西外院急救护理学教案

西安外事学院医学院护理系《急救护理学》教案首页授课章节第一章绪论授课专业护理授课班级课程负责潘承恩授课地点授课教师潘承恩教师职称教授授课时间年月日本次学时2学时教具：多媒体投影学习目标1、识记急救护理学、院外急救、危重病救护的概念2、陈述急救护理学的范畴、抢险救灾紧急救护的工作程序、急诊医疗体系管理3、阐述院外的现场急救原则教学重点：1、急救护理学、院外急救、危重病救护的概念2、抢险救灾紧急救护的工作程序3、院外的现场急救原则教学难点：急诊医疗体系管理教学主要内容：时间（分）教学方法1、急诊医学与急诊医疗服务体系：抢险救灾的工作程序、战地救护、急诊科的任务、急诊医疗体系的主要参与人员、急诊科的业务管理特点

2、急诊护理学的概念、范畴、发展史、研究内容、工作方法

50分钟50分钟讲解图示讨论课后作业：1、简述急救护理学的范畴？

2、简述院外急救的含义？

3、简述现场救护的原则？

4、急诊科医疗体系管理的要点是什么？课后小结本授课内容整个实施过程比较顺利，基本上达到了教学目标。第一章

绪论

急诊医学基本概念

1、急诊医学急诊医学是一门综合性医学边缘学科，是研究和处理各类疾病急性发病阶段的病因、病理和抢救治疗的专业。

2、院前急救

也称初步急救，由现场第一目击者。首先给病人进行必要的初步急救，同时通过各种通讯联络工具向急救系统进行呼救，以达到非医护人员与专业医护人员的救护相结合。

3、灾难医学研究如何迅速有效的组织抢险救灾，因需要救治的人员较多，必须事先有所准备，灾害一旦发生，就可立即组织救灾人员赶赴现场，对伤病员进行现场初步急救、分诊、安全转运等。

4、复苏学研究对呼吸心跳骤停患者如何进行有效的抢救。

5、急诊医疗服务体系是将院前急救-院内急诊科诊治-ICU或CCU救治形成一个完整的体系。即院前急救负责现场急救和途中救护，急诊科和ICU及CCU负责院内救护急诊医学主要病种

1、危重病例

急诊医学主要是处理各种急性病和危重病人。

主要病种为：呼吸心跳骤停、各种原因引起的休克、多发创伤、心血管系统急症、呼吸系统急症、消化系统急症、神经系统急症、内分泌系统急症、多系统器官衰竭、昏迷、口服或吸入所造成的各种急性中毒等。

2、一般急诊一般并非危重病例。如发热、心绞痛、眩晕、恶心、呕吐、腹泻、哮喘、鼻出血等，也需紧急诊断和处理。急救护理学的概念

1、急救护理学

是研究各类急性病、急性创伤、慢性疾病急性发作及危重病人的抢救与护理的一门学科。急救护理学确定了急救护理实践的角色、行为和过程。它已经成为护理学科中的一个重要专业。

2、急救护理的研究内容

论述急救实践的必要性，它所发生的环境和急救护理的患者及其相应的护理措施。急救护理可以发生在医院急救室、院前或战地环境、门救部、健康保健机构。急救科工作范围跨度大，内容涉及多学科，实践性很强。急救病人可以是所有年龄段的病人，也可以是有明确医疗救断的或尚未做出明确救断的病人。

3、急救护理实践的工作方法

是一种系统的实践活动，包括护理程序、决策制定、分析、科学的思考与探索以及分救。急救护理实践的范围涉及评估、救断、计划、实施评价预感到的、实际的或潜在的，突然的或紧急的，身体的或心理社会方面的健康问题，这些问题主要是急性发作的，可以发生在任何环境中。这些问题可能只需要很少的护理措施，也可能需要紧急的生命支持措施，或者需要病人教育或转救。急救护理学发展史

急救护理学可以说始于南丁格尔时代。1854～1856年英、俄、土耳其在克里米亚交战时期，前线战伤的英国士兵死亡率高达42％以上，南丁格尔率领38名护土前往前线医院救护，使死亡率明显下降，达到2％左右。说明有效的抢救及急救护理技术对伤病员的救护成功率是非常重要的。

20世纪50年代初期，北欧发生了脊髓前角灰白质炎大流行，许多病人伴有呼吸肌麻痹，不能自主呼吸，而辅以“铁肺”治疗，配合相应的特殊护理技术，效果良好。这是世界上最早的用于监护呼吸衰竭病人的“监护病房”。60年代，电子仪器设备的发展，急救护理技术进入了有抢救设备配合的新阶段。心电示波、电除颤器、人工呼吸机、血液透析机的应用，使护理学的理论与技术也得到相应发展。到了60年代后期，现代监护仪器设备的集中使用，促进了ICU的建立。70年代中期，在国际红十字会参与下，在西德召开了医疗会议，提出了急救事业国际化、国际互助和标准化的方针，要求急救车装备必要的仪器，国际间统一紧急呼救电话号码及交流急救经验等。

我国急救护理事业在早期只是将危重病人集中在靠近护士站的病房或急救室，以便于护士密切观察与护理；将外科手术后病人，先送到术后复苏室，清醒后再转入病房。以后相继成立了各专科或综合监护病房。80年代，北京、上海等地正式成立了急救中心，促进了急诊医学与急救护理学的发展，开始了急救护理学发展的新阶段。我国急救医学寻求更快发展

从今天在北京召开的中国急救医学发展国际研讨会上获知，我国近年来急救医学发展迅速，在全国各城市普遍设立了“120”急救专线电话的情况下，部分地区已开始试行医疗急救电话“120”、公安报警电话“110”、火警电话“119”以及交通事故报警电话“122”等系统的联动机制，一些发达城市还积极探索海、陆、空立体求援新模式。

我国地处自然灾害高发区，随着经济发展，工业化、城市化进程加快和人民群众生活水平的提高，灾害事故、突发事件时有发生，急性疾病的发生率也呈上升趋势，就此，卫生部副部长朱庆生说，我国各级医院已普遍设立了急诊科，坚持“以病人为中心”，开通“绿色生命通道”，以急救中心及急救站为主体的院前急救网络也已建立，急救设备、车辆、通讯设施等得到改善，从业人员技术服务水平有了较大提高，逐步缩短反应时间，提供及时、便捷的院前急救服务，有效地降低了各种急慢性疾病以及意外伤害事故的死亡率和伤残率。但他也认为，由于我国地域广阔，经济发展差异大，急救医学的发展尚不平衡，部分地区急救医疗网络不健全。

目前，在加强学术交流，引进先进经验的同时，我国在急救医学领域同国际组织以及其他国家和地区间的交流与合作在不断加强：根据中意两国政府间无偿援助项目协议，意大利政府于20世纪80年代中期起，先后在中国援建了北京、重庆、南昌、宝鸡等医疗急救中心；北京医院急诊科等医院急诊科室等。与此同时，卫生部国际交流中心也先后与优普环球援助公司、世界急救公司等国际组织开展医疗救助服务合作。

这次中国急救医学发展国际研讨会由我国卫生部、外经贸部、意大利外交部与世界卫生组织共同召开，会期将延续至11月14日。

背景资料：急救医学

急诊医学于1979年被国际上公认为独立学科，是一门边缘或跨科专业，它包括院前急救、院内急诊、灾害医学等多项内容。作为急诊医学的重要内容之一，“急救”的含义是：抢救生命、改善病况和预防并发病时所采取的紧急医疗救护措施。院前急救从广义上是指急、危、重病人进入医院以前的医疗急救，从狭义上则是专指专门从事院前急救的医疗机构、人员为急、危、重病人提供的医疗急救、运输和途中救护服务。

目前，我国的院前急救模式总体上与英美类型相似，普遍配备医务人员随车。由于各地的经济实力、城市规模、急救意识、服务区域，以及传统急救模式的影响，各地在设立院前急救医疗机构时，所采取的院前急救模式亦不相同。目前我国院前急救大体上可分为特大城市模式（如北京、上海、重庆和广州）和中小城市模式。我国院前急救机构统一使用急救电话“120”；用于急救的车辆是救护车，一般可分为监护型、普通型和运输型三种；救护车配备一名医生、一名护士和一名驾驶员，或只配医生和驾驶员各一名。

随着社会的进步和发展，人民群众对院前急救服务的要求逐步提高，急救对象更加广泛、复杂，难度加大。我国目前与国际发达国家相比，在急救平均反应时间等方面仍有较大差距，无专门的院前急救法规，对从事院前急救机构、人员、业务、救护车与装备等方面准入制度的规定不够完善，存在着全国院前急救工作发展不平衡，网络建立仍不完善，资源配置不甚合理，缺少对院前急救从业人员的特殊的培训及配套政策，筹资渠道不畅等问题。

西安外事学院医学院护理系《急救护理学》教案首页授课章节第二章院外急救授课专业护理授课班级课程负责潘承恩授课地点授课教师潘承恩教师职称教授授课时间年月日本次学时2学时教具：多媒体投影学习目标1、识记院外急救的概念。

2、陈述院外急救的特点、原则、现场伤员急救的标记及现场急救区的划分。

3、说出普及急救知识的主要内容。

4、阐述常用基本急救技术：通气、止血、包扎、固定、搬运的方法。

5、说出急救包、急救箱物资配备及急救车内的装备。

6、陈述院外急救护理体检方法、护理要点及不同转运工具的特点及途中护理。教学重点：院外急救的特点、原则、现场伤员急救的标记及现场急救区的划分教学难点：院外急救护理体检方法和护理要点教学主要内容：时间（分）教学方法概述院前急救的概念、目的、意义、作用我国院前急救的组织形式、人员配备及管理

院前急救的基本原则伤检分类与体检现场医疗救护及转运与途中监护2分钟10分钟40分钟10分钟18分钟20分钟幻灯讲解图示讨论课后作业：

1、院外急救的特点有哪些？

2、怎样划分现场急救区？

3、院外常用基本急救技术有哪些？4、院外护理体检的顺序？

5、病人在转运途中的护理要点？课后小结本授课内容整个实施过程比较顺利，基本上达到了教学目标。通过多种教学方法，课后学生反映良好。第二章

院外急救概述

院前急救是急诊医疗服务体系的重要组成部分。随着我国急救事业的发展，急诊医学中的院前急救部分必将越来越受到重视。而且，院前急救的成功率不仅取决于院前的医疗救护水平，还与公民的自我保护意识、自救与互救能力密切相关。为了提高全民的急救意识，需要在全社会中大力推广普及应急救护知识，使公民增强自我保护意识，减少一切可能发生的伤害，掌握自救及互救技能，在突然发生意外事故时能够运用医学常识就地取材，采取紧急而正确的急救措施，为院前医疗救护赢得时间，才能真正降低院前急症病人的死亡率。因此，作为未来的医务工作者，在学习急诊护理学时，更需要学习院前急救知识。

院前急救是伤病员从现场到医院之前的就地抢救，途中监护运送至医院的过程。即：院前急救是在现场和途中进行。

尽管院前急救是暂时的、应急的，但对于一些危重病人，如果没有在院前急救过程中所争取到的分分秒秒，医院内的设备再好，医生的医术再高也难以起死回生。因此，院前急救是急诊医疗服务体系的最前沿阵地。院前急救体制→院前急救的概念

1、院前急救

指对遭受各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等病人在到达医院之前进行的紧急救护，包括现场紧急处理和监护转运至医院的过程。

2、院前急救的主要目的

挽救病人的生命和减少伤残。

3、院前急救的意义

意外创伤或遇到急性疾病随时都有可能，此时急救是否准确、及时直接关系到病人的安危和预后，此时时间就是生命。

可见，快速有效的院前急救工作，对维护病人生命，减少医院前期病人的伤残率和死亡率非常重要。

4、院前急救的作用

院前急救作为急诊医学的重要组成部分，能明显降低突发伤病员的病死率。院前急救水平能反映一个国家的组织管理、医疗水平及公共福利的综合能力。院前急救体制→我国院前急救的组织形式

我国的院前急救机构有多种组织形式，既有独立的现代化的急救中心或院前医疗救护站，也有由现有医院承担的急救中心。主要可分为以下五种模式。

1、“北京市急救中心”型模式

有独立的急救中心。以具有现代化水平和专业配套设施的独立型的北京市急救中心为代表，实行院前-急诊科-ICU急救一条龙的急诊医疗体系。急救反应时间是衡量急救医疗服务系统功效的重要指标。北京市急救中心在新建社区和近郊区扩建、兴建急救网点，努力达到急救半径3.5公里，急救反应时间5～10分钟。从而接近发达国家的急救反应时间4～7分钟的水平。

2、“上海医疗救护中心”型模式

不设床位，以院前急救为主要任务。以上海市的医疗救护中心为代表。医疗救护中心在市区和郊县都设有救护分站，院前急救系统拥有救护车队，组成急救运输网，市区急救半径为3～5公里，平均反应时间为10分钟。

3、“重庆急救中心”型模式

附属于一所综合性医院的院前急救，或由全市数所医院组成的急救医疗协助网。以重庆市为代表。该模式具有强大的急救中心，形成了院前急救、医疗监护运送、院内急救、ICU等完整的急救医疗功能。其特点是院前、院内急救有机结合，有效地提高了伤病员的抢救成功率。但医院的医护人员随车出诊存在专业技术人员的浪费。

4、“广州急救指挥中心”型模式

建立全市统一的急救通讯指挥中心，负责全市急救工作的总调度，其下以若干医院的急诊科为相对独立的急救单位，按医院专科性质和区片划分分片出诊。以广州市的急救通讯指挥中心为代表。

5、小城市的“三级急救网络”型模式

小城市的三级急救网络。I级急救点设在乡、镇卫生所，Ⅱ级急救站设在区卫生院，III级急救中心设在城市的综合性医院。但是，我国地域广阔，在偏远地区、农村尚无院前急救组织。院前急救体制→急救中心与医院急诊科（室）建立通讯联网

现代急救模式必须具备通讯灵敏、指挥有效、抢救及时、技术先进的特点。近年来，有些城市的急救指挥中心与医院的急诊科建立了无线电-电话联络系统，使之形成急救中心-急救现场-急诊科，三点一线的抢救呼叫网络。急救中心起着调度及枢纽作用，在其指挥协调下，各自在最短时间内分别立即行动，投入到应急准备和抢救之中。在接到指令后立即进行应急准备工作，为抢救赢得了宝贵时间。院前急救体制→院前急救的人员配备

我国的院前医疗机构是分等级的医疗网络。由于各级医疗机构所具有的功能和任务不同，人员编制比例标准也不同，配制原则是根据不同机构、不同功能与任务，实行不同的编制管理方法，以保证院前急救功能的启动、正常运转和任务的完成。院前医护人员的配备注重精简高效，结构合理，满足急救需求的编制原则。

1、救护车配备救护车一般有两种类型：普通型和危重病监护型(或称流动加强监护型，MICU)。

普通型救护车设备简单，有供氧装置、急救箱、解毒箱、止血包、外伤急救包、脐带包等药物和器材。

监护型救护车除了普通型救护车内的设备外，还备有心电监护、除颤、起搏装置，气管插管、吸引器、静脉输液器、多种急救药物，有的还备有自动呼吸器，胸外心脏按压机，血氧饱和度测定仪和自动血压计等。

2、人员配备普通型救护车由医师或急救医士、护士、驾驶员各一名组成。

危重病监护型救护车至少由一名医师、一名专科急救医师、一名护士、一名驾驶员组成，还可增设一名担架员。

3、院前急救护士的基本要求院前急救护土应是护理专科学校毕业学生，经过1～2年的临床专科轮转学习后，再参加院前急诊护理工作。急救护士应掌握的基本技能包括：

①掌握基础和高级生命急救的基本理论和操作技术。

②掌握院前急救药物的作用机理、应用剂量和观察要点。

③掌握院前急救中病人常见急症的病因、病理、症状和体征，能熟练配合医生完成现场救治工作。

④掌握救护车内所有设备的使用技术，如除颤器、监护仪、呼吸机、心电图机等。

⑤在执行抢救任务中，必须服从统一命令，不得擅离岗位，随时解决病人的需要。院前急救体制→院前急救的管理

院前急救的主要特点是“急”和“救”。“急”就是紧急、快速，通过现代化的通讯和运输来实现；“救”则是要通过先进的医疗救护技术来实现。因此，通讯、运输和急救技术被认为是院前急救的三大要素。所以，要从以下几方面加强院前急救管理。

●建立良好的通信联络。全国统一开通急救电话“120”，急救值班人员必须坚守岗位，不得擅离职守。

●保持运输工具完好状态。救护车辆做到定人、定车，抓好车辆的使用、保养和维修。救护车辆不得挪作它用。

●加强急救队伍的培训和建设。熟练掌握各项急救技术。

●健全救护车辆内的药械装备。对急救药品器械的管理必须有制度保证，定期检查，及时补充，及时更换，及时维修，保证急救工作的需要。伤检分类与体检→院前急救的基本原则

院前急救的基本原则是先救命、后治病。

当救护人员到达现场后，首先应迅速而果断地处理直接威胁病人生命的伤情或症状。同时迅速对病人进行全身体检。这对于因创伤所致的昏迷病人，从外观上不能确定损伤部位和伤情程度时尤为重要。伤检分类与体检→体格检查→体检原则

体检原则

体检包括望、触、叩、听等基本物理检查，尤其侧重于对生命体征变化的观察及发现可用护理方式解决的问题。

进行体检时，要注意听取病人或旁人的主诉；问清与发病或创伤有关的细节；查看与主诉相符合的症状体征及局部表现。

体检原则上尽量不移动病人身体，尤其对不能确定伤势的创伤病人，移动有时会加重伤情。检查应迅速而轻柔，对不同病因的病人，体检的侧重点不同。检查中，要随时处理直接危及生命的症状和体征。体检顺序1、测量生命体征包括血压、脉搏、呼吸、体温及意识状态。

2、观察病人的一般状况如表面的皮肤损伤、语言表达能力、四肢活动情况，病人对伤情或症状的耐受程度。

3、全面体检从头、颈、心、肺、腹、背、脊柱、四肢进行检查。体检内容院前急救的体格检查以生命体征、头部体征为主，包括颈部体征、脊柱体征、胸部体征、腹部体征、骨盆体征、四肢体征等。分别论述如下：

1、生命体征包括瞳孔、血压、脉搏、呼吸、皮肤温度。

①瞳孔是否等大等圆，对光反射是否灵敏。瞳孔是否固定，压眶或角膜反射是否存在。瞳孔不等大常提示有颅脑损伤，瞳孔一侧散大常提示有颅脑血肿及脑疝。双瞳孔缩小如针尖大小常提示有有机磷、吗啡、毒蕈中毒及脑干病变。双侧瞳孔散大到边，对光反射消失，眼球固定常是濒死或已死亡的征象。

②血压常规测量肱动脉压。若病人双上肢受伤，应测量腘动脉压。血压过高需立即给予降压措施；血压过低提示有大量出血或休克存在。

③脉搏测量脉率及脉律。常规触摸桡动脉。桡动脉触摸不清，提示收缩压＜80mmHg。猝死病人触摸颈动脉或股动脉。心率＞120次/分是病情严重的表现。

④呼吸测量呼吸频率，观察其速率、深浅度和节律有无异常。注意有无呼吸困难、被动呼吸体位、发绀及三凹征。

⑤体温及末梢循环状况必要时测体温，否则主要观察和触摸病人肢体末梢血液循环情况，有无皮肤湿冷、发凉、发绀或发花。

在测量生命体征时，可通过与病人对话判断其意识状态、反应程度、能否正确表达病情和有何医疗护理需求，如病人感到疼痛难忍、体位不适、口渴等。回答问题准确，说明大脑血液供应良好，颅脑无严重损伤。烦躁不安提示脑缺氧。精神异常或神志不清是伤情严重的表现。2、头部体征①口口唇有无发绀，口腔内有无呕吐物、血液、食物或脱落的牙齿。如发现牙齿脱落或安装有假牙要及时清除。观察口唇色泽及有无破损，有无因误服腐蚀性液体致口唇烧伤或色泽改变。经口呼吸者，观察呼吸的频率、幅度、有无呼吸阻力或异味。

②鼻鼻腔是否通畅，有无呼吸气流，有无血液或脑脊液自鼻孔流出，鼻骨是否完整或变形。

③眼观察眼球表面及晶状体有无出血、充血，视物是否清楚等。

④耳耳道中有无异物，听力如何，有无液体流出，是血性的还是清亮的，耳郭是否完整。

⑤面部面色是否苍白或潮红，有无大汗。

⑥头颅骨是否完整，有无血肿或凹陷。

3、颈部体征轻柔地检查颈前部有无损伤、出血、血肿，颈后部有无压痛点。触摸颈动脉，检查脉率的强弱和脉律，注意有无颈椎损伤。

4、脊柱体征主要是对创伤病人，在未确定是否存在脊髓损伤的情况下，切不可盲目搬动病人。检查时，用手平伸向病人后背，自上向下触摸，检查有无肿胀或形状异常。对神志不清者，如确知病人无脊髓损伤或非创伤性急症，护士应把病人放置在侧卧位，这种体位能使病人被动放松并保持呼吸道通畅。

5、胸部体征检查锁骨，有无异常隆起或变形，在其上稍施压力，观察有无压痛，以确定有无骨折并定位。检查胸部，观察病人在吸气时两侧胸廓起伏是否对称；胸部有无创伤、出血或畸形。双手平开轻轻在胸部两侧施加压力，检查有无肋骨骨折。6、腹部体征观察腹壁有无创伤、出血或畸形；腹壁有无压痛或肌紧张；确定可能受到损伤的脏器及范围。

7、骨盆体征两手分别放在病人髋部两侧，轻轻施加压力，检查有无疼痛或骨折。观察外生殖器有无明显损伤。

8、四肢体征上肢：检查上臂、前臂及手部有无异常形态、肿胀或压痛。如病人神志清醒，能配合体检者，可以让病人自己活动手指及前臂；检查推力和皮肤感觉，并注意肢端、甲床血液循环状况。

下肢：用双手在病人双下肢同时进行检查，两侧相互对照，看有无变形或肿胀，但不要抬起病人的下肢。检查足背动脉搏动情况，病人的足能否有力地抵住检查者的手。伤检分类与体检→伤情的检测分类→伤检分类伤检分类根据伤员的受伤部位，生命体征及出血量的多少来判断伤情的轻重。一般可分为四类：

1、危重伤

此类损伤需立即急救，并在专人护送，严密观察其病情变化下，迅速送往医院救治。

其伤情范围包括：窒息、昏迷、休克、大出血，头、颈、胸、腹的严重损伤，脏器伤及大面积烧伤、溺水、触电、中毒。

2、重伤

指伤情暂不危及生命，可在现场处理后专人观察下送往医院救治者。

一般头部、胸部、颈部、腹部损伤及两处以上肢体骨折、肢体断离、大出血、骨盆骨折，均为重伤员。有过昏迷、窒息的伤员为重伤员。大面积烧伤、软组织伤，肢体严重挤压后肿胀均为重伤员。

3、轻伤

指伤情较轻，能行走。或仅有一处骨折或软组织挫伤的伤员，经门诊或者手术处理即可回家休养而不要转送医院者。

如：皮肤割裂伤、擦挫伤、烧伤或烫伤面积不大者，关节脱位或一处肢体、肋骨骨折者。

4、死亡

指呼吸、心跳停止，各种反射均消失，瞳孔固定散大者。分类标志通常使用红、黄、蓝、黑四色伤检分类标志。

1、佩带红色标志的伤员

窒息，昏迷，严重出血，严重头、颈、胸、腹部创伤或严重烧伤，异物深嵌身体重要器官。

2、佩带黄色标志的伤员

脑外伤，腹部损伤，骨折，大面积软组织损伤，严重挤压伤。

3、佩带蓝色标志的伤员

软组织损伤(皮肤割裂伤、擦皮伤)，轻度烧、烫伤，扭伤，关节脱位等。

4、佩带黑色标志的伤员

死亡。现场医疗救护→现场医疗救护

当病人突然急症发作或遇到意外伤害时，医疗救护人员赶赴现场，利用所携带的医疗器械、设备和救护物品对病人立即救治，现场医疗救护以对症治疗为主，挽救和维持病人的基础生命，减轻病人的痛苦和并发症。主要有以下几个方面：

1、维持呼吸系统功能

包括吸氧、清除痰液及分泌物，保持呼吸道通畅。应用呼吸兴奋剂和扩张支气管药物，进行口对口人工呼吸或呼吸机通气。对重度气胸的病人进行穿刺排气，必要时气管插管。

2、维持循环系统功能

包括高血压急症、心力衰竭、冠心病、急性心肌梗塞的处理和各种休克的处理，严重心律失常的药物治疗，心电监测，电除颤和心脏起搏，体外心脏按压术等。

3、维持中枢神经系统功能

包括急性脑血管病的处理，急性脑水肿的降颅压治疗等。

4、急性中毒、意外事故的处理。

5、颅脑、脊柱以及其它外伤的止血、包扎、固定和搬运。

6、止痉、止痛、止吐、止喘、止血等对症处理。转运与途中监护→转运技术

决定病人能否转运的基本条件是在搬动及运送途中，病人不会因此而危及生命和使病情急剧恶化。

伤员搬运工作应在原地进行抢救及止血、包扎、固定伤肢后再进行。搬动重伤员时，动作一定要轻柔。遇颈、腰椎伤病人必须三人以上同时搬运，保持脊柱的轴线水平。院前急救应该重视并合理运用搬运技术。

1、搬运方法

有四人搬抬法、侧翻搬抬法、扶持法、背负法、双人坐椅式搬抬法、持抱法等。

2、担架运送法

抬担架运送病人的基本要求是：尽量保持病人身体呈水平状态。行走时，病人的足在前，头在后。

3、急救车内病人体位及担架的摆放

有些病人有强迫体位，应以病人舒适为主。有些病人病变部位在行驶中须减震。

4、运输过程注意事项

①避免突然刹车时车内人员受伤；

②病人的担架应该牢固固定；

③医务人员和陪同者应该使用安全带或抓牢扶手；

④病人在车内体位应根据病情随时调整，可以坐位和头低位，但大多数应平卧位；

⑤脊椎伤病人下垫硬板，骨折病人要防止车辆剧烈颠簸造成损伤加重；

⑥昏迷、呕吐病人应头偏向一侧，避免误吸或呼吸道阻塞；

⑦若病情变化，车辆行进中不能操作，应立即停车急救。

西安外事学院医学院护理系《急救护理学》教案首页授课章节第三章急诊科的设置与管理授课专业护理授课班级课程负责潘承恩授课地点授课教师马志华教师职称副教授授课时间年月日本次学时2学时教具：多媒体投影学习目标1、识记急诊和急救的概念。

2、说出急救的三个层次。3、陈述急诊科的任务、急诊科的主要工作制度。

4、阐述急诊科工作质量要求。教学重点：急诊科的任务、急诊科的主要工作制度、急诊科工作质量要求。教学难点：教学主要内容：时间（分）教学方法前言导入1、急诊、急救的概念

2、急救的三个层次3、急诊科的任务、硬件配备、软件要求和理论要求

4、急诊医疗工作质量的改进

5、急诊科管理及主要工作制度2分钟5分钟13分钟30分钟20分钟30分钟幻灯讲解图示讨论课后作业：

1、急诊科要设置哪些主要部门？

2、急诊科的主要制度有哪些？

3、急诊科工作质量要求是什么？课后小结本授课内容整个实施过程比较顺利，基本上达到了教学目标。通过多种教学方法，课后学生反映良好。第三章

急诊科的设置与管理一、急诊、急救的概念

急诊指急速地为急症病人进行检查和诊断所采取的行动；急救是为防止处于危急状态下的病人死亡和其后致残，而对患者提供的紧急医疗服务。两者同为急症医学的重要核心。

急诊医学：急症医学又称急救医学或急诊医学，它是研究与处理急危重症病人及伤员急救、途中监护治疗、医院内治疗及其组织和管理等问题的专门学科。急诊医学就其具体工作对象来说，大致可分为创伤与非创伤两大类。急诊医学的任务可分为建立急诊医疗勤务体系、建立（健全）急诊科、组织培训及学术交流三个方面。二、急救的三个层次1、现场急救现场急救多为心脏骤停或创伤患者，应做好组织工作，并要求急救人员熟练掌握心肺复苏、止血、骨折固定等技术。

2、转送途中监护及抢救目前已改变了“救护车的任务只是把病人转运到医院”的概念，强调运送过程中应边监护、边抢救、边与急救中心或接受医院联系，报告病人情况及接受指导。设备完善的加强监护机动车及小型救护飞机或直升机的使用，有力地提高了抢救成功率。

3、医院内急救医院是急救医疗的主要实施地，包括医院的急诊科和各专科重症监护病房。急诊病人到达医院后，首先由急诊科医护人员进行抢救，分诊及观察。其后按病人具体情况决定出现、转入相应科室、各专科重症监护病房或综合性危重病监护病房。三、急诊科的任务

急诊科是抢救急、危、重病人的前哨，其主要任务是对危及生命的患者组织抢救，对无生命危险的急性病人进行诊治，及在实践中总结经验开展科学研究、提高急诊医疗水平。所以急诊科一般均建立在医院最适中的地区，以保证急救工作的顺利进行及可随时得到有关部门、科室的支援。四、急诊科的硬件配备1、地理条件及医护素质有条件的急诊科应该分设急诊室、抢救室、监护室及留观或观察室等部门，急诊医护人员均须已从事三年临床实际工作。护理人员是急诊科的基本力量，应相对固定。急诊医护人员均须做到能熟练掌握抢救及监测设备的性能及操作。

2、急救设备和工作制度区以上医院的急诊科至少须配备心电图机、心脏除颤、起搏器、氧气、喉镜、气管插管、人工呼吸机、吸引器、电动洗胃机及各种急用药品。急诊科应设专线电话24h应诊，并制定有关急诊工作规章制度。五、急诊科的软件要求

即组织急诊医护人员参加培训及学术交流包括对急诊医护人员的专业知识培训以及对基层人员及大众的急救基本技术培训两部分。1、专业培训急诊专业人员的培训内容反映急诊科的工作职责及专业人员应掌握的技能。2、基层培训多着眼于重大灾害事故，心脏病及战争救护等方面，重点多为心肺复苏、创伤止血、包扎、骨折固定及转送病人等。六、理论要求1、主要知识、技能基础理论知识：水和电解质平衡紊乱的诊断和处理；酸碱平衡紊乱的诊断和处理；昏迷的诊断和处理；创伤、烧伤、发热、咯血、缺氧、休克、大呕血、急腹症、急性中毒、心律失常、急性传染病、急性脑卒中、中暑、溺水、电击等物理因素，急性脏器功能衰竭的诊断和处理，以及五官科急症的诊断和处理等。

2、基本急救技术气管插管术及气管切开术；呼吸机的应用；心肺脑复苏；临时心脏心搏术及电转复术；建立静脉通道的技术；心律失常、心肌梗死（心电图动态监测）的识别和处理；胃管插入术及洗胃术；各种穿刺术（包括心包穿刺术）；三腔管压迫止血术；创伤止血、包扎、清除、缝合及固定技术等。

七、正视急诊科的特殊性

急诊科是一个极富挑战性的岗位，急诊病人因其病情重且发展快，所以对医生的要求极高:要求首诊医师对病情判断准、快，并迅速根据病情采取相应的治疗措施。临床及专业基础知识要求相当全面，此外反应必须要迅速，体质还得要好。年轻的医生要热情、接受能力强，身体好，但在临床经验方面较之高年资医师有所欠缺;而年龄较长、主治医师以上的医生，又往往疲于应付家事、晋升职称等事务，抑或是身体状况、反应能力、反应速度相对慢。我们不难切身体会到，在急诊科工作可以有大量机会处理各种各样的急症，所以抢救各式各样疾病的患者的机会比住院病房并不少，相对而言，轮转到急诊科对年轻的医生来说，是一个不可错失的大好机会，在有高年资医师的指点和坐阵之下更是如此。

八、建立急诊勤务系统

急诊医疗勤务体系是实施急诊工作的最佳形式。各地的EMSS虽然其具体条件稍有不同，但组织形式、职责等大体相同。建立急诊医疗勤务体系即建立一个通讯、协调和指挥急救工作的中心。它需要配备有完善的通讯联络设备、综合分析系统、救护车及急救员，将若干合格的医院组织成急救网。其主要职责即从急症病人或伤员发病、受伤之初就开始有组织地指挥、协调现场抢救，合理分诊，转运及途中监护治疗以及根据具体情况将患者转送到有关医院的急诊科或重症监护病室。九、院前急救1、院前急救的现状提高生活质量自然引发了人们对急救病人在医院前实施救治措施和对学习急救医学知识的需求与重视。医院前急救是保障生命的重要环节，目前世界各国乃至我国各大城市的急救医疗体系都已相当发达，可是在我国部分地区只重视院内急救，轻视院前急救的现状依然十分突出。

2、院前急诊的重要性急诊科死亡病例以院前死亡和外伤死亡为主。这充分说明相当人群对危急患者在院前如何实施处置严重缺乏急救常识。例如使用矮小的出租车或其它交通工具，不仅无法进行院前急救，而且还严重影响患者的呼吸、循环、搬动等，甚至造成外伤患者的再损伤，增加抢救的难度和耽误到达医院后的抢救时机。十、急诊医疗工作质量的改进

提高急诊工作的质量，可以提高急诊人员救治病人的效率，增加急危重病人抢救的成功率，规避急诊医疗风险，减少医疗纠纷。主要方面有：（1）落实急诊人员岗位责任制，包括：急诊分诊岗位、首诊负责制和三级检诊制度；（2）建立系列的急症救治规范，急诊医务人员应按照医疗质量规范为病人提供服务；（3）解决好医疗质量控制中的效益问题：①实现效率、效益、效果的统一；②发挥单病种成本核算的作用，避免盲目的高医疗消耗；③实施标本化ISO9000认证。十一、急诊科管理及主要工作制度1、建立科学的布局及合理的工作程序：急诊科建筑面积为1262平方米，由急诊门诊、观察病房、ICU病房、日间病房及急诊手术室组成，总床位64张。各病区内部结构按标准化及科学化要求建设，按规范化科学布局，制定了合理的工作程序。使急、危、重病人能够得到及时准确的救治，杜绝各科室间互相推诿病人、延误病情的情况发生。

2、加强仪器设备的更新换代：医院为急诊抢救室新增院前急救箱2只(内有电脑调控式呼吸机、氧气钢瓶、自动气管内喷药器及气管插管等)、心电监护仪、呼吸机、洗胃机，抢救室内安装空调。投资100多万元为急诊ICU购置4台多道电脑生命体征监测仪及1个中心电脑监控站，2台高级进口呼吸机，1台微电脑输液泵，进口心电监护仪及除颤机。

3、建立生命绿色通道，实行分区管理，合理安排人员：急诊抢救分3个区域。红区：内备有各种抢救仪器设备、物品、药品，此区救治危及生命的急症病人，由主管护师及高年资护师负责急救护理工作。黄区：内备有一般救治设备，如电动吸引器、吸氧器、急救推车，此区救治不危及生命、短时间内等待治疗及待入院病人，此区由高年资护师负责护理工作。绿区：备有10张沙发靠椅，此区安排轻病人及一般急症，经一般处置后即可出院的病人，此区由低年资护士负责护理工作。

4、组织业务培训：除上岗前培训外，根据护士的各自特长，注意培养一专多能护士。每位护士必须熟练掌握心肺复苏、呼吸机应用、气管插管、各种危重病人的抢救操作规程。年抢救成功率为95%，预检分诊准确率达97.4%。

5、加强思想品德及职业道德教育：急诊科紧紧抓住“以病人为中心，以抢救病人生命为己任”，每月开展2次医德医风教育，不断增强医护人员敬业精神，树立全心全意为病人服务的职业道德观。

6、建立各项规章制度：除医院常规制度外，根据标准化的要求和实践工作的运行，又重新修订、制定和充实完善了各项规章制度，如急诊护理哲理、预检制度、抢救制度等14个制度，岗位责任制6个，各级人员职责4个，技术操作规程12个，标准抢救操作程序15个，人手一册，便于贯彻执行。

7、程序化管理：职责清楚，分工明确，合理布局抢救物品，实施“六定一随时”，即定人、定物、定位、定量、定期检查、定期维修和随时补充更换，以保证急救药品器材的完好率达百分之百。

8、以病人为中心，强化服务意识：护士由坐等处置的护理方式转变为主动为病人服务的整体护理模式，形成病人不动护士动，医护人员围着病人转的新局面。为保证每班有足够人员为病人进行系统化护理，解决节假日工作忙的特点，打破节假日值班状态，进行加强排班、弹性排班，护士长按护士能力排班，新老护士搭配，科护士长根据各单元工作量进行人员调整，合理使用人力资源，做到忙闲均衡，保证质量。

西安外事学院医学院护理系《急救护理学》教案首页授课章节第四章第一节第二节第三节授课专业护理授课班级课程负责潘承恩授课地点授课教师富爽教师职称讲师授课时间年月日本次学时2学时教具：多媒体学习目标识记危重病人血流动力学监测、心电图监测陈述ICU的感染控制、监护内容及监护分级说出ICU的设置、ICU的管理、ICU的收容与治疗教学重点：血流动力学监测心电图监测教学难点：1、动脉压监测2、中心静脉压监测3、心电图监测方法教学主要内容：时间（分）教学方法1、ICU的设置2、ICU的管理3、ICU的感染控制4、ICU的收容与治疗5、监护内容及监护分级6、血流动力学监测7、心电图监测8、呼吸功能监测9、体温监测10、脑功能监测11、肾功能监测12、动脉血气和酸碱监测5分钟5分钟20分钟5分钟5分钟15分钟10分钟5分钟5分钟10分钟5分钟10分钟100分钟讲授、提问、讨论、多媒体教学课后作业：1、急诊科的主要制度有哪些？2、重症监护技术有哪些？3、中心静脉压监测的注意事项？4、心电图监测的临床意义？5、中心静脉压监测的并发症及防治？课后小结通过此次理论课讲授，使同学们初步了解ICU的设置及管理情况；熟悉了重症监护技术的主要内容；掌握了中心静脉压的监测护理要求。【教学内容】第四章重症监护危重症医学（criticalcaremedicine）是主要研究危重症患者器官功能障碍或衰竭的发病机制、诊断、监测和治疗问题的一门临床学科。其临床处理对象为危重但经救治后有可能好转或痊愈的患者，临床基地为重症监护治疗病房（IntensiveCareUnit,ICU），核心技术为器官功能监测与器官支持技术。ICU是应用现代医学理论，利用高科技现代化医疗设备，对危重病患者进行集中监测，强化治疗的一种特殊场所。ICU的设置与管理一、ICU的设置ICU设置总的原则:方便病人的转运；靠近急诊科、手术室及提供经常性服务的部门如血库、检验科等，便于紧急手术、输血和化验；周围的环境要相对安静，以保证患者的治疗和休息；外界环境要清洁，以减少对ICU的可能性污染；室内空间要足够大，以方便治疗和减少患者间的相互干扰；要求室温保持在20～22℃，湿度保持在50%～60%，有良好的通风和消毒条件。床单位设置ICU每个床位占地面积不小于20平方米，以25平方米为宜，相邻床位可根据需要使用玻璃间隔。同时应有1～2个单间，面积稍大，用于特殊病人的隔离。各种仪器设备应布局合理，保证有足够的空间，方便各种抢救措施的实施。病床应是多功能的。每个床位应配置氧气、负压吸引插口各2～3个，配有简易呼吸器、床头灯，同时还应有紫外线消毒灯。电源的插孔要求是多功能的，每张床位的电源插孔不应少于20个。配有电源自动转换装置，一旦断电，可自动启动备用系统。ICU应使用带有升降功能的输液轨。为减少交叉感染，有条件者两床之间配洗手池，并装备自动吹干机。自来水开关应具备自动感应功能。ICU床边X片检查频繁，病室内应设防辐射的防护设施，对患者和医务人员进行一定的保护。（二）中心监护站设置中心监护站原则上应设置在所有病床的中央地区，以能直接观察到所有病人为佳。病床围绕监护站呈扇形或环形排列。可设中心监护仪、电子计算机等设备。治疗室、换药室的设置也应以能尽量直接观察到病人为原则。（三）人员编制鉴于ICU各类危重病人集中治疗，工作量大，治疗手段多，设备技术更新快，故对医护人员的配备要求明显高于其他科室。一般综合性ICU要求医生与床位的比例为1.5～2:1，护士与床位的比例要求3～4:1。ICU还应配备呼吸治疗师。（四）医疗器械设备ICU医疗器械设备包括监测设备和治疗设备两种。常用的监测设备有：多功能生命体征监测仪；血流动力学监测设备；呼吸功能监测装置；血气分析仪；心电图机等等。常用的治疗设备有：有创与无创的呼吸机、除颤仪、临时心脏起搏器、主动脉球囊反搏装置、血液净化装置、输液泵、微泵、加压输液袋等等。影像学检查仪器包括床边X光机，超声设备及纤维支气管镜等。二、ICU的管理健全的ICU制度是发挥ICU功能和避免医疗护理差错的重要保证。制度与管理的好坏直接影响ICU的护理质量，而护理质量又直接影响到危重病人的抢救成功率、死亡率和病残率。（一）ICU的基本功能综合ICU应具备以下功能：①心肺复苏能力；②呼吸道管理及氧疗能力；③持续生命体征监测和有创血流动力学监测的能力；④紧急心脏临时起搏能力；⑤对各个脏器功能较长时间的支持能力；⑥进行全肠道外营养支持的能力；⑦对各种检验结果做出快速反应的能力；⑧能够熟练掌握各种监测技术及操作技能；⑨在病人转送过程中有生命支持的能力。（二）ICU的收治范围ICU的收治对象是经过集中强化治疗和护理后，能渡过危险期而有望恢复的各类危重病患者。所谓危重病是指病情危重，处于生死关头，甚至有猝死的危险。ICU收治对象具体包括：①创伤、休克、感染等引起多系统器官功能衰竭者；②心肺脑复苏术后需对其功能进行较长时间支持者；③严重的多发性复合伤；④物理、化学因素导致危急病症，如中毒、溺水、触电、虫蛇咬伤和中暑者；⑤有严重并发症的心肌梗死、严重的心律失常、急性心力衰竭、不稳定型心绞痛患者；⑥术后重症患者或者年龄较大，术后发生意外的高危患者；⑦严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡患者；⑧严重的代谢障碍性疾病，如甲状腺、肾上腺、胰腺和垂体等内分泌危重患者；⑨各类大出血、突然昏迷、抽搐、呼吸衰竭等各系统器官功能不全需要支持者；⑩脏器移植术后需要加强护理者。（三）组织管理ICU实行院长领导下的科主任负责制。护士长负责科室管理工作，如护理人员排班、护理质量检查、监督医嘱执行情况及护理病历书写等。护理队伍是ICU的主体，承担监测、护理、治疗等任务。当病情突然改变时，他们要能在几秒钟、几分钟内准确做出反应并及时进行处理。所以，ICU护士应有不怕苦，不怕累的奉献精神，训练有素，熟练掌握各种抢救技术，密切配合医生，完成抢救任务。（四）规章制度制定完善的规章制度是做好抢救工作的基本保障。ICU应建立一整套具有ICU专科特点的规章制度，如入室、出室、转送病人制度；交接班制度；抢救制度；药品管理制度；探视制度；消毒隔离制度；仪器设备的维修与保管制度等等。（五）提倡团结协作精神ICU较普通病房更加强调提倡团结协作精神，包括护理队伍内部、医疗队伍内部、医护之间以及ICU与其他临床科室、辅助科室之间能够做到配合默契，在转送、抢救病人时各部门工作能及时到位，配合有序。重症监测技术针对ICU病种复杂，病情重、变化快的特点，医护人员利用先进的、精密的仪器设备，对危重病人进行持续多方面的动态监测，根据所得的资料进行综合分析，及时采取治疗措施，从而达到抢救生命，改善预后，有效防止意外事件发生的目的。一、循环功能监测循环功能监测适应各科危重患者，可分无创和有创两大类。无创性循环功能监测指应用对组织器官没有机械损伤的方法，经皮肤或粘膜等途径间接获取有关心血管功能的各项参数，具有安全、操作简便、可重复等优点。如自动化无创动脉压监测（NIBP）、心电图等，是常用的监测手段。有创性循环功能监测是指经体表插入各种导管或探头到心脏和（或）血管腔内，利用各种监测仪或装置直接测定各项生理参数的监测方法，如中心静脉压监测、漂浮导管等。（一）心率（heartrate,HR）1.影响因素正常成人安静时心率为60～100次/分。儿童平均为90次/分，婴幼儿可达130次/分。老年人心率较慢，平均为55～60次/分。心率快慢受年龄、性别、运动、情绪、药物及各种病理情况的影响，另外还需要注意判断脉率与心率是否一致。某些心律失常如房颤或频发期前收缩时，由于部分心缩的搏出量低，不足以引起周围动脉搏动，脉率可少于心率。2.临床意义（1）判断心输出量：心率对心输出量影响很大。在一定范围内，随着心率的增加心输出量会增加。心输出量（CO）＝每搏输出量（SV）×心率（HR）。当心率过快（>160次/分）或过慢（<50次/分）时，心输出量都会减少。临床上，进行性心率减慢是心脏停搏的前奏。（2）判断心肌耗氧：每搏功不变时，心肌耗氧和心率成正比。如心力衰竭时心输出量下降，虽然心率增快作为早期的代偿机制维持心排量，以满足组织对氧的需求，但对于衰竭的心脏心肌耗氧量的增加带来很多不利的后果。（3）判断休克：发生低血容量性休克时，心率变化最为灵敏，心率增快多在血压降低之前发生。故严密监测心率的动态改变，对早期发现血容量不足极为重要。（二）动脉压（arterialbloodpressure,Bp）1.影响因素包括心排血量、循环血容量、外周血管阻力、血管壁弹性和血液粘滞度等五方面。2.临床意义①收缩压(SBp)：其意义在于克服各脏器的临界关闭压，保证脏器的供血；②舒张压（DBp）：其重要性在于维持冠状动脉灌注压；③平均动脉压（MAP）：反映循环机能状态，是重要脏器灌注的指标。MAP=DBp+1/3脉压＝DBp+1/3(SBp-DBp)。MAP的正常值为60～100mmHg。3.测量方法（1）无创性血压监测：常用的方法是水银柱手法测压和自动化无创动脉压监测（automotednoninvasivebloodpressure,NIBP）。前者采用听诊的方法，手法控制袖带充气来测压。后者用特殊的气泵自动控制袖带充气，可定时（2、5、10、15、30、60分钟）使袖带充气和放气。NIBP成为临床急危重症患者中应用最广泛的血压监测方法。测压仪能够自动显示收缩压、舒张压和平均动脉压。测压时注意根据不同年龄，选择不同型号的袖带。测压间隔时间过短，持续时间过长，有发生上肢缺血、麻木等并发症的可能。无创血压监测的优点是无创伤性，重复性好，操作简便，省时省力。缺点是不能够显示动脉波形，无法反映每一心动周期的血压。影响测量值的因素有：①病人移动，寒战，烦躁；②心律失常，极快或极慢的心率；③体外循环；④动脉压力短时间内迅速变化；⑤严重休克或体温过低。（2）创伤性血压监测：将动脉导管置入动脉内，通过压力监测系统直接进行动脉内压力的监测，直接显示收缩压、舒张压和平均压，反映每一心动周期的血压变化情况。有创动脉压监测所需物品包括：①动脉导管；②带开关的动脉测压管；③压力换能器④管道冲洗装置⑤电子监护仪。测压前先将换能器与大气相通，归零。影响波形传输的因素有：管道堵塞，血栓，管道中有血或气泡，管道扭曲，管道太长，太多连接，连接不紧密等等。有创血压监测可根据动脉压的波形初步判断心脏功能。对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其测量结果更为可靠。还可通过留置的动脉导管取动脉血标本测定血气分析，血生化检查。监测过程中需加强测压管道系统的护理，注意观察肢端血运情况。（三）中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)1.概念中心静脉压是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷和血容量的指标。CVP正常值：5～12cmH2O（0.49～1.18kPa）。2．测压方法将中心静脉导管经颈内静脉或锁骨下静脉，插至上腔静脉，也可经股静脉用较长导管插至下腔静脉。测压前将标尺或压力换能器的零点置于腋中线第4肋间右心房水平。3.临床意义一般CVP低于5cmH2O,伴血压下降表示血容量不足；CVP高于15cmH2O伴血压下降则提示右心功能不全。若CVP超过20cmH2O时，因警惕存在充血性心力衰竭。由于影响CVP的因素很多，除病理、神经、药物等因素外，导管的物理状态如导管打折、管腔狭窄等也会造成数值偏高，应结合临床具体情况分析。CVP结合其他血流动力学指标，参考价值更高，正常波形见图5－2。临床实践中，连续测定、动态观察其变化趋势比单次监测结果更有指导意义。4.适应证①各类大中手术，尤其是心血管、颅脑和胸腔等大而复杂的手术；②各种类型的休克；③各种原因引起的血容量不足；④心功能不全；⑤指导补液。5.并发症（1）感染：中心静脉置管的感染率为2%～10%。操作人员在置管操作及导管护理过程中应严格遵守无菌操作原则。（2）出血和血肿：颈内静脉穿刺时，进针方向偏向内侧，易误入颈动脉，进针太深可误伤椎动脉或锁骨下动脉，造成颈部血肿。抗凝治疗后或出凝血功能障碍的患者更易发生。因此，穿刺前应熟悉局部解剖，掌握穿刺要点，一旦误入动脉，及时进行局部压迫。（3）心律失常：导管插入过深，顶端进入右心房或右心室，对心肌的机械刺激可能诱发心律失常。因此在操作过程中应同时监测心电图变化，避免导管插入过深。（4）其他：如血气胸、栓塞、神经和淋巴管损伤等。虽然发生率低，但后果严重。应加强预防，认真操作。一旦出现并发症，积极采取措施。（四）漂浮导管（Swan-Ganz导管）1.基本原理在心室舒张期末，肺动脉瓣到主动脉瓣之间形成一通畅的串联系统，若从肺动脉到左心室间无阻塞因素存在，心脏有足够的舒张期，则LVEDP（左心室舒张末压）≈PADP(肺动脉舒张压)≈PAWP（肺小动脉压）≈PCWP（肺毛细血管楔压）。左心室舒张末压(LVEDP)可代表左心室前负荷，但临床测量较困难，而肺动脉舒张压(PADP)和肺小动脉楔压(PAWP)在一定条件下，近似于LVEDP，故监测PAWP可间接用于监测左心功能。2.适应证①急性左心衰竭患者；②血流动力学极不稳定的患者如心源性休克等；③急性心肌梗塞；④区分心源性和非心源性肺水肿。⑤各类大手术和高危患者。3.禁忌证下列情况应慎重考虑：①严重的凝血功能障碍；②右心人工瓣膜；③穿刺部位存在组织感染或穿刺局部的血管病变严重；④室性心律失常；⑤肺动脉高压。4.监测方法器材和监护仪：根据需要可选用不同规格的漂浮导管(又称肺动脉导管)，常用的是四腔管。导管长100cm，每根导管有三个空腔和一根金属导线。导管顶端开口供测量肺动脉压（PAP）、肺小动脉压（PAWP）和采取混和静脉血标本；导管近端的开口（距顶端30cm），用于测量右房压(RAP)或CVP，以及供测量心排血量时，注射生理盐水；第三个腔开口于靠近导管顶端的气囊内，气囊的充气量为1.25～1.5ml，充气后方便导管随血流向前推进；金属导线终止于导管顶端近侧3.5～4.0cm处，与热敏电阻相连，另一端接心排出量计算机。（2）插管的方法：通过右侧颈内静脉穿刺，将漂浮导管经外鞘管送入到上腔静脉，再随血流到达右心房、右心室、肺动脉，依次显示RAP波形、RVP波形、PAP波形，最后充气的气囊导管可嵌入肺动脉分支，并出现PAWP波形。5.并发症插管过程中常见的并发症为心律失常。漂浮导管进入到右心时，由于导管顶端裸露部分触及心内膜，会诱发室性心律失常，发生率为72%。为防止或减少心律失常的发生，当导管进入到右心房时，宜将气囊充气，覆盖导管尖端，送管过程中遇到阻力时，不可强行插入。若心律失常频繁发作应暂停操作，必要时用抗心律失常药物。此外，漂浮导管的并发症还有气囊破裂、血栓形成及栓塞、肺栓塞、导管扭曲、打结或损伤组织和导管折断，肺出血和肺动脉破裂及感染等。（五）心排血量（cardiacoutput,CO）1.临床意义心排血量是反映心泵功能的重要指标。通过测定CO，可判断心脏功能，诊断心力衰竭和低心排综合征，指导治疗，判断预后。2.温度稀释法测定通常用10ml室温盐水或冰盐水作为指示剂经Swan-Ganz漂浮导管注入右心房，随血流进入到肺动脉，由温度探头和导管端热敏电阻分别测出指示剂在右心房和肺动脉的温差及传导时间，经心排血量计算机，描记出时间－温度曲线面积，按公式自动计算出心排血量，并显示记录其数字及波形。同时，可从CO、平均动脉压(MAP)、肺动脉平均压(PAP)等可以计算出体循环血管阻力(SVR)和肺循环血管阻力(PVR)。操作时应注意指示剂注射速度要均匀，不可太快或太慢，一般每秒2ml,连续3次，每次测量时间间隔在1分钟以上，取平均值。3.心脏指数（cardiacindex,CI）用心排血量除以体表面积(m2)即为心脏指数。用心脏指数表示心脏排血量更为实用，无论体重大小或是成人、儿童都能反映心功能。（六）主动脉球囊反搏（IABP）概念主动脉内球囊反搏是一种临时性机械循环辅助的方法，是通过动脉系统植入一根带气囊的导管到左锁骨下动脉开口远端和肾动脉开口上方的降主动脉内，在心脏舒张期，气囊充气，在心脏收缩前，气囊放气，达到辅助心脏的目的。2.原理心脏舒张期，主动脉瓣关闭，球囊充气膨胀，推动血液上、下运动：血液逆向流动，舒张压升高，冠状动脉灌注增加，血流量增多，心肌供血供氧增加；血液向下流动，增加肾动脉的血流灌注，原尿生成增加。心脏收缩前，气囊迅速排空，使心室射血不受阻碍，并产生真空效应，降低左室后负荷，心脏射血阻力下降，降低心肌耗氧量。3.适应证①缺血性心脏病如顽固性心绞痛，急性心梗合并心源性休克、室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全等；②顽固性严重心律失常；③心脏手术后低心排综合征；④心脏手术后脱机困难者；⑤冠脉造影、冠脉搭桥、冠脉溶栓时的辅助；⑥高危病人术中预防性运用。4.并发症常见的并发症为下肢缺血。持续球囊反搏患者，应注意下肢动脉搏动情况及肢端温度、颜色的变化。其他并发症还有出血、感染、血栓形成、动脉损伤等等。二、心电监测心电图（electrocardiogram,ECG）主要反映心脏激动的电生理活动。对各种类型的心律失常，具有独特的诊断价值。特征性的心电图改变和演变是诊断心肌梗塞最可靠和最实用的方法。供血不足、药物影响及电解质异常，都可通过心电图的特征性改变来提示。因此，心电监护被列为ICU常规的监测手段。（一）临床意义1.及时发现心律失常危重病人的各种有创的监测和操作、检查和治疗、酸碱失衡和电解质紊乱等均可引起心律失常，严重时，会引起血流动力学改变。心电图监测对发现心律失常、识别心律失常的性质，判断抗心律失常药物的治疗效果，有重要临床意义。2.心肌缺血或心肌梗塞血管的痉挛、狭窄、闭塞等均可引起心肌缺血导致心律失常发生。心率的增快使心肌耗氧量增加，会引起或加重心肌缺血。3.监测电解质改变危重病人在治疗过程中，易发生电解质紊乱，如低钾、低钙等，电解质紊乱严重时会表现出心电图的改变。持续心电监测对早期发现有重要意义。4.观察起搏器的功能安装临时或永久起搏器患者，监测心电图，对于观察心脏起搏器的起搏与感知功能非常重要。5.手术监护各种手术，特别是心血管手术或手术中应用高频电刀时应做心电监护，以免发生意外。各种特殊检查（心包穿刺、纤维支气管镜等）、治疗等也应做好心电监护。模拟导联心电监护仅仅是为了监测心率、心律变化，不应以此去分析ST段异常或试图更详细地解释心电图，也不作为诊断心脏器质性病变的依据。如有必要应及时做12导联心电图以助分析诊断。（二）心电监护仪的种类1.床边心电监护仪ICU病房应配有多功能床边监护仪。心电监护系统由中央监护仪和床边监护仪组成。床边监护仪的心电图信号可以通过导线、电话线或遥控输入中心监护仪。中心或床边心电图监测具有以下功能：①显示、打印和记录心电图波形及心率数字。②一般都设有心率上下限报警的视听装置。报警同时可记录和打印。③图像冻结功能，可使心电图波形显示停止，以供仔细观察和分析。④数小时至24小时的趋向显示和记录。⑤通过阻抗法原理，胸部安置的心电监测导联电极在监测心电图的同时可获得呼吸活动曲线及呼吸频率。2．动态心电图监测仪（Holter心电监测仪）可通过胸部皮肤电极描记日常活动者24小时1～2个导联的心电图，然后将记录磁带进行快速回归分析，把异常心电图和日常活动的量、时间及出现的自觉症状相联系，便于在动态中观察ECG，了解一些不易察觉的短暂异常。主要用于冠心病和心律失常的诊断，也可用于监测起搏器功能，寻找晕厥原因及观察应用抗心律失常药物的效果。3．遥控心电图监测仪该监测仪不需用导线与心电监护仪相连，患者随身可携带一个发射仪器，遥控半径一般为30cm，中心台可同时监测4～6个病人。（三）心电导联连接目前推荐胸前综合监护导联或改良的标准导联进行监护。该导联记录的心电图图形比较清晰，受肢体活动干扰少，但所描记的心电图不能按常规心电图标准去分析ST-T改变和QRS波形形态。无论何种连接方式，其基本原理是形成一个三角形，分别形成改良的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联，或引出单极胸导联。监护导联多为3个电极，即正电极、负电极、无关电极，标有不同颜色加以区分，也有使用4个电极或5个电极不等。放置方法有以下几种：1．综合Ⅰ导联负极放在右锁骨中点下缘，正极置于左锁骨中点的下缘，无关电极置于右侧胸大肌下方。此导联不影响常规心电图描记，但QRS波振幅较小。综合Ⅰ导联的波形类似标准Ⅰ导联。2．综合Ⅱ导联负极在右锁骨中点下缘，正极放在左腋前线第4～6肋间，无关电极置于右侧胸大肌下方，心电图波形与V5导联相似，波幅较大，但电极脱落机会较多。3．综合Ⅲ导联负极置于左锁骨中点外下方，正极置于左锁骨中线肋弓上缘，无关电极置于右侧胸大肌下方。4．CM导联临床监护中常选用的连接方法。表5－1CM导联连接方法标准肢体导联正极负极无关电极Ⅰ左上肢（LA）右上肢（RA）左下肢(LF)Ⅱ左下肢(LF)右上肢（RA）左上肢（LA）Ⅲ左下肢(LF)左上肢（LA）右上肢（RA）另外，每种监护设备，都标有电极放置示意图，请参照执行。（四）监护异常常见原因（1）严重的交流电干扰：较常见，可能原因为电极脱落、导线断裂及导电糊干涸等。其特点是在导联中可看到一条很有规律的，每秒50～60次的纤细波形。（2）严重的肌电干扰：这是因为电极放置位置不恰当，如电极放置在胸壁肌肉较多的部位。（3）基线漂移：可能原因为病人活动、电极固定不良或监测模式选择错误引起。若有基线漂移，则判断心电图ST段时应特别审慎。（4）心电图振幅低：可能原因有正负电极间距离太近；或两个电极之一正好放在心肌梗死部位的体表投影区；或发报机电池耗竭；电极片太松；机器敏感度设置不合适等。（五）监护仪操作步骤1.病人准备用肥皂和水彻底清洁皮肤，除去皮屑和油脂。必要时，在电极安放处剃除体毛；2.监护仪准备确认监护仪电源接通。监护前，确定选择的监护方式（成人、小儿、新生儿）；检查导联、传感器导线是否正常；3.操作步骤①安放电极前先安上弹簧夹或揿钮；②将心电图监护电极片安放在病人身上正确部位，如使用不含导电膏的电极，在安放前先抹上导电膏；③放置脉搏氧饱和度传感器与合适尺寸的血压监护袖带，尽量避免两者同侧放置。袖带“↑”记号应位于肱动脉之上。袖带缠绕肢体的松紧度适宜；④设定报警范围。应当根据病人的具体情况设定报警上下限，常规设置如下：心率报警范围60～100次/分，设定心率报警上限不要比病人心率高出20次/分；收缩压报警范围90～160mmHg；舒张压报警范围60～90mmHg；平均压报警范围60～110mmHg；呼吸报警范围8～30次/分；氧饱和度的报警范围90%～100%。4.监护仪操作注意事项（1）选择最佳的监护导联放置部位，以获得清晰的心电图波形。若存在有规则的心房活动，则应选择P波显示较好的导联。QRS波振幅应大于0.5mV，以触发心率计数。为了不影响常规心电图检查，胸电极不宜放在V1～V6导联的位置，且最好应避开心脏听诊、电复律等位置。（2）每日检查ECG电极贴片是否刺激皮肤。若有过敏表现，及时更换电极或改变位置；如果电极粘贴正确，而ECG波形不清晰，可考虑更换导联。患者做核磁共振检查时应取下电极片以免造成皮肤灼伤。（3）不要在同一肢体上同时进行血氧饱和度监测和NIBP测量，因为在NIBP测量时对血流的阻断会影响氧饱和度监测的值。（4）有严重凝血机制障碍的病人，由于肢体和袖带摩擦处有皮肤出血的危险，要根据具体情况决定是否进行自动血压测量。不可在局部皮肤破损或预期会发生损伤的肢体进行NIBP测量。（5）不要在有静脉输液或留置导管的肢体上测量血压。（6）监护仪及其传感器表面可用医用酒精擦拭，自然风吹干或用洁净、干爽的布清洁。袖带可以高压灭菌，或者浸入消毒液灭菌，但切记要取出橡胶袋。三、肾功能监测重症患者的肾功能状态对于整个机体或其他病损脏器功能的治疗均有明显的临床意义。严重的循环功能障碍和呼吸功能不全造成的低血压以及低氧血症、酸中毒等均可对肾脏构成严重的损害导致肾功能不全或衰竭。持续或间断地监测肾功能，对早期发现并及时处理肾脏方面的并发症尤为重要。（一）尿量正常成人24小时尿量平均为1500ml。尿量变化是肾功能改变最直接的指标。危重病人通常记录24小时甚至每小时尿量。每小时尿量少于30ml时，多为肾血流灌注不足，间接提示血容量不足的可能。24小时尿量少于400ml或每小时尿量小于17ml称为少尿，表示有一定程度的肾功能损害，24小时尿量少于100ml为无尿。24小时尿量超过2500ml为多尿。（二）肾小球功能监测反映肾小球滤过功能的主要指标是肾小球滤过率。正常成人每分钟流经肾的血流量为1200ml～1400ml，其中血浆为600～800ml，有20%的血浆经肾小球滤过，产生的滤过液为120～140ml/min。单位时间内(min)经肾小球滤出的血浆的毫升数，称肾小球滤过率（glomevularfiltration,GFR）。临床上设计了各种物质的肾血浆清除率试验来测定肾小球滤过率，如菊粉清除率测定、尿素清除率测定、内生肌酐清除率测定等等，最常用的为内生肌酐清除率测定。1.原理内生肌酐为肌酸代谢产生，浓度相当稳定。一般情况下，内生肌酐绝大部分经肾小球滤过，而肾小管对其不吸收，亦不排泄。故单位时间内把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除去，称为内生肌酐清除率（endogenouscreatinineclearance,Ccr）。2.方法（1）标准24小时留尿计算法：①病人连续3天低蛋白饮食（蛋白质<40g/d）,并禁食肉类，避免剧烈运动；②于第4天晨8时排尿弃去后开始收集24小时尿（次日晨8时尿必须留下），并加入甲苯4～5ml防腐；③取血2～3ml，与24小时尿同时送检；④测定尿及血中肌酐浓度；⑤应用下列公式计算Ccr：尿肌酐浓度（umol/L）×每分钟尿量（ml/min）Ccr（ml/min）＝血浆肌酐浓度（umol/L）由于每个人的肾脏大小不同，每分钟排尿能力也有差异，为排除个体差异可进行体表面积的校正，因肾大小和体表面积成正比，以下公式可参考应用：矫正清除率＝实际清除率×标准体表面积（1.73m2）/受试者的体表面积（2）4小时留尿改良法在严格控制条件下，24小时内血浆和尿液肌酐含量较恒定，为临床应用方便，可用4小时尿及空腹一次性取血进行肌酐测定，先计算每分钟尿量（ml/min）,再按上述公式计算清除率。（3）血肌酐计算法这也是一种简便的方法，计算公式为：（140－年龄）×体重（kg）Ccr（ml/min）＝(男性)72×血肌酐浓度（mg/ml）（140－年龄）×体重（kg）Ccr（ml/min）＝(女性)85×血肌酐浓度（mg/ml）3.Ccr测定的临床意义（1）判断肾小球损害的敏感指标：当GFR低到正常值的50%，Ccr测定值可低至50ml/min，但因肾脏有强大的储备能力，血肌酐、尿素氮测定仍可在正常范围。故Ccr是较早反映肾小球滤过率(GFR)的敏感指标。（2）评估肾功能损害程度：临床常用Ccr代替GFR,根据Ccr一般可将肾功能分为4期：第1期（肾衰竭代偿期）Ccr为51～80ml/min；第2期（肾衰竭失代偿期）Ccr为50～20ml/min；第3期（肾衰竭期）Ccr为19～10ml/min；第4期（尿毒症期或终末期肾衰竭）Ccr<10ml/min。另一种分类是：轻度损害Ccr为70～51ml/min；中度损害Ccr50～31ml/min；重度损害Ccr小于30ml/min。（3）指导治疗：慢性肾衰竭Ccr小于30～40ml/min，应开始限制蛋白质摄入；小于30ml/min，氢氯噻嗪等利尿治疗常无效，不宜应用；小于10ml/min对袢利尿剂（如呋噻米、利尿酸钠）的反应也已极差，应结合临床进行血液净化治疗。此外，肾衰竭时凡由肾代谢或经肾排出的药物也可根据Ccr降低的程度来调节用药剂量和决定用药的时间间隔。（三）血清尿素氮、肌酐的测定1.血清尿素氮(bloodureanitrogen，BUN)主要是经肾小球滤过随尿排出，肾小管也有分泌，当肾实质受损害时，肾小球滤过率降低，致使血浓度增加，因此临床上多通过测定血尿素氮，粗略地观察肾小球的滤过功能。（1）正常值:2.9～6.4mmol/L(8～20mg/dl)(2)临床意义：①器质性肾功能损害。BUN测定不能作为早期肾功能指标。但对慢性肾衰竭，尤其是尿毒症其增高的程度一般与病情严重性一致；②肾前性少尿。肾灌注不足致少尿时BUN可较快上升，而肌酐升高不明显，BUN/Cr(mg/dl)>10:1，称为肾前性氮质血症；③蛋白质分解过多或摄入过多