压力性损伤预防与报告处理制度解读考核试题及答案

压力性损伤预防与报告处理制度解读考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.依据最新压力性损伤分期标准，以下哪项属于1期压力性损伤的典型表现？A.全层皮肤缺失，可见脂肪B.局部皮肤完整，出现压之不褪色的红斑C.真皮层部分缺失，表现为浅的开放性溃疡D.肌肉或骨骼暴露答案：B解析：1期压力性损伤的核心特征是皮肤完整但出现持续压之不褪色的红斑（指压不变白），常见于骨隆突处，与局部缺血相关。2.Braden压力性损伤风险评估量表中，“移动能力”维度的评分标准为：完全无法移动得1分，严重受限得2分，轻度受限得3分，无受限得4分。某患者因脊髓损伤无法自主移动，需他人完全协助翻身，其“移动能力”应评几分？A.1分B.2分C.3分D.4分答案：A解析：Braden量表中“移动能力”维度的1分定义为“完全无法移动”，即身体无法做轻微的自主变换姿势的动作，需他人完全协助，符合题干描述。3.住院患者首次压力性损伤风险评估应在入院后多长时间内完成？A.2小时B.4小时C.8小时D.24小时答案：D解析：根据《压力性损伤预防与管理临床实践指南》，住院患者应在入院/转入后24小时内完成首次风险评估，急危重症患者需立即评估。4.预防压力性损伤的“六勤”措施不包括以下哪项？A.勤观察B.勤翻身C.勤按摩D.勤整理答案：C解析：传统“按摩受压部位”可能加重组织损伤，已被新版指南淘汰。预防“六勤”为勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交班。5.使用气垫床预防压力性损伤时，气垫的充气量应保持在多少为宜？A.1/3B.1/2C.2/3D.全满答案：C解析：气垫床充气量以2/3满为宜，过满会降低减压效果，过瘪则无法分散压力，需定期检查气压并调整。6.某患者Braden评分为10分，根据风险分级标准，其属于：A.低风险B.中风险C.高风险D.极高风险答案：C解析：Braden量表总分范围6-23分，≤9分为极高风险，10-12分为高风险，13-14分为中风险，15-18分为低风险，≥19分为无风险。7.压力性损伤上报的责任主体是：A.患者家属B.责任护士C.值班医生D.护理组长答案：B解析：临床护理工作中，责任护士为压力性损伤观察、评估及上报的第一责任人，需及时记录并上报。8.非计划带入（院外带入）压力性损伤应在入院后多长时间内完成上报？A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：D解析：根据医院制度要求，非计划带入压力性损伤需在入院后24小时内通过护理不良事件系统上报，并记录损伤部位、分期及处理措施。9.2期压力性损伤的处理原则中，错误的是：A.保护创面，避免摩擦B.使用水胶体敷料覆盖C.常规进行创面消毒D.保持创面湿润环境答案：C解析：2期压力性损伤（部分皮层缺失）的创面若未感染，无需常规消毒，过度消毒可能破坏新生组织；应选择水胶体或泡沫敷料保护创面，维持湿润环境。10.预防压力性损伤时，使用体位垫的主要目的是：A.增加患者舒适度B.分散骨隆突处压力C.限制患者活动D.便于护理操作答案：B解析：体位垫（如楔形垫、足踝垫）的核心作用是通过调整身体位置，减少骨隆突处与床面的直接压力，避免局部受压过久。11.某截瘫患者骶尾部皮肤出现紫红色改变，伴皮下硬结，但皮肤未破损，按最新分期标准应判断为：A.1期B.深部组织损伤期C.不可分期D.2期答案：B解析：深部组织损伤期的特征是局部皮肤完整，出现紫色或褐红色斑块，或充血性水疱，伴疼痛、硬结、温度变化（比周围组织更热或更冷），提示皮下软组织深层损伤。12.压力性损伤风险评估的动态监测频率，对于高风险患者应：A.每日1次B.每2日1次C.每周1次D.每班1次答案：A解析：高风险患者（Braden≤12分）需每日评估1次，极高风险患者（≤9分）需每班评估，中低风险患者可每周评估1次。13.预防压力性损伤时，协助患者翻身的角度应控制在：A.30°B.45°C.60°D.90°答案：A解析：30°侧卧位可减少骨隆突处（如骶尾部、大转子）与床面的接触面积，降低压力；90°侧卧位会增加局部压力，需避免。14.压力性损伤报告中需记录的“四要素”不包括：A.损伤部位B.患者年龄C.分期D.处理措施答案：B解析：报告需记录“四要素”为：损伤部位、分期、评估时间、已采取的处理措施，患者年龄非核心要素（但需记录基本信息）。15.对于使用约束带的患者，预防压力性损伤的关键措施是：A.增加约束带松紧度B.每2小时放松约束带并检查皮肤C.使用宽布带替代约束带D.约束后不再移动患者答案：B解析：约束带使用时需每2小时放松1次（每次10-15分钟），检查局部皮肤颜色、温度及完整性，避免因约束过久导致压力性损伤。二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.Braden压力性损伤风险评估量表的评估维度包括：A.感觉B.潮湿C.活动能力D.营养E.摩擦力与剪切力答案：ABCDE解析：Braden量表包含6个维度：感觉（SensoryPerception）、潮湿（Moisture）、活动能力（Activity）、移动能力（Mobility）、营养（Nutrition）、摩擦力与剪切力（FrictionandShear）。2.属于压力性损伤高危人群的有：A.昏迷患者B.糖尿病患者C.肥胖患者D.术后麻醉未清醒患者E.长期使用激素的患者答案：ABCDE解析：高危人群包括：意识障碍（昏迷）、神经功能障碍（截瘫）、营养不良、糖尿病（周围神经病变）、肥胖（局部压力大）、术后制动、使用激素（影响组织修复）等。3.预防压力性损伤的“五要素”包括：A.正确评估B.减少压力与剪切力C.保持皮肤清洁干燥D.加强营养支持E.动态监测答案：ABCDE解析：预防五要素为：正确评估（风险）、减少压力与剪切力（体位管理）、保持皮肤清洁干燥（避免潮湿）、加强营养（促进修复）、动态监测（及时调整措施）。4.压力性损伤报告的流程包括：A.责任护士发现后立即评估并记录B.24小时内通过护理不良事件系统上报C.上报时需附损伤部位照片（非暴露隐私部位）D.科室组织讨论分析原因E.护理部跟进整改措施答案：ABCDE解析：完整流程为：发现→评估记录→24小时内系统上报（附照片）→科室讨论（根本原因分析）→制定整改措施→护理部督导跟进。5.3期压力性损伤的特点包括：A.全层皮肤缺失B.可见脂肪组织C.可能有腐肉或焦痂D.骨骼或肌肉暴露E.深度因解剖位置而异答案：ABCE解析：3期为全层皮肤缺失，可见脂肪，可能伴腐肉/焦痂，但无骨骼、肌腱或肌肉暴露；深度因部位不同（如鼻梁、耳、枕部可能较浅，臀部可能较深）。6.关于压力性损伤的预防，正确的措施有：A.使用透明敷料保护骨隆突处B.保持床单平整无褶皱C.每日清洁皮肤1-2次，避免过度擦拭D.为患者使用气垫床后无需翻身E.高蛋白饮食有助于预防答案：ABCE解析：气垫床不能替代翻身，仍需每2小时翻身1次；透明敷料可保护高危部位（如脚踝）；床单平整可减少摩擦力；过度清洁会破坏皮肤屏障，每日1-2次为宜；高蛋白饮食可促进组织修复。7.深部组织损伤期的识别要点包括：A.皮肤完整B.局部呈紫色或褐红色C.伴皮下硬结或疼痛D.可能发展为全层皮肤缺失E.压之褪色答案：ABCD解析：深部组织损伤期皮肤完整，但颜色改变（紫/褐红），伴硬结、疼痛或温度变化（热/冷），压之不褪色，可能快速进展为全层损伤。8.压力性损伤的主要发生原因包括：A.压力B.剪切力C.摩擦力D.潮湿E.营养不良答案：ABCDE解析：多因素综合作用：压力（垂直压力）、剪切力（如半卧位时身体下滑）、摩擦力（皮肤与床面摩擦）、潮湿（汗液/尿液浸渍）、营养不良（影响修复）。9.关于压力性损伤的记录，正确的要求有：A.记录损伤部位需使用解剖学名称（如“骶尾部”“左髋部”）B.描述颜色时需客观（如“紫红色斑块”“黄色腐肉”）C.测量大小需记录长×宽×深（cm）D.无需记录周围皮肤情况E.需记录患者主诉（如“疼痛”）答案：ABCE解析：记录应包括：部位（解剖学名称）、颜色（客观描述）、大小（长×宽×深）、周围皮肤（是否红肿、硬化）、渗出液性质（量、颜色）、患者主诉（疼痛程度）等。10.对于不可分期压力性损伤的处理，正确的是：A.清除焦痂（除非稳定）B.使用藻酸盐敷料吸收渗液C.评估是否存在感染D.直接缝合创面E.加强营养支持答案：ABCE解析：不可分期（全层皮肤/组织缺失，创面被腐肉或焦痂覆盖）的处理原则：若焦痂稳定（干燥、附着紧密、无红肿渗液），可保留；若不稳定（潮湿、分离、有感染），需逐步清创；同时需评估感染、加强营养，使用藻酸盐等敷料管理渗液，不可直接缝合。三、判断题（每题1分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.压力性损伤仅发生在卧床患者，坐轮椅患者不会发生。（）答案：×解析：坐轮椅患者坐骨结节、足跟等部位因持续受压，也是压力性损伤高发部位。2.Braden评分越高，压力性损伤风险越低。（）答案：√解析：Braden量表总分23分为无风险，评分越低风险越高。3.为预防压力性损伤，可在患者骨隆突处垫软枕，直接抬高受压部位。（）答案：√解析：软枕可分散压力，避免骨隆突处直接接触床面，是正确的预防措施。4.1期压力性损伤的红斑在解除压力30分钟后可消退。（）答案：×解析：1期的红斑为压之不褪色，解除压力后不会消退，提示组织缺血。5.患者使用纸尿裤时，无需频繁更换，只需保持皮肤干燥即可。（）答案：×解析：潮湿是压力性损伤的危险因素，纸尿裤需每2-3小时更换1次，避免尿液/粪便浸渍皮肤。6.深部组织损伤期的皮肤可能表现为充血性水疱。（）答案：√解析：深部组织损伤期可出现水疱（因皮下组织损伤导致），但水疱内液体可能为血性或血清样。7.压力性损伤报告仅需上报至科室护士长，无需提交护理部。（）答案：×解析：需通过医院护理不良事件系统上报至护理部，以便质量改进。8.3期压力性损伤的创面可以看到骨骼或肌腱。（）答案：×解析：3期可见脂肪，但无骨骼、肌腱暴露（4期才会暴露）。9.营养不良患者发生压力性损伤后，需增加蛋白质摄入（如鸡蛋、牛奶）。（）答案：√解析：蛋白质是组织修复的关键营养素，需通过饮食或肠内营养补充。10.预防压力性损伤时，可使用环形垫（如气圈）抬高受压部位。（）答案：×解析：环形垫会导致中心部位压力增加，已被指南禁止使用。四、简答题（每题6分，共30分）1.简述压力性损伤预防的“六勤”措施及其具体内容。答案：“六勤”指勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交班。勤观察：每班观察皮肤完整性，重点关注骨隆突处；勤翻身：每2小时翻身1次，采用30°侧卧位；勤擦洗：及时清洁汗液、尿液等，避免潮湿；勤更换：及时更换潮湿的床单、衣物；勤整理：保持床单平整无褶皱，减少摩擦力；勤交班：各班交接时重点汇报皮肤情况及预防措施。2.简述Braden量表的临床意义及评分标准。答案：临床意义：通过量化评估患者压力性损伤风险，指导预防措施的制定。评分标准：包含6个维度（感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养、摩擦力与剪切力），每个维度1-4分（部分维度1-3分），总分6-23分。评分越低，风险越高：≤9分为极高风险，10-12分为高风险，13-14分为中风险，15-18分为低风险，≥19分为无风险。3.简述压力性损伤报告的具体流程（从发现到整改）。答案：流程：（1）发现：责任护士在护理过程中发现或评估出压力性损伤；（2）评估记录：立即评估损伤部位、分期、大小、周围皮肤情况，记录于护理记录单；（3）上报：24小时内通过医院护理不良事件系统上报，附损伤部位清晰照片（遮挡隐私）；（4）科室讨论：科室组织护理人员进行根本原因分析（如评估是否及时、措施是否到位）；（5）制定整改：根据分析结果，调整预防/处理措施（如增加翻身频率、更换敷料类型）；（6）护理部跟进：护理部定期检查整改效果，纳入质量考核。4.简述2期与3期压力性损伤的区别（从损伤深度、表现、处理原则三方面）。答案：|分期|损伤深度|典型表现|处理原则||------|----------|----------|----------||2期|部分皮层缺失（未累及全层）|表皮或真皮缺失，创面呈粉红色或红色，湿润，可能有水疱|保护创面（水胶体/泡沫敷料），避免摩擦，维持湿润环境，无需常规消毒||3期|全层皮肤缺失（累及皮下脂肪）|可见脂肪组织，可能伴腐肉或焦痂，无骨骼/肌腱暴露|清创（去除无活力组织），选择吸收渗液的敷料（如藻酸盐），控制感染，加强营养|5.列举5项预防压力性损伤的体位管理措施。答案：（1）每2小时翻身1次，记录翻身时间及体位；（2）采用30°侧卧位，避免90°侧卧位（减少大转子受压）；（3）使用体位垫（如楔形垫）抬高骨隆突处（骶尾部、足跟）；（4）坐轮椅患者每15-30分钟自行或协助抬臀30秒，减轻坐骨结节压力；（5）半卧位时床头抬高≤30°（避免剪切力），膝下垫软枕减少下滑；（6）避免长时间同一姿势（如侧卧位超过2小时）。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者王某，男，78岁，因“脑梗死”入住神经科，意识模糊，左侧肢体偏瘫，Braden评分8分（感觉1分，潮湿2分，活动能力1分，移动能力1分，营养2分，摩擦力与剪切力1分）。入院时骶尾部皮肤完整，呈紫红色，触之较周围皮肤温度低，伴皮下硬结。问题：（1）该患者骶尾部皮肤改变符合压力性损伤哪一期？依据是什么？（2）针对该患者的高风险状态，应采取哪些预防措施？答案：（1）分期：深部组织损伤期。依据：皮肤完整，呈紫红色，伴皮下硬结及温度变化（较周围低），符合深部组织损伤期的典型表现（局部皮肤完整但出现紫色/褐红色斑块，伴疼痛、硬结或温