临床操作规范及诊疗指南

临床操作规范及诊疗指南一、临床操作规范（一）基本操作规范1.洗手与手消毒洗手步骤首先用流动水湿润双手，涂抹洗手液或肥皂。然后掌心相对，手指并拢相互揉搓；接着手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；再掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；之后弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；拇指在对侧手掌中旋转揉搓，交换进行；最后将五个手指尖并拢放在对侧手掌心旋转揉搓，交换进行。整个洗手过程不少于15秒，最后用流动水彻底冲洗干净，用清洁毛巾或纸巾擦干，或用干手器烘干。手消毒当接触传染病患者、进行侵入性操作等情况下，需进行手消毒。常用的手消毒剂有含醇类、碘伏类等。取适量手消毒剂于掌心，按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，确保手消毒剂覆盖双手所有皮肤，直至干燥。2.无菌技术操作无菌物品的管理无菌物品必须存放在无菌容器或无菌包内，无菌包应注明名称、灭菌日期，有效期一般为7天（在未被污染、未受潮的情况下）。无菌容器应定期消毒，打开后使用时间不超过24小时。无菌操作原则操作环境应清洁、宽敞、明亮，操作前30分钟应停止清扫地面等可能产生扬尘的活动。操作人员应着装整洁，戴口罩、帽子，修剪指甲，洗手并进行手消毒。操作时应明确无菌区和非无菌区，保持无菌物品不被污染。取用无菌物品必须使用无菌持物钳（镊），无菌物品一经取出，即使未使用也不得放回无菌容器内。铺无菌盘选用合适的治疗巾，检查治疗巾的有效期和包装是否完好。打开治疗巾包，用无菌持物钳取出一块治疗巾放在治疗盘内。双手捏住治疗巾上层两角的外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘上，上层向远端呈扇形折叠，开口边向外。放入无菌物品后，将上层盖下，边缘对齐，将开口处向上反折两次，两侧边缘分别向下反折一次。注明铺盘时间，有效期不超过4小时。3.标本采集血液标本采集首先要确认患者身份，向患者解释采血的目的和方法，以取得患者的配合。选择合适的采血部位，一般常用肘部静脉，如贵要静脉、正中静脉、头静脉等。常规消毒皮肤，以穿刺点为中心，直径不小于5cm。用止血带扎紧穿刺部位上方（距穿刺点68cm），嘱患者握拳，使静脉充盈。持采血针按照与皮肤呈15°30°角刺入静脉，见回血后，将采血针另一端插入真空采血管，根据检验项目的要求采集适量的血液。采血完毕后，松开止血带，嘱患者松拳，用无菌棉球按压穿刺点，迅速拔出采血针，按压穿刺点35分钟，直至不出血为止。尿液标本采集一般留取中段尿标本。告知患者留尿前清洗外阴，女性患者应避开月经期。留取晨起第一次尿液为佳，嘱患者先排出一部分尿液，然后用无菌容器接取中段尿液，量约1020ml。留取后及时送检，若不能及时送检，应置于4℃冰箱保存，但保存时间不宜超过2小时。粪便标本采集用竹签或木片采取粪便标本，选取含有黏液、脓血等异常部分，量约5g（蚕豆大小）。若为水样便，可直接留取于清洁容器中。检查寄生虫卵时，应在粪便不同部位多取几份标本。采集后及时送检，一般不超过1小时。（二）注射操作规范1.皮内注射目的常用于药物过敏试验、预防接种等。操作步骤选择合适的注射部位，如药物过敏试验常选用前臂掌侧下段，预防接种常选用上臂三角肌下缘。用75%乙醇消毒皮肤，待干。排尽注射器内空气，一手绷紧注射部位皮肤，另一手持注射器，使针头斜面向上，与皮肤呈5°角刺入皮内，待针头斜面全部进入皮内后，放平注射器，注入药液0.1ml，使局部形成一圆形隆起的皮丘，皮肤变白，毛孔显露。注射完毕后，迅速拔出针头，切勿按压。告知患者勿揉擦注射部位，等待观察结果的时间，一般药物过敏试验需等待20分钟后观察结果。2.皮下注射目的常用于预防接种、注射胰岛素等。操作步骤选择合适的注射部位，如上臂三角肌下缘、腹部、大腿外侧等。常规消毒皮肤，待干。排尽注射器内空气，一手绷紧注射部位皮肤，另一手持注射器，使针头斜面向上，与皮肤呈30°40°角（过瘦者可捏起皮肤，角度可稍小）迅速刺入针头的2/3，抽吸无回血后，缓慢注入药液。注射完毕后，用干棉签轻压针刺处，迅速拔出针头。3.肌内注射目的用于不宜或不能口服、皮下注射，要求比皮下注射更迅速发生疗效的药物注射。操作步骤选择合适的注射部位，最常用的是臀大肌，也可选用臀中肌、臀小肌、股外侧肌、上臂三角肌等。定位方法：臀大肌注射定位有“十字法”和“联线法”。“十字法”是从臀裂顶点向左或向右侧划一水平线，然后从髂嵴最高点作一垂直线，将一侧臀部分为四个象限，其外上象限并避开内角为注射区；“联线法”是取髂前上棘和尾骨联线的外上1/3处为注射部位。常规消毒皮肤，待干。排尽注射器内空气，一手拇指和食指绷紧局部皮肤，另一手持注射器，以中指固定针栓，将针头与皮肤呈90°角迅速刺入肌肉内，一般进针深度约为针梗的2/3。抽吸无回血后，缓慢注入药液。注射完毕后，用干棉签轻压针刺处，迅速拔出针头。（三）急救操作规范1.心肺复苏（CPR）判断意识和呼吸轻拍患者双肩并大声呼喊：“喂！你怎么了？”观察患者有无应答。同时，扫视患者胸部，观察有无呼吸起伏，时间不超过10秒。呼救若患者无反应且无呼吸或仅有濒死叹息样呼吸，应立即呼叫周围人员帮忙，并拨打急救电话120。胸外按压让患者仰卧在坚硬的平面上，施救者站在患者一侧，两手掌根重叠，手指翘起不接触胸壁，双臂伸直，用上身重量垂直下压患者两乳头连线中点，按压频率至少100次/分，按压深度至少5cm，但不超过6cm。按压与放松时间大致相等，放松时手掌根部不要离开按压部位。开放气道清除患者口腔和鼻腔内的异物，如呕吐物、痰液等。采用仰头抬颌法开放气道，施救者一手小鱼际置于患者前额，用力使头部后仰，另一手食指和中指置于下颌骨下缘，向上抬起下颌。人工呼吸捏住患者鼻子，用嘴完全包住患者的嘴，缓慢吹气2次，每次吹气时间持续1秒以上，观察到患者胸廓有起伏即可。按压与呼吸比为30:2，如此反复进行，直到专业急救人员到达或患者恢复自主呼吸和心跳。2.海姆立克急救法成人及1岁以上儿童施救者站在患者身后，前脚距患者一脚宽，后脚踮起，膝盖微弯。让患者坐在自己弓起的大腿上，保持患者身体前倾，头略低，嘴张开。双臂环绕患者腹部，一手握拳，拇指顶住患者肚脐上方两横指处、剑突下方，另一手抓住握拳手。用手部力量急速拉动双臂，有力地向内、向上冲击患者上腹部，每秒约1次，重复操作直至异物排出或患者恢复呼吸。1岁以下婴儿将婴儿面朝下，放在手臂上，用手支撑婴儿的头部和颈部，保持婴儿身体呈一条直线。用另一只手的掌根在婴儿两肩胛骨之间拍击5次。然后将婴儿翻转过来，面朝上，用两根手指在婴儿两乳头连线中点下方进行5次快速按压，按压深度约为4cm。重复以上步骤，直至异物排出。二、诊疗指南（一）常见内科疾病诊疗1.高血压诊断标准在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg即可诊断为高血压。根据血压升高水平，可将高血压分为1级（收缩压140159mmHg或舒张压9099mmHg）、2级（收缩压160179mmHg或舒张压100109mmHg）、3级（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg）。治疗原则改善生活行为，包括减轻体重（BMI控制在24kg/m²以下）、减少钠盐摄入（每人每日食盐摄入量不超过6g）、补充钾盐（每日吃新鲜蔬菜和水果）、减少脂肪摄入、戒烟限酒、增加运动（如每周进行35次中等强度有氧运动，每次持续30分钟左右）。降压药物治疗，常用的降压药物有五大类，即利尿剂（如氢氯噻嗪）、β受体阻滞剂（如美托洛尔）、钙通道阻滞剂（如硝苯地平）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如卡托普利）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，如氯沙坦）。应根据患者的具体情况选择合适的降压药物，一般从小剂量开始，优先选择长效制剂，联合用药及个体化治疗。血压控制目标一般为<140/90mmHg，对于合并糖尿病、慢性肾脏病等患者，血压应控制在<130/80mmHg。2.冠心病诊断典型的心绞痛症状为发作性胸痛，疼痛主要在胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧等部位，疼痛性质为压榨性、闷痛或紧缩感，疼痛一般持续35分钟，很少超过15分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解。心电图检查可发现STT改变等心肌缺血表现，运动负荷试验可诱发心肌缺血。冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，可明确冠状动脉狭窄的部位和程度。治疗发作时的治疗：立即休息，一般患者在停止活动后症状即可缓解。药物治疗可选用硝酸酯类药物，如硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，12分钟开始起效，作用持续30分钟左右。缓解期的治疗：改善生活方式，如戒烟限酒、控制体重、适当运动等。药物治疗包括抗血小板药物（如阿司匹林）、调脂药物（如他汀类药物）、β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、ACEI或ARB等。对于药物治疗效果不佳、冠状动脉狭窄严重（如狭窄程度≥75%）的患者，可考虑进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。3.糖尿病诊断标准典型糖尿病症状（多饮、多食、多尿、体重减轻）加上随机血糖≥11.1mmol/L；或空腹血糖≥7.0mmol/L；或葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L。无糖尿病症状者，需改日重复检查确认。治疗原则医学营养治疗，控制总热量的摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例，增加膳食纤维的摄入。一般碳水化合物占总热量的50%60%，蛋白质占15%20%，脂肪占20%30%。运动治疗，根据患者的年龄、身体状况等选择合适的运动方式，如散步、慢跑、游泳等，每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动。药物治疗：口服降糖药物包括磺脲类（如格列本脲）、双胍类（如二甲双胍）、噻唑烷二酮类（如罗格列酮）、α葡萄糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）、二肽基肽酶4（DPP4）抑制剂（如西格列汀）等。对于口服降糖药物效果不佳或存在禁忌证的患者，可使用胰岛素治疗。同时，要定期监测血糖，根据血糖情况调整治疗方案，使血糖控制在理想范围内（空腹血糖4.47.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L）。（二）常见外科疾病诊疗1.阑尾炎诊断典型症状为转移性右下腹痛，即开始时疼痛多在脐周或上腹部，数小时后转移并固定于右下腹。可伴有恶心、呕吐、发热等症状。查体右下腹麦氏点（脐与右髂前上棘连线的中外1/3交界处）有压痛、反跳痛和肌紧张。血常规检查可发现白细胞计数及中性粒细胞比例升高。腹部超声、CT等检查有助于诊断，可发现肿大的阑尾或阑尾周围积液等情况。治疗手术治疗是主要的治疗方法，一旦确诊，应尽早进行阑尾切除术。对于急性单纯性阑尾炎，也可先采取非手术治疗，包括禁食、补液、应用抗生素（如头孢类联合甲硝唑）等。若病情加重或非手术治疗无效，仍需进行手术治疗。2.胆结石诊断部分患者可无症状，仅在体检时发现。有症状的患者主要表现为右上腹疼痛，疼痛可为隐痛、胀痛或绞痛，可向右肩部或背部放射，可伴有恶心、呕吐等症状。体格检查右上腹可有压痛，Murphy征（墨菲征）可呈阳性。腹部超声检查是诊断胆结石的首选方法，可清晰显示胆囊内的结石光团及声影。CT、磁共振胰胆管造影（MRCP）等检查对于诊断复杂的胆结石及判断胆管情况有重要价值。治疗对于无症状的胆结石，一般不需要特殊治疗，可定期复查。有症状的胆结石患者，可根据具体情况选择手术治疗或非手术治疗。手术治疗主要为胆囊切除术，包括开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术。对于不能耐受手术或不愿手术的患者，可采用溶石治疗（如使用熊去氧胆酸）、体外冲击波碎石等非手术治疗方法，但这些方法有一定的适应证和局限性。3.骨折诊断有明确的外伤史，受伤部位出现疼痛、肿胀、畸形、活动受限等症状。体格检查可发现骨折部位有压痛、异常活动、骨擦音或骨擦感等。X线检查是诊断骨折的重要方法，可明确骨折的部位、类型和移位情况。对于一些复杂骨折或隐匿性骨折，CT、MRI等检查有助于进一步诊断。治疗骨折的治疗原则为复位、固定和功能锻炼。复位方法包括手法复位和切开复位，应根据骨折的具体情况选择合适的复位方法，使骨折端恢复正常或接近正常的解剖关系。固定方法有外固定（如石膏固定、小夹板固定等）和内固定（如钢板、螺钉、髓内钉等），固定的目的是维持骨折复位后的位置，促进骨折愈合。功能锻炼应在医生的指导下早期进行，以防止肌肉萎缩、关节僵硬等并发症，促进肢体功能的恢复。（三）常见儿科疾病诊疗1.小儿肺炎诊断患儿常有发热、咳嗽、气促等症状，小婴儿可表现为口吐泡沫。肺部听诊可闻及固定的中、细湿啰音。血常规检查可帮助判断感染的类型，如细菌感染时白细胞计数及中性粒细胞比例升高，病毒感染时白细胞计数正常或降低。胸部X线检查可见肺部有斑片状阴影等炎症表现。治疗一般治疗包括保持室内空气流通，室温维持在1820℃，湿度以60%为宜。给予营养丰富、易于消化的食物，保证充足的水分摄入。抗感染治疗：根据不同的病原体选择合适的药物，如细菌感染可选用青霉素类、头孢菌素类等抗生素；病毒感染可选用利巴韦林等抗病毒药物。对症治疗：对于发热可采用物理降温或药物降温；咳嗽、咳痰可使用止咳祛痰药物；气促明显者可给予吸氧等。2.小儿腹泻病诊断主要表现为大便次数增多和性状改变，可伴有呕吐、发热、腹痛等症状。根据病程可分为急性腹泻（病程<2周）、迁延性腹泻（病程2周2个月）和慢性腹泻（病程>2个月）。通过粪便常规检查可了解有无白细胞、红细胞等，有助于判断腹泻的病因，如感染性腹泻或非感染性腹泻。治疗调整饮食，继续喂养，以满足患儿生理需要，补充疾病消耗，但应根据患儿的病情和消化功能适当调整。预防和纠正脱水，可采用口服补液盐（ORS）纠正轻、中度脱水，对于重度脱水或呕吐严重不能口服补液者，应进行静脉补液。合理使用抗生素，对于细菌感染引起的腹泻，可根据病原菌选用敏感的抗生素，但应避免滥用抗生素。微生态疗法可选用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌等益生菌制剂，有助于恢复肠道正常菌群。肠黏膜保护剂如蒙脱石散可吸附病原体和毒素，增强肠道屏障功能。3.小儿佝偻病诊断多见于3个月2岁的婴幼儿，初期主要表现为神经精神症状，如多汗、夜惊、易激惹等，由于多汗刺激头皮，患儿常摇头擦枕，出现枕秃。激期可出现骨骼改变，如颅骨软化（多见于36个月婴儿）、方颅（78个月婴儿）、鸡胸或漏斗胸（1岁左右小儿）、“O”形腿或“X”形腿（小儿开始行走后）等。血清25-（OH）D₃、血钙、血磷、碱性磷酸酶等检查有助于诊断，X线检查可见长骨干骺端临时钙化带模糊或消失等改变。治疗增加户外活动，多晒太阳，以促进皮肤合成维生素D。补充维生素D，一般剂量为每日20004000IU，1个月后改为预防量每日400IU。同时，适当补充钙剂，如葡萄糖酸钙等。加强营养，保证足够的蛋白质和钙摄入。对于有骨骼畸形的患儿，可通过按摩、体操等方法进行矫正，严重畸形者可考虑手术治疗。（四）常见妇产科疾病诊疗1.妊娠高血压疾病诊断妊娠20周后出现高血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可伴有蛋白尿。根据病情严重程度可分为妊娠期高血压、子痫前期、子痫等。子痫前期又分为轻度和重度，轻度子痫前期为血压≥140/90mmHg，尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白（+）；重度子痫前期为血压≥160/110mmHg，尿蛋白≥5.0g/24h或随机尿蛋白（+++），伴有持续性头痛、视觉障碍等症状。子痫是在子痫前期的基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。治疗妊娠期高血压患者可住院或在家治疗，注意休息，保证充足的睡眠，取左侧卧位，饮食上保证足够的蛋白质和热量摄入，不限制食盐摄入。药物治疗可选用拉贝洛尔、硝苯地平等降压药物，将血压控制在130155/80105mmHg为宜。子痫前期患者应住院治疗，治疗原则为休息、镇静、解痉（常用硫酸镁）、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。子痫患者应立即控制抽搐，如使用硫酸镁、地西泮等药物，同时保持气道通畅，给氧，避免声、光等刺激，抽搐控制后应适时终止妊娠。2.子宫肌瘤诊断多数患者无症状，仅在体检时发现。有症状者主要表现为经量增多、经期延长，下腹部可摸到包块，白带增多，还可出