高血压基层诊疗指南(完整版)

高血压基层诊疗指南(完整版)一、概述（一）定义与分类高血压是指以体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高为主要特征（收缩压≥140毫米汞柱，舒张压≥90毫米汞柱），可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。高血压可分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压病因不明，占高血压患者的90%以上；继发性高血压是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占高血压患者的5%10%。（二）流行病学高血压是最常见的慢性病之一，也是心脑血管病最主要的危险因素。我国高血压患病率呈持续增长态势，据统计，目前我国成人高血压患病率已达27.9%，但高血压的知晓率、治疗率和控制率仍处于较低水平。二、高血压的诊断（一）血压测量1.诊室血压测量选择符合计量标准的水银柱血压计或电子血压计。使用大小合适的袖带，多数成年人的上臂可使用常规规格袖带（气囊长2226厘米、宽12厘米）。被测量者至少安静休息5分钟，测量前30分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。被测者取坐位，最好坐靠背椅，裸露右上臂，上臂与心脏处在同一水平。如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量左、右上臂血压。特殊情况下可以取卧位或站立位测量血压，老人、糖尿病患者及常出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。测量时快速充气，气囊内压力应达到桡动脉搏动消失并再升高30毫米汞柱，然后以恒定的速率（26毫米汞柱/秒）缓慢放气。在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第Ⅰ时相（第一音）和第Ⅴ时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相。2.动态血压监测（ABPM）用于评估血压的昼夜节律、白大衣高血压、隐匿性高血压等。一般白天每1530分钟测量一次，夜间每30分钟测量一次。动态血压的正常参考标准为：24小时平均血压＜130/80毫米汞柱，白天平均血压＜135/85毫米汞柱，夜间平均血压＜120/70毫米汞柱。3.家庭血压监测（HBPM）使用经过验证的上臂式电子血压计，测量方法与诊室血压测量相似。家庭血压值一般低于诊室血压值，正常参考范围为＜135/85毫米汞柱。（二）诊断标准在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140毫米汞柱和（或）舒张压≥90毫米汞柱可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90毫米汞柱，也应诊断为高血压。（三）鉴别诊断1.原发性高血压与继发性高血压的鉴别详细询问病史，包括有无肾脏疾病、内分泌疾病、心血管疾病、神经系统疾病等相关症状和家族史。进行全面的体格检查，注意有无肾脏增大、内分泌异常体征等。实验室检查，如血尿常规、肾功能、电解质、血糖、血脂、甲状腺功能、肾素血管紧张素醛固酮系统等，以及影像学检查，如肾脏超声、肾上腺CT等，有助于明确是否为继发性高血压。2.白大衣高血压与隐匿性高血压的鉴别白大衣高血压是指患者在诊室内测量血压升高，但在诊室外测量血压正常的现象。可通过动态血压监测或家庭血压监测进行鉴别。隐匿性高血压是指患者在诊室内测量血压正常，但诊室外测量血压升高的情况，同样需要借助动态血压监测或家庭血压监测来诊断。三、高血压的评估（一）心血管危险因素评估1.血压水平：血压越高，心血管风险越高。收缩压和舒张压的升高都与心血管疾病的发生风险密切相关。2.年龄：男性＞55岁，女性＞65岁是心血管疾病的危险因素之一。3.吸烟：吸烟可损伤血管内皮功能，促进动脉粥样硬化的发生发展，增加心血管疾病的风险。4.血脂异常：总胆固醇（TC）≥5.7毫摩尔/升（220毫克/分升）、低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）＞3.3毫摩尔/升（130毫克/分升）或高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）＜1.0毫摩尔/升（40毫克/分升）。5.糖尿病：糖尿病患者发生心血管疾病的风险明显增加，是高血压患者重要的合并症之一。6.早发心血管病家族史：一级亲属发病年龄＜50岁。7.腹型肥胖：男性腰围≥90厘米，女性腰围≥85厘米。8.血同型半胱氨酸升高：血同型半胱氨酸≥10微摩尔/升。（二）靶器官损害评估1.心脏心电图检查可发现左心室肥厚、心肌缺血等表现。心脏超声检查可测量左心室的结构和功能，评估左心室肥厚的程度和类型。2.肾脏检测血肌酐、尿素氮等肾功能指标，了解肾小球滤过功能。检查尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR），早期发现肾脏损害。3.脑血管头颅CT或MRI检查可发现脑梗死、脑出血等病变。颈动脉超声检查可检测颈动脉内膜中层厚度（IMT）和斑块形成情况，评估脑血管病变的风险。4.眼底眼底检查可发现视网膜动脉狭窄、出血、渗出等病变，反映高血压对眼底血管的损害程度。（三）并存临床情况评估1.脑血管病：如脑梗死、脑出血、短暂性脑缺血发作等。2.心脏病：如冠心病、心力衰竭、心律失常等。3.肾脏病：如慢性肾脏病、糖尿病肾病等。4.外周血管病：如下肢动脉硬化闭塞症等。5.视网膜病变：如hypertensiveretinopathy等。6.糖尿病：包括1型糖尿病和2型糖尿病。四、高血压的治疗（一）治疗目标1.一般高血压患者应将血压降至＜140/90毫米汞柱。2.老年（≥65岁）高血压患者的收缩压应降至＜150毫米汞柱，如能耐受，可进一步降至＜140/90毫米汞柱。3.伴有糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病的高血压患者，血压应降至＜130/80毫米汞柱。4.脑血管病后的高血压患者一般血压目标为＜140/90毫米汞柱。（二）生活方式干预1.减轻体重：尽量将体重指数（BMI）控制在＜24千克/米²。体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、血脂异常和左心室肥厚均有益。可通过合理饮食和增加运动来实现。2.减少钠盐摄入：每人每日食盐摄入量逐步降至＜6克，增加钾摄入。可通过减少烹调用盐及含钠高的调味品，避免或减少含钠盐量较高的加工食品的摄入。3.补充钾盐：多吃含钾丰富的食物，如新鲜蔬菜、水果和豆类等。4.减少脂肪摄入：减少食用油摄入，少吃或不吃肥肉和动物内脏。5.戒烟限酒：彻底戒烟，避免被动吸烟；限制饮酒量，男性饮酒的酒精量不超过25克/天，女性不超过15克/天。6.增加运动：适当的体育锻炼可增加能量消耗，降低血压，改善糖代谢等。建议每周进行47天、每天累计3060分钟的中等强度运动，如快走、慢跑、骑自行车、游泳等。7.减轻精神压力：保持心理平衡，可通过心理咨询、音乐、旅游等方式缓解精神压力。（三）药物治疗1.降压药物治疗时机高危、很高危患者应立即开始降压药物治疗。中危患者可观察数周，评估靶器官损害情况，如血压仍≥140/90毫米汞柱，应开始药物治疗。低危患者可先进行13个月的生活方式干预，如血压仍不达标，再开始药物治疗。2.降压药物种类及作用特点利尿剂：通过排钠利尿，减少细胞外液容量，降低外周血管阻力。主要包括噻嗪类（如氢氯噻嗪）、袢利尿剂（如呋塞米）和保钾利尿剂（如螺内酯）。适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴有心力衰竭的患者。β受体阻滞剂：通过抑制交感神经系统活性，减慢心率，降低心肌收缩力，减少心输出量。常用药物有美托洛尔、比索洛尔等。适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭的高血压患者。钙通道阻滞剂（CCB）：分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。二氢吡啶类（如硝苯地平、氨氯地平等）主要作用于血管平滑肌，降低外周血管阻力；非二氢吡啶类（如维拉帕米、地尔硫䓬）主要抑制心肌收缩和传导。CCB适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化的高血压患者。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：通过抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素Ⅱ的生成，从而舒张血管、降低血压。常用药物有卡托普利、依那普利等。适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿的高血压患者。血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）：通过阻断血管紧张素Ⅱ与受体的结合，发挥降压作用。常用药物有氯沙坦、缬沙坦等。ARB的适应证与ACEI相似，且耐受性更好，干咳的不良反应发生率较低。3.降压药物的选择原则根据患者的血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、合并临床情况等选择合适的降压药物。优先选择长效降压药物，以有效控制24小时血压，减少血压波动，降低心血管事件的发生风险。小剂量起始，根据患者的反应逐渐调整剂量，必要时联合用药。个体化治疗，考虑患者的年龄、性别、种族、经济状况等因素。4.联合用药方案两药联合方案：ACEI或ARB与钙通道阻滞剂、ACEI或ARB与利尿剂、钙通道阻滞剂与β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂与利尿剂是常用的两药联合方案。三药联合方案：一般是在两药联合方案的基础上加用另一种不同作用机制的降压药物，如钙通道阻滞剂+ACEI/ARB+利尿剂。四药联合方案：主要适用于难以控制的高血压患者，在上述三药联合方案的基础上加用第四种降压药物，如β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等。（四）特殊人群高血压的治疗1.老年高血压老年人降压治疗应逐步降压，尤其对于高龄老年人（＞80岁），初始治疗时应采用较小的有效治疗剂量，根据患者的耐受情况逐渐增加剂量。优先选择平稳、有效、安全性高、不良反应少的降压药物，如钙通道阻滞剂、利尿剂等。2.儿童与青少年高血压儿童与青少年高血压以原发性高血压为主，治疗方法主要包括生活方式干预和药物治疗。生活方式干预是基础，如控制体重、增加运动、减少钠盐摄入等。药物治疗适用于高血压合并靶器官损害、糖尿病、有症状的高血压等情况。选择降压药物时应考虑药物对生长发育的影响，通常首选ACEI或ARB、钙通道阻滞剂。3.妊娠高血压治疗目的是控制血压、预防子痫前期和子痫的发生，降低孕产妇和胎儿的死亡率。生活方式干预包括休息、适当增加蛋白质和钙剂摄入等。药物治疗时选择对胎儿安全的降压药物，如拉贝洛尔、硝苯地平片等。避免使用ACEI、ARB和利尿剂。4.高血压合并脑血管病对于病情稳定的脑血管病患者，血压目标为＜140/90毫米汞柱。可选用钙通道阻滞剂、ACEI、ARB等降压药物，同时应注意避免血压过度降低导致脑灌注不足。5.高血压合并冠心病血压目标为＜130/80毫米汞柱。优先选用β受体阻滞剂、ACEI/ARB、钙通道阻滞剂等，既可降压，又可改善心肌缺血、预防心肌梗死的发生。6.高血压合并心力衰竭病情较轻的患者血压目标为＜130/80毫米汞柱，病情较重的患者血压应控制在可耐受的最低水平。可选用ACEI/ARB、β受体阻滞剂、利尿剂、醛固酮拮抗剂等，有助于改善心力衰竭患者的症状和预后。7.高血压合并糖尿病血压目标为＜130/80毫米汞柱。首选ACEI或ARB，可有效减少尿微量白蛋白，延缓糖尿病肾病的进展。必要时可联合使用钙通道阻滞剂、利尿剂等降压药物。8.高血压合并慢性肾脏病血压目标为＜130/80毫米汞柱，如尿蛋白≥1克/天，血压应降至＜125/75毫米汞柱。优先选用ACEI或ARB，可降低肾小球内压，减少尿蛋白，延缓肾功能恶化。但在使用过程中应密切监测肾功能和血钾水平。五、高血压的管理与随诊（一）建立健康档案基层医疗卫生机构应为高血压患者建立健康档案，详细记录患者的基本信息、血压测量值、治疗方案、药物不良反应、靶器官损害情况等。（二）随诊频率1.血压控制平稳且达标者，每3个月随诊1次。2.血压未达标或不稳定者，应增加随诊次数，每24周随诊1次。（三）随诊内容1.测量血压，了解血压的控制情况。2.询问患者的症状、药物不良反应、生活方式改善情况等。3.评估患者的治疗依从性，必要时调整治疗方案。4.进行相关的实验室检查和靶器官损害评估，如血常规、尿常规、肾功能、心电图等。（四）健康教育1.向患者普及高血压的相关知识，包括病因、危害、治疗方法等，提高患者的自我管理意识。2.指导患者正确的生活方式，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等。3.教会患者正确测量血压的方法，鼓励患者进行家庭血压监测，并定期记录血压值。4.告知患者按时服药的重要性，提高患者的治疗依从性。六、转诊建议（一）转诊指征1.血压显著