临床诊疗指南内科学分册

临床诊疗指南内科学分册第一章呼吸系统疾病第一节慢性阻塞性肺疾病（COPD）COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展。1.诊断要点症状：慢性咳嗽、咳痰，常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。气短或呼吸困难是COPD的标志性症状，早期在劳力时出现，后逐渐加重。喘息和胸闷部分患者特别是重度患者或急性加重时出现。体征：早期体征可无异常，随疾病进展出现桶状胸，呼吸变浅，频率增快，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降，呼吸音减弱，呼气延长等。肺功能检查：是判断气流受限的主要客观指标，使用支气管舒张剂后FEV₁/FVC＜0.70可确定为持续气流受限。2.治疗原则稳定期治疗：教育和劝导患者戒烟；支气管舒张剂是控制症状的主要措施，如沙丁胺醇、异丙托溴铵等；糖皮质激素适用于对糖皮质激素治疗有效且有症状并反复加重的患者；祛痰药如氨溴索等可用于痰液黏稠不易咳出者；长期家庭氧疗对伴有慢性呼吸衰竭的患者可提高生活质量和生存率。急性加重期治疗：确定急性加重的原因及病情严重程度，最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。使用支气管舒张剂、低流量吸氧、抗生素、糖皮质激素等治疗。第二节支气管哮喘支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。1.诊断要点症状：反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。体征：发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。严重哮喘发作时，哮鸣音反而减弱或消失，称为“沉默肺”。肺功能检查：通气功能检测、支气管激发试验、支气管舒张试验等有助于诊断和评估病情。2.治疗原则长期治疗方案：根据哮喘病情控制分级制定个体化的长期治疗方案，分为5级。常用药物有糖皮质激素（如布地奈德）、β₂受体激动剂（如沙丁胺醇）、白三烯调节剂（如孟鲁司特钠）、茶碱类（如氨茶碱）等。急性发作期治疗：根据病情严重程度选择合适的治疗方案，如吸入短效β₂受体激动剂、静脉使用糖皮质激素等。第二章循环系统疾病第一节冠心病冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。1.诊断要点症状：典型的心绞痛症状为发作性胸痛，疼痛主要在胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧、无名指和小指，疼痛性质为压榨性、闷痛或紧缩感，疼痛一般持续35分钟，很少超过15分钟。心肌梗死时疼痛程度更剧烈，持续时间更长，可伴有恶心、呕吐、大汗等症状。体征：心绞痛发作时可出现心率增快、血压升高、表情焦虑等。心肌梗死时可有心音减弱、舒张期奔马律等。辅助检查：心电图是诊断冠心病最常用的方法，发作时ST段压低、T波倒置等。心肌损伤标志物如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等在心肌梗死时升高。冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”。2.治疗原则药物治疗：抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）、他汀类药物（如阿托伐他汀）、β受体阻滞剂（如美托洛尔）、硝酸酯类药物（如硝酸甘油）等。介入治疗：经皮冠状动脉介入治疗（PCI），包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）和冠状动脉支架置入术。外科治疗：冠状动脉旁路移植术（CABG）。第二节高血压病高血压是一种以体循环动脉收缩期和（或）舒张期血压持续升高为主要特点的全身性疾病。1.诊断要点血压测量：非同日测量三次血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg可诊断为高血压。病史采集：了解患者的家族史、生活方式、既往疾病史等。靶器官损害评估：检查心脏、肾脏、眼底等器官是否有损害。2.治疗原则改善生活行为：减轻体重、减少钠盐摄入、补充钾盐、减少脂肪摄入、戒烟限酒、增加运动等。降压药物治疗：常用降压药物有钙通道阻滞剂（如硝苯地平）、血管紧张素转换酶抑制剂（如卡托普利）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（如缬沙坦）、利尿剂（如氢氯噻嗪）、β受体阻滞剂（如美托洛尔）等。根据患者的具体情况选择合适的降压药物。第三章消化系统疾病第一节消化性溃疡消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）。1.诊断要点症状：上腹部疼痛是主要症状，胃溃疡疼痛多在餐后1小时内出现，经12小时后逐渐缓解，直至下餐进食后再复现上述节律。十二指肠溃疡疼痛多在两餐之间发生，持续不减直至下餐进食后缓解，部分患者可发生半夜疼痛。疼痛性质多样，可为钝痛、胀痛、灼痛、剧痛等。体征：缓解期一般无明显体征，发作时上腹部可有局限性压痛。辅助检查：胃镜检查是诊断消化性溃疡的首选方法，可直接观察溃疡的部位、大小、形态等，并可取组织进行病理检查。幽门螺杆菌检测有助于明确病因。2.治疗原则一般治疗：注意休息，避免过度劳累和精神紧张，规律饮食，避免食用刺激性食物。药物治疗：抑制胃酸分泌药物（如质子泵抑制剂奥美拉唑、H₂受体拮抗剂西咪替丁）、保护胃黏膜药物（如枸橼酸铋钾）。如果幽门螺杆菌阳性，需要进行根除治疗，常用方案为质子泵抑制剂+铋剂+两种抗生素。第二节肝硬化肝硬化是一种由不同病因长期作用于肝脏引起的慢性、进行性、弥漫性肝病终末阶段。1.诊断要点病史：有病毒性肝炎、长期大量饮酒、药物性肝损伤等病史。症状：代偿期症状较轻，缺乏特异性，可有乏力、食欲减退、腹胀等。失代偿期症状明显，主要有肝功能减退和门静脉高压两大类临床表现。肝功能减退表现为消化吸收不良、黄疸、出血倾向和贫血、内分泌失调等；门静脉高压表现为腹水、侧支循环建立和开放、脾大脾功能亢进等。体征：肝脏早期肿大，晚期缩小，质地变硬，表面不光滑。可出现蜘蛛痣、肝掌等。辅助检查：肝功能检查可出现转氨酶升高、白蛋白降低、胆红素升高等。影像学检查如超声、CT等可发现肝脏形态改变、门静脉增宽等。2.治疗原则一般治疗：休息，高热量、高蛋白质、维生素丰富而易消化的食物，肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质。药物治疗：保护肝细胞药物（如多烯磷脂酰胆碱）、抗纤维化药物等。腹水治疗：限制钠、水摄入，使用利尿剂（如螺内酯、呋塞米），放腹水加输注白蛋白等。第四章泌尿系统疾病第一节肾小球肾炎肾小球肾炎是以肾小球损害为主的一组疾病，可分为急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎和慢性肾小球肾炎。1.急性肾小球肾炎诊断要点症状：起病急，常于前驱感染后13周起病，主要表现为血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可伴有一过性肾功能损害。体征：水肿常先出现于眼睑和颜面部，晨起明显，后可发展至下肢及全身。辅助检查：尿常规可见红细胞、蛋白尿，血清补体C₃在起病初期下降，8周内逐渐恢复正常。2.治疗原则一般治疗：急性期应卧床休息，待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常后逐步增加活动量。给予低盐饮食，肾功能正常者不需限制蛋白质摄入量，出现氮质血症时应限制蛋白质摄入。治疗感染灶：有上呼吸道或皮肤感染者，应选用无肾毒性抗生素治疗。对症治疗：利尿消肿、降血压等。第二节肾病综合征肾病综合征是由多种病因引起的，以大量蛋白尿（尿蛋白＞3.5g/d）、低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）、水肿和高脂血症为基本特征的临床综合征。1.诊断要点症状：水肿是最常见的症状，程度轻重不一，严重者可出现胸水、腹水。体征：可见凹陷性水肿。辅助检查：尿常规可见大量蛋白尿，血浆白蛋白降低，血脂升高。肾活检有助于明确病理类型。2.治疗原则一般治疗：注意休息，严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。给予正常量优质蛋白饮食，水肿时应低盐饮食。药物治疗：糖皮质激素（如泼尼松）是治疗肾病综合征的主要药物，根据病情可联合使用细胞毒药物（如环磷酰胺）、免疫抑制剂（如环孢素）等。同时，使用利尿剂消肿、降脂药物调节血脂等。第五章血液系统疾病第一节缺铁性贫血缺铁性贫血是由于体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少而引起的一种贫血。1.诊断要点症状：常见症状有乏力、头晕、耳鸣、心悸、气短、纳差等，组织缺铁表现有精神行为异常、异食癖、体力耐力下降、易感染等。体征：皮肤苍白、毛发干枯、指甲扁平、脆薄易裂等。辅助检查：血常规表现为小细胞低色素性贫血，血清铁降低，总铁结合力升高，转铁蛋白饱和度降低，血清铁蛋白降低。2.治疗原则病因治疗：尽可能去除导致缺铁的病因，如治疗慢性失血、改善饮食结构等。补铁治疗：口服铁剂是首选方法，如硫酸亚铁、富马酸亚铁等。同时可服用维生素C促进铁的吸收。若口服铁剂不能耐受或吸收障碍，可采用注射铁剂治疗。第二节白血病白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，克隆性白血病细胞因为增殖失控、分化障碍、凋亡受阻等机制在骨髓和其他造血组织中大量增殖累积，并浸润其他非造血组织和器官，同时抑制正常造血功能。1.诊断要点症状：发热、贫血、出血、骨和关节疼痛、肝脾和淋巴结肿大等。体征：可见皮肤瘀点、瘀斑，肝脾肿大，淋巴结肿大等。辅助检查：血常规可见白细胞异常，分类可见原始和幼稚细胞。骨髓穿刺涂片检查是诊断白血病的重要方法，可明确白血病的类型。2.治疗原则一般治疗：紧急处理高白细胞血症、防治感染、成分输血支持、维持营养等。抗白血病治疗：分为诱导缓解治疗和缓解后治疗。诱导缓解治疗目的是使患者迅速获得完全缓解，常用化疗方案因白血病类型而异。缓解后治疗包括巩固强化治疗和维持治疗，以防止复发，延长生存期。部分患者可进行造血干细胞移植。第六章内分泌系统疾病第一节甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症简称甲亢，是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。1.诊断要点症状：高代谢综合征表现为怕热多汗、皮肤潮湿、多食易饥、体重减轻、疲乏无力等。精神神经系统表现为多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安等。心血管系统表现为心悸、胸闷、气短等。体征：甲状腺肿大，可闻及血管杂音。突眼征，分为单纯性突眼和浸润性突眼。辅助检查：血清甲状腺激素水平升高，促甲状腺激素降低。甲状腺自身抗体如促甲状腺激素受体抗体（TRAb）等有助于病因诊断。2.治疗原则抗甲状腺药物治疗：常用药物有甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶，适用于病情轻、甲状腺轻至中度肿大的患者。放射性碘治疗：利用放射性¹³¹I被甲状腺摄取后释放出β射线，破坏甲状腺组织细胞。手术治疗：适用于中、重度甲亢，长期服药无效或停药后复发，甲状腺巨大有压迫症状等患者。第二节糖尿病糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。1.诊断要点症状：典型症状为“三多一少”，即多饮、多食、多尿、体重减轻。部分患者可无明显症状，仅在体检时发现血糖升高。辅助检查：空腹血糖≥7.0mmol/L，或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，或随机血糖≥1