职业病风险免责协议书

职业病风险免责协议书甲方（用人单位）：________（统一社会信用代码：________）法定代表人：________，职务：________，联系电话：________住所地：________乙方（劳动者）：________，身份证号：________，联系电话：________现住址：________鉴于乙方拟入职甲方________岗位（以下简称“本岗位”），根据《中华人民共和国职业病防治法》《中华人民共和国劳动合同法》等相关法律法规，双方就本岗位可能存在的职业病风险及责任承担事宜，经平等协商，达成如下约定：一、职业病风险告知甲方已向乙方如实告知本岗位工作内容、工作环境及可能产生的职业病危害因素。经双方确认，本岗位可能接触的职业病危害因素包括但不限于：________（如粉尘、化学毒物、噪声、高温等具体类别及名称），对应的职业病目录依据《职业病分类和目录》（国卫疾控发〔2013〕48号）确定，可能引发的职业病类型包括：________（如尘肺病、职业性化学中毒、噪声聋、中暑等具体病名）。二、甲方已履行的职业病防治义务1.甲方已按国家规定设置职业卫生管理机构，配备专职/兼职职业卫生管理人员（姓名：________，资质：________），负责本单位职业病防治工作。2.甲方已对工作场所职业病危害因素进行定期检测（检测机构：________，最近一次检测时间：________，检测结果：________），并在醒目位置公布检测结果及防护措施。3.甲方已为乙方提供符合国家职业卫生标准的职业病防护设施（具体设施：________，如通风除尘设备、排毒装置等）及个人使用的职业病防护用品（具体用品：________，如防尘口罩、防毒面具、耳塞等），并定期维护、更换。4.甲方已在上岗前对乙方进行职业卫生培训（培训时间：________，培训内容：________，包括职业病危害、防护措施、应急处置等），乙方已签署《职业卫生培训确认书》（编号：________）。5.甲方已组织乙方进行上岗前职业健康检查（检查机构：________，检查时间：________，检查结论：________），并建立职业健康监护档案（档案编号：________）。三、乙方确认与承诺1.乙方已充分了解本岗位职业病危害因素、可能后果及甲方提供的防护措施，自愿接受本岗位工作安排。2.乙方承诺严格遵守甲方制定的职业病防治规章制度、操作规程（具体制度名称：________），正确佩戴、使用甲方提供的职业病防护用品，不擅自拆除、停用防护设施。3.乙方承诺如实告知甲方本人上岗前及在岗期间的健康状况（包括既往病史、过敏史等），若出现咳嗽、头晕、听力下降等与职业病相关的异常症状，立即向甲方报告并配合检查。4.乙方确认，若因以下情形导致职业病或相关健康损害，由乙方自行承担责任：（1）未按甲方要求佩戴、使用防护用品或擅自损坏防护设施；（2）违反操作规程或拒不接受职业卫生培训；（3）隐瞒或虚报健康状况，导致无法通过职业健康检查提前干预；（4）其他因乙方过错或重大过失引发的职业健康损害。四、责任免除在甲方已完全履行本协议第二条约定义务的前提下，乙方同意：因乙方自身过错（包括但不限于第三条第4款所列情形）导致的职业病或健康损害，乙方自愿放弃向甲方主张医疗费、误工费、伤残赔偿等任何形式的赔偿或补偿权利；若因甲方未履行法定职业病防治义务（如未提供防护设施、未组织健康检查等）导致乙方患职业病，甲方仍依法承担相应责任。五、其他约定本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：________法定代表人或授权代表（签字）：________