2025+韩国指南：特发性非特异性间质性肺炎的诊断和管理课件

2025韩国指南：特发性非特异性间质性肺炎的诊断和管理精准诊断与科学管理指南目录第一章第二章第三章引言与概述诊断标准诊断评估方法目录第四章第五章第六章鉴别诊断管理策略预后与随访引言与概述1.疾病定义和病理特征表现为不同程度的间质炎症和纤维化，但缺乏特异性病理模式，需通过外科肺活检确诊。组织学特征高分辨率CT显示磨玻璃样变、网格状阴影及牵拉性支气管扩张，病变多呈双侧对称分布。影像学表现与吸烟史关联性较弱，常见症状包括渐进性呼吸困难、干咳，肺功能检查显示限制性通气障碍。临床关联病理分型决定预后：富于细胞型NSIP对激素敏感，纤维化型易进展为PF-ILD，IPF的成纤维细胞灶提示不可逆损伤。病因诊断复杂性：iNSIP需排除CTD/药物因素，HP依赖暴露史，IPF需多学科讨论确诊。治疗策略差异：CTD-ILD需免疫调节，IPF用抗纤维化药，HP首要避免抗原暴露。PF-ILD共性特征：无论初始分类，持续肺功能下降+纤维化进展即符合PF-ILD标准。多学科协作价值：临床-影像-病理三联评估可减少误诊，尤其对UIP/NSIP混合型病例。类型主要病理特征常见病因治疗难点富于细胞型NSIP间质慢性炎性细胞浸润为主自身免疫性疾病、HIV感染需长期免疫抑制治疗纤维化型NSIP间质纤维化为主伴少量炎症特发性、药物性肺损伤易进展为PF-ILDIPF成纤维细胞灶+时相不均纤维化特发性（占85%以上）抗纤维化药物疗效有限CTD-ILD混合NSIP/UIP病理模式类风湿关节炎、硬皮病等需同时控制原发病和肺纤维化过敏性肺炎淋巴细胞性细支气管炎+肉芽肿有机粉尘暴露抗原回避困难易复发iNSIP与其他ILD的区别治疗分层首次明确纤维化型iNSIP需早期联用免疫抑制剂，而细胞型可单用糖皮质激素，避免过度治疗造成的感染风险。预后评估建立基于HRCT纤维化程度、肺功能DLco值和血清KL-6水平的预后模型，指导临床随访频率和肺移植时机选择。诊断标准化针对既往iNSIP诊断中存在的"非特异性"界定混乱问题，提出需结合临床-影像-病理三联评估的精准诊断流程。指南发布背景和目的诊断标准2.要点三结缔组织病筛查通过详细采集病史（如关节疼痛、皮疹、口干眼干等）及血清学检查（抗核抗体、类风湿因子、抗Scl-70抗体等），排除系统性硬化症、类风湿性关节炎等继发因素。要点一要点二药物和环境暴露评估排查药物性肺损伤（如胺碘酮、化疗药物）及有机粉尘吸入史，避免误诊为特发性非特异性间质性肺炎（iNSIP）。感染因素鉴别通过病原学检测（如HIV、慢性病毒感染）和支气管肺泡灌洗（BAL）排除感染相关间质性肺炎，确保诊断特异性。要点三排除继发原因和潜在疾病组织学确认和模式鉴定病理分型特征：通过肺活检明确非特异性间质性肺炎（NSIP）的病理亚型，富细胞型以淋巴细胞浸润为主，纤维化型以均质胶原沉积为主，两者预后差异显著。高分辨率CT（HRCT）表现：双肺对称性磨玻璃影伴支气管血管束增厚，需与特发性肺纤维化（UIP）的胸膜下蜂窝状改变鉴别，影像学特征支持NSIP诊断。多学科讨论（MDD）整合：结合病理、影像学和临床数据，由呼吸科、放射科和病理科专家共同确认NSIP模式，避免“废纸篓”诊断倾向。渐进性呼吸困难和干咳为主要表现，肺底细湿啰音常见，需记录症状持续时间及进展速度以区分急性或慢性病程。症状与体征分析限制性通气功能障碍（肺总量下降）和弥散功能减低（DLCO下降）是典型特征，动态监测可评估疾病严重程度。肺功能检查指标虽无特异性标志物，但KL-6、SP-D等可间接反映肺泡上皮损伤程度，辅助判断疾病活动性。血清生物标志物辅助对疑似病例需定期复查HRCT和肺功能，观察病变是否进展为纤维化型或合并其他间质性肺炎特征。动态随访必要性临床综合评估标准诊断评估方法3.详细职业与环境暴露史：重点询问粉尘、化学物质接触史，以及宠物饲养、居住环境潮湿等潜在致病因素。症状特征记录：包括渐进性呼吸困难、干咳持续时间，是否伴随发热、体重下降等全身症状。听诊与体征检查：双侧肺底Velcro啰音是典型体征，同时观察杵状指、发绀等缺氧相关表现。病史采集和体格检查高分辨率CT（HRCT）特征：典型表现为双肺基底部为主的磨玻璃影，伴或不伴牵拉性支气管扩张，网格状改变较少见。动态随访评估：建议每3-6个月复查HRCT，监测病变进展或吸收，尤其对疑似急性加重的患者需缩短间隔。鉴别诊断价值：HRCT可有效区分非特异性间质性肺炎（NSIP）与其他间质性肺病（如寻常型间质性肺炎），避免不必要的活检。影像学检查（如HRCT）肺功能测试和实验室检查包括肺活量（VC）、一氧化碳弥散量（DLCO）等指标，用于评估肺通气功能和气体交换能力，典型表现为限制性通气功能障碍和弥散功能降低。肺功能测试（PFT）检测血清标志物如KL-6、SP-D等，辅助评估疾病活动度和肺损伤程度，同时排除其他可能的全身性疾病。血液检查在静息和运动状态下监测血氧分压（PaO₂）和二氧化碳分压（PaCO₂），评估低氧血症程度及是否需要氧疗支持。动脉血气分析鉴别诊断4.通过高分辨率CT（HRCT）和肺活检结果，对比CTD-ILD与特发性NSIP的特征差异，如病变分布和纤维化程度。影像学与病理学对比进行抗核抗体（ANA）、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）等检测，以筛查潜在的结缔组织病（CTD）。血清学检测关注关节肿痛、雷诺现象、皮肤硬化等CTD相关症状，结合病史和体格检查综合判断。临床表现评估排除结缔组织病相关ILD排除过敏性肺炎详细暴露史采集：重点询问患者职业、居住环境及宠物接触史，识别潜在过敏原（如鸟类、霉菌或化学物质）。血清特异性抗体检测：通过检测血清中针对常见过敏原（如鸟蛋白、霉菌）的IgG抗体，辅助鉴别免疫介导的过敏性肺炎。高分辨率CT特征对比：过敏性肺炎常表现为磨玻璃影伴小叶中心性结节，需与NSIP的弥漫性网格影或实变区分，必要时结合支气管肺泡灌洗液细胞分析。影像学鉴别高分辨率CT显示结节病呈淋巴管周围分布的小结节，而INSIP表现为磨玻璃影伴牵拉性支气管扩张，无蜂窝样改变。临床特征对比结节病通常表现为双侧肺门淋巴结肿大和多系统受累，而特发性非特异性间质性肺炎（INSIP）以进行性呼吸困难和双肺基底纤维化为特征。病理学检查结节病病理特征为非坏死性肉芽肿，而INSIP表现为均匀的间质炎症和纤维化，需通过外科肺活检明确鉴别。排除结节病和其他ILD管理策略5.通过高分辨率CT和肺功能检查联合评估，明确疾病分期和进展程度。呼吸科与影像科协作结合组织活检与临床特征，排除其他间质性肺病，确保诊断准确性。病理科参与诊断确认制定个性化肺康复计划及营养方案，改善患者生活质量和预后。康复科与营养科支持多学科团队协作方法药物治疗方案（如免疫抑制剂）作为一线治疗药物，通常采用泼尼松起始剂量0.5-1mg/kg/day，4-8周后逐步减量，需密切监测血糖、血压及骨质疏松等副作用。糖皮质激素对于糖皮质激素反应不佳者，可联合使用硫唑嘌呤（2-2.5mg/kg/day）或霉酚酸酯（500-1500mgbid），需定期检查血常规和肝功能。免疫抑制剂联合疗法如尼达尼布（150mgbid）可用于延缓肺功能下降，适用于进展性病例，需注意腹泻、肝功能异常等不良反应。靶向抗纤维化药物氧疗管理根据患者血氧饱和度水平制定个性化氧疗方案，维持SpO₂≥90%，急性加重期需考虑高流量氧疗或无创通气支持肺康复计划包含呼吸肌训练（如膈肌激活练习）、有氧运动（低强度步行或踏车）及营养干预，每周3-5次以改善运动耐量症状控制药物针对咳嗽推荐低剂量可待因或硫糖铝混悬液，呼吸困难时慎用短效β₂受体激动剂，需监测心血管副作用对症支持和康复治疗预后与随访6.疾病进展模式约60%患者呈现缓慢渐进性肺功能下降，20%表现为急性加重，其余患者可能长期稳定。需通过系列肺功能检测（DLco和FVC）评估进展速度。关键预后指标基线肺功能（FVC<70%预测值）、HRCT纤维化程度（>20%受累）、合并肺动脉高压（mPAP≥25mmHg）是独立死亡风险因素。生物标志物预测价值血清KL-6>1000U/mL、SP-D水平持续升高与疾病活动度和死亡率显著相关，建议每6个月监测一次。疾病自然史和预后因素监测频率和评估工具定期肺功能检查：每3-6个月进行一次肺活量测定（FVC）和弥散功能（DLCO）评估，监测疾病进展及治疗效果。高分辨率CT（HRCT）随访：根据病情严重程度，每6-12个月复查HRCT，观察肺纤维化变化和并发症（如肺气肿）的发展。症状与生活质量评估：采用标准化问卷（如圣乔治呼吸问卷）每3个月评估患者呼吸困难程度、活动耐量及生活质量变化。定期肺功能监