泌尿外科指南-泌尿系损伤诊断治疗指南

泌尿外科指南-泌尿系损伤诊断治疗指南一、肾脏损伤（一）概述肾脏位于腹膜后，受到周围组织和器官的保护，一般情况下不易受到损伤。但在受到暴力撞击、高处坠落、锐器刺伤等情况下，肾脏可能发生损伤。肾脏损伤可分为开放性损伤和闭合性损伤，开放性损伤多由锐器、火器等直接作用导致，闭合性损伤则常因腹部或腰部受到钝性暴力引起。（二）诊断1.病史采集：详细询问受伤的时间、地点、方式，受伤时的姿势，有无合并其他部位的损伤等。了解患者受伤后的症状，如腰痛、血尿、腹痛、休克等。2.体格检查：注意检查腰部有无压痛、肿胀、瘀斑，腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜炎体征。测量血压、脉搏、呼吸等生命体征，判断患者有无休克。3.实验室检查：尿常规：是诊断肾脏损伤的重要依据，几乎所有肾损伤患者都有不同程度的血尿。但血尿的程度与肾损伤的严重程度并不完全一致。血常规：动态观察血红蛋白和血细胞比容，了解有无进行性失血。肾功能检查：了解肾脏的功能状态。4.影像学检查：超声检查：是一种常用的检查方法，可初步判断肾脏的形态、大小、有无包膜下血肿、肾周血肿等，对肾损伤的诊断有一定的帮助。CT检查：是诊断肾损伤的金标准。能清晰显示肾脏的损伤部位、程度、肾周血肿的范围以及有无合并其他脏器的损伤。增强CT还可以观察肾脏的血运情况。静脉肾盂造影（IVP）：可以了解双侧肾脏的功能和形态，对于判断肾损伤的程度和范围有一定的价值，但目前已逐渐被CT所取代。（三）治疗1.非手术治疗：适用于大多数闭合性肾损伤患者，尤其是肾挫伤和轻度肾裂伤。绝对卧床休息：一般需要卧床休息24周，待病情稳定、血尿消失后才可以离床活动。过早活动可能导致损伤部位再次出血。密切观察生命体征：包括血压、脉搏、呼吸、体温等，每1530分钟测量一次，直至病情稳定。观察尿液颜色变化：通过肉眼观察或尿常规检查，了解血尿的变化情况。如果血尿颜色逐渐变浅，说明病情在好转；如果血尿持续加重，可能提示有活动性出血。补充血容量：根据患者的失血情况，及时补充液体和血液，维持循环稳定。应用抗生素：预防感染，可选用广谱抗生素。止痛、镇静：对于疼痛明显的患者，可给予止痛药物；对于情绪紧张的患者，可适当给予镇静药物。2.手术治疗：手术指征：开放性肾损伤；严重肾裂伤、肾碎裂伤或肾蒂损伤；经积极抗休克治疗后生命体征仍未改善，提示有活动性出血；血尿持续加重，血红蛋白和血细胞比容进行性下降；腰腹部肿块逐渐增大；合并有腹腔其他脏器损伤。手术方式：肾修补术：适用于肾裂伤范围较局限、肾组织损伤较轻的患者。手术时将破裂的肾组织进行缝合修补。肾部分切除术：对于肾一极严重损伤，无法进行修补的患者，可考虑行肾部分切除术。肾切除术：适用于严重肾碎裂伤、肾蒂损伤无法修复，或肾脏已有严重感染、坏死等情况。但在切除肾脏前，必须明确对侧肾脏功能良好。二、输尿管损伤（一）概述输尿管损伤相对较少见，多为医源性损伤，如在盆腔手术、输尿管镜检查或碎石术等过程中误伤输尿管。此外，开放性损伤如锐器刺伤、火器伤等也可导致输尿管损伤，闭合性损伤则较为罕见。（二）诊断1.病史采集：了解患者近期有无接受手术、内镜检查等操作，有无腹部或腰部外伤史。询问患者有无腰痛、腹痛、血尿、发热等症状。2.体格检查：检查腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜炎体征，腰部有无压痛、肿块等。3.实验室检查：尿常规可发现血尿，但血尿程度不一定与输尿管损伤的严重程度相关。血常规可了解有无感染迹象，如白细胞计数升高。4.影像学检查：超声检查：可发现肾积水、输尿管扩张、肾周积液等间接征象，但对于早期输尿管损伤的诊断价值有限。CT检查：增强CT可以清晰显示输尿管的走行、有无中断、周围有无积液等情况，对于诊断输尿管损伤有重要价值。静脉肾盂造影（IVP）：可以观察输尿管的形态和通畅情况，若输尿管损伤，可表现为造影剂外渗、输尿管中断等。逆行肾盂造影：经尿道插入输尿管导管，注入造影剂，可明确输尿管损伤的部位和程度，但属于有创检查，可能会引起感染等并发症。（三）治疗1.手术修复：新鲜损伤：对于术中发现的输尿管损伤，应立即进行修复。根据损伤的部位和程度，可选择不同的修复方法。输尿管端端吻合术：适用于输尿管损伤较短、两断端无张力的情况。手术时将损伤的输尿管两断端修剪整齐后进行吻合，吻合口放置支架管，以保证尿液引流通畅，促进吻合口愈合。输尿管膀胱再植术：适用于输尿管下段损伤。将输尿管断端与膀胱进行吻合，同时在吻合口处放置支架管。输尿管膀胱壁瓣成形术：当输尿管下段缺损较长，无法直接与膀胱吻合时，可采用此方法。利用膀胱壁制作一个壁瓣，与输尿管断端进行吻合。晚期损伤：对于发现较晚的输尿管损伤，可能已经出现肾积水、感染等情况。治疗时应先解除梗阻，控制感染，待病情稳定后再进行输尿管修复手术。2.保守治疗：对于一些轻度的输尿管损伤，如输尿管黏膜损伤，可采取保守治疗。包括留置输尿管支架管，保证尿液引流通畅，应用抗生素预防感染，密切观察病情变化。一般支架管需要留置23周，待损伤修复后再拔除。三、膀胱损伤（一）概述膀胱损伤可分为开放性损伤和闭合性损伤。开放性损伤多由锐器、火器等直接作用导致，常合并有其他脏器损伤。闭合性损伤常见于下腹部受到暴力撞击、挤压，或在膀胱充盈状态下受到外力作用，也可因医源性因素如膀胱镜检查、经尿道手术等引起。（二）诊断1.病史采集：询问患者有无下腹部外伤史、手术史等。了解患者受伤后的症状，如腹痛、血尿、排尿困难、休克等。2.体格检查：检查下腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜炎体征，耻骨上区有无膨隆、压痛。如果有尿液外渗，可出现会阴部、阴囊等部位的肿胀、瘀斑。3.实验室检查：尿常规可见血尿。血常规可了解有无失血和感染情况。4.影像学检查：超声检查：可发现膀胱内有无血凝块、膀胱壁连续性是否中断、有无盆腔积液等情况。膀胱造影：是诊断膀胱损伤的重要方法。经导尿管向膀胱内注入造影剂，然后进行X线摄片或CT检查，可明确膀胱损伤的部位和类型。若有膀胱破裂，可见造影剂外溢。CT检查：对于判断膀胱损伤的程度、有无合并其他脏器损伤有重要价值，能清晰显示膀胱周围的情况。（三）治疗1.非手术治疗：适用于轻度膀胱挫伤或膀胱腹膜外破裂且裂口较小、无明显尿液外渗的患者。留置导尿管：持续引流尿液，保持膀胱空虚，有利于膀胱损伤的修复。一般导尿管需要留置710天。应用抗生素：预防感染。密切观察病情：观察患者的症状、体征变化，以及尿液颜色和引流量的变化。2.手术治疗：手术指征：膀胱破裂伴有严重的出血、休克；膀胱腹膜内破裂；膀胱破裂合并有其他脏器损伤；经保守治疗后病情无改善或加重。手术方式：膀胱破裂修补术：手术时将破裂的膀胱壁进行缝合修补，清除膀胱内的血凝块。对于腹膜内破裂，还需要对腹腔进行冲洗和引流。耻骨上膀胱造瘘术：在膀胱修补的同时，可在耻骨上放置膀胱造瘘管，以保证术后尿液引流通畅，减轻膀胱压力，促进伤口愈合。一般造瘘管需要留置23周。四、尿道损伤（一）概述尿道损伤是泌尿系统常见的损伤之一，多见于男性。根据损伤部位可分为前尿道损伤和后尿道损伤。前尿道损伤常见于会阴部骑跨伤，多发生在尿道球部；后尿道损伤常因骨盆骨折引起，多发生在尿道膜部。（二）诊断1.病史采集：询问患者有无会阴部骑跨伤、骨盆骨折等外伤史。了解患者受伤后的症状，如尿道出血、疼痛、排尿困难、休克等。2.体格检查：检查会阴部有无肿胀、瘀斑，尿道口有无滴血。对于后尿道损伤患者，可发现骨盆挤压试验和分离试验阳性。3.导尿检查：严格无菌操作下试行导尿，如果导尿管能顺利插入膀胱，说明尿道损伤较轻；如果导尿管插入困难或无法插入，提示尿道断裂的可能性较大。但导尿检查可能会加重尿道损伤，应谨慎操作。4.X线检查：骨盆X线片可了解有无骨盆骨折，对于诊断后尿道损伤有重要意义。尿道造影可明确尿道损伤的部位和程度，表现为造影剂外渗。（三）治疗1.前尿道损伤：尿道挫伤：仅有尿道出血，无排尿困难者，可给予抗生素预防感染，多饮水，观察病情变化。尿道裂伤：如果能插入导尿管，可留置导尿管23周，同时应用抗生素预防感染。如果导尿管插入困难，可在尿道镜下试行插入导尿管，若仍无法插入，则应行尿道修补术。尿道断裂：应急诊行尿道吻合术，将断裂的尿道两断端进行吻合。术后留置导尿管34周，同时应用抗生素预防感染。2.后尿道损伤：紧急处理：对于合并有休克的患者，应首先进行抗休克治疗，包括补充血容量、输血等。早期处理：对于后尿道损伤，目前多主张先行耻骨上膀胱造瘘术，待36个月后再行尿道重建术。这样可以避免在患者病情不稳定时进行复杂的尿道修复手术，减少并发症的发生。尿道重建术：常用的方法有尿道会师术、尿道端端吻合术等。尿道会师术是通过尿道探子将尿道两断端会师，然后留置导尿管，使尿道断端在导尿管的支撑下逐渐愈合。尿道端端吻合术则是将断裂的尿道两断端进行直接吻合，效果较好，但手术难度较大。五、随访与康复1.随访内容：定期复查尿常规、肾功能，了解肾脏功能恢复情况和有无感染。对于留置输尿管支架管或导尿管的患者，定期复查超声，观察有无肾积水、输尿管扩张等情况。对于接受手术治疗的患者，定期进行影