医院医保结算清单质控管理制度

医院医保结算清单质控管理制度一、总则为加强医院医保结算清单的质量管理，确保医保结算清单信息的准确性、完整性和规范性，根据国家和地方有关医保政策、法规以及相关行业标准，结合医院实际情况，特制定本医保结算清单质控管理制度。本制度适用于医院内所有涉及医保结算清单填报、审核、管理等工作的部门和人员。二、组织管理（一）成立医保结算清单质控管理小组医院成立由医保办、医务科、信息科、财务科、各临床科室负责人及相关业务骨干组成的医保结算清单质控管理小组。组长由分管医保工作的院领导担任，副组长由医保办主任担任。（二）各成员职责1.组长职责全面负责医保结算清单质控管理工作的统筹规划和决策。协调医院各部门之间在医保结算清单质控管理工作中的关系，确保工作顺利开展。定期听取医保结算清单质控管理工作汇报，对重大问题进行研究和处理。2.副组长职责组织制定医保结算清单质控管理的具体工作方案和实施细则。指导和监督医保结算清单质控管理工作的具体实施，及时发现和解决工作中存在的问题。定期向组长汇报医保结算清单质控管理工作进展情况。3.医保办职责负责医保结算清单的收集、整理和上报工作。对医保结算清单的填报质量进行初审，发现问题及时反馈给相关科室进行修改。与医保部门保持密切沟通，及时了解医保政策的变化和医保结算清单的审核要求。组织开展医保结算清单填报培训工作，提高医护人员的填报水平。4.医务科职责负责对医保结算清单中的诊断、手术操作等医疗信息的准确性和规范性进行审核。加强对临床科室医疗文书书写的管理，确保医疗文书与医保结算清单信息一致。参与医保结算清单质控管理工作的监督和检查，对存在问题的科室和个人进行督促整改。5.信息科职责负责医保结算清单信息系统的维护和管理，确保系统的稳定运行。提供技术支持，保障医保结算清单数据的安全和准确传输。根据医保政策和质控管理要求，对信息系统进行功能优化和升级。6.财务科职责负责医保费用的核算和结算工作，确保医保费用的准确计算和及时支付。对医保结算清单中的费用信息进行审核，检查费用项目的合理性和合规性。与医保部门进行费用对账，及时处理医保费用结算中的问题。7.临床科室职责临床科室主任是本科室医保结算清单质控管理的第一责任人，负责组织本科室医护人员认真学习医保政策和医保结算清单填报要求。确保本科室医保结算清单填报信息的真实、准确、完整，指定专人负责医保结算清单的填报和初步审核工作。积极配合医保办、医务科等部门的审核工作，对反馈的问题及时进行整改。三、医保结算清单填报要求（一）基本信息填报1.患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保类型等，必须与患者的有效证件信息一致，确保准确无误。2.就诊信息，如就诊日期、入院日期、出院日期等，要按照实际情况准确填写，时间精确到日。（二）诊断信息填报1.主要诊断选择应遵循相关原则，即对患者健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断作为主要诊断。2.诊断名称应使用规范的疾病诊断名称，按照国际疾病分类（ICD10）编码准确填写，不得使用俗称、简称等不规范名称。3.其他诊断应按重要性依次填写，包括并发症、合并症等。（三）手术操作信息填报1.手术操作名称应使用规范的手术操作名称，按照手术操作分类编码（ICD9CM3）准确填写。2.手术操作日期应准确填写，精确到日。对于多次手术操作，应分别填写每次手术的相关信息。（四）费用信息填报1.费用项目应按照医保收费目录准确填写，不得擅自增加或减少收费项目。2.费用金额应与实际发生的费用一致，确保费用计算准确无误。四、审核流程（一）科室初审临床科室指定的专人在医保结算清单填报完成后，首先进行初步审核。审核内容包括信息的完整性、准确性和规范性，重点检查诊断、手术操作、费用等关键信息。对于发现的问题及时进行修改，确保本科室医保结算清单填报质量。（二）医保办复审医保办收到各科室报送的医保结算清单后，进行全面复审。复审内容包括患者基本信息、医保类型、费用结算等方面。对于不符合要求的医保结算清单，及时反馈给相关科室进行整改，直至符合要求为止。（三）医务科审核医务科对医保结算清单中的诊断、手术操作等医疗信息进行审核。重点审核诊断的准确性、手术操作的合理性以及医疗文书与医保结算清单信息的一致性。对于存在问题的医保结算清单，及时与临床科室沟通，要求其进行修改和完善。（四）财务科审核财务科对医保结算清单中的费用信息进行审核。检查费用项目的合规性、费用计算的准确性以及医保报销比例的正确性。对于费用异常的医保结算清单，进行深入调查和核实，确保医保费用的合理支出。五、质量控制标准（一）完整性标准医保结算清单各项信息应填写完整，不得有空项。基本信息、诊断信息、手术操作信息、费用信息等都应按照要求准确填写。（二）准确性标准1.诊断和手术操作编码应准确无误，与实际病情和医疗行为相符。2.费用信息应与医疗服务项目和实际收费情况一致，不得存在多收、少收、乱收等现象。（三）规范性标准1.诊断和手术操作名称应使用规范的医学术语，按照相关编码标准进行填写。2.医保结算清单的格式和填写要求应符合医保部门的规定。六、监督检查（一）定期检查医保结算清单质控管理小组定期（每月或每季度）对医保结算清单的填报质量进行检查。检查内容包括各科室医保结算清单的填报情况、审核情况以及整改落实情况等。（二）专项检查根据医保政策的调整、医保部门的要求或医院实际工作需要，医保结算清单质控管理小组可组织开展专项检查。如对某一时间段内的医保结算清单进行集中检查，或对某一疾病的医保结算清单进行专项审核。（三）不定期抽查医保办、医务科等部门可不定期对各科室的医保结算清单进行抽查。抽查比例根据实际情况确定，以确保医保结算清单填报质量的稳定性。七、问题处理与反馈（一）问题记录在审核和检查过程中，对发现的问题要进行详细记录，包括问题的类型、涉及的科室、医保结算清单编号等信息。（二）反馈整改对于发现的问题，及时反馈给相关科室和责任人。相关科室和责任人应在规定的时间内进行整改，并将整改情况反馈给医保结算清单质控管理小组。（三）分析总结医保结算清单质控管理小组定期对发现的问题进行分析总结，找出问题产生的原因和规律，制定针对性的改进措施，不断提高医保结算清单的填报质量。八、培训与教育（一）定期培训医保办定期组织医护人员开展医保结算清单填报培训工作。培训内容包括医保政策、医保结算清单填报要求、编码规则等方面的知识。（二）专题讲座邀请医保部门的专家或相关领域的专业人员来院举办专题讲座，使医护人员及时了解医保政策的最新动态和医保结算清单审核的重点要求。（三）案例分析通过实际案例分析，引导医护人员正确填报医保结算清单，避免常见错误的发生。九、奖惩措施（一）奖励1.对于医保结算清单填报质量高、审核通过率高的科室和个人，给予一定的物质奖励和精神表彰。2.对在医保结算清单质控管理工作中表现突出、提出创新性建议和方法的科室和个人，给予特别奖励。（二）惩罚1.对于医保结算清单填报质量差、多次出现问题且整改不力的科室和个人，给予批评教育、经济处罚等处理。2.对因医保结算清单填报错误导致医保费用拒付或造成其他严重后果的科室和个人，按照医院相关规定进行严肃处理。十、持续改进（一）建立质量监测指标体系医保结算清单质控管理小组建立科学合理的质量监测指标体系，如填报准确率、审核通过率、问题整改率等。定期对这些指标进行统计和分析，及时发现医保结算清单填报质量存在的问题和变化趋势。（二）制定改进计划根据质量监测指标分析结果，医保结算清单质控管理小组制定针对性的改进计划。明确改进目标、措施、责任人和时间节点，确保改进工作有序