿刺针误伤胎儿（如损伤肢体、脏器）的概率极低（＜0.1%），但超声引导下操作可显著降低此风险。（六）其他罕见情况Rh血型不合致敏（若孕妇为Rh阴性、胎儿Rh阳性，穿刺可能诱发母体产生抗Rh抗体，需术后注射抗D免疫球蛋白预防）；过敏反应（局部麻醉药物或消毒剂过敏，极罕见）；不可预见的意外（如子宫收缩异常、穿刺针断裂等，发生率极低）。六、您的权利与义务（一）权利充分了解手术的目的、过程、风险及替代方案（如无创DNA、脐血穿刺等），并获得医生的详细解答；在完全知情后，自主决定是否接受羊膜腔穿刺术，有权拒绝或在术前撤回同意；若对手术有疑虑，可要求更换医生或咨询产前诊断专家。（二）义务如实告知医生您的病史（如过敏史、出血史、感染史、既往妊娠史等），确保医疗决策安全；严格遵循术前/术后注意事项：术前避免空腹（预防低血糖）、排空膀胱；术后休息2~3天，避免剧烈活动、性生活，观察有无腹痛、阴道流血、流液等不适，按医嘱复诊（通常术后1~2周复查超声）；若术后出现发热、剧烈腹痛、阴道流血/流液增多等异常，立即联系医生或就诊。七、知情同意声明我（患者/授权委托人）已仔细阅读并理解上述内容，医生也对手术的目的、过程、风险及注意事项进行了详细解释。我确认自己的疑问已得到充分解答，自愿同意接受羊膜腔穿刺术，并愿意承担可能的风险及后果。患者签名：________日期：________年____月____日授权委托人签名（若患者无行为能力）：________日期：________年____月____日经治医师