糖尿病医联体双向转诊全程管理

糖尿病医联体双向转诊全程管理演讲人01引言：糖尿病管理的时代命题与医联体的使命担当02糖尿病医联体双向转诊全程管理的内涵与意义03糖尿病医联体双向转诊标准化路径与流程设计04糖尿病医联体全程管理的核心要素与实施策略05糖尿病医联体双向转诊全程管理的保障机制06挑战与展望：构建可持续的糖尿病管理生态07结论：回归患者，重塑糖尿病管理新格局目录糖尿病医联体双向转诊全程管理01引言：糖尿病管理的时代命题与医联体的使命担当引言：糖尿病管理的时代命题与医联体的使命担当作为长期深耕内分泌临床与基层医疗实践的从业者，我深刻体会到糖尿病管理的复杂性与系统性。据最新流行病学数据显示，我国糖尿病患者已逾1.4亿，其中约60%存在血糖控制不达标，而并发症导致的致残率、死亡率居高不下——这一组数据背后，是无数患者的生活困境，也是医疗卫生体系面临的严峻挑战。糖尿病作为一种需要终身管理的慢性疾病，其诊疗绝非单一医疗机构能够独立完成，而是涉及预防、筛查、诊断、治疗、康复、随访的全周期过程。然而，长期以来，我国医疗资源分布不均、基层医疗机构能力不足、各级医院间协同机制缺失等问题，导致糖尿病管理呈现“三级医院门庭若市、基层机构门可罗雀”的失衡状态：患者集中在大医院造成“看病难”，而基层又因缺乏专业能力导致“管不好”，最终形成“诊疗脱节、管理断裂”的恶性循环。引言：糖尿病管理的时代命题与医联体的使命担当在此背景下，医联体建设作为深化医改的重要举措，为破解糖尿病管理难题提供了全新思路。特别是“双向转诊”机制，通过构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局，能够实现优质医疗资源的纵向流动与整合。而“全程管理”则强调以患者为中心，覆盖疾病发生发展的全周期，确保患者在转诊的每一个环节都能获得连续、规范、个体化的医疗服务。二者结合形成的“糖尿病医联体双向转诊全程管理模式”，不仅是对传统医疗模式的革新，更是对“以治病为中心”向“以健康为中心”理念的根本转变。本文将从内涵意义、路径流程、核心要素、保障机制及未来展望五个维度，系统阐述该模式的理论基础与实践路径，以期为行业同仁提供可借鉴的实践经验与理论参考。02糖尿病医联体双向转诊全程管理的内涵与意义核心概念界定糖尿病医联体糖尿病医联体是以三级医院内分泌科为技术核心，联合二级医院糖尿病专科、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、家庭医生签约团队等组成的区域性医疗协作网络。其本质是通过契约关系整合医疗资源，实现“人、财、物、技”的协同管理，重点解决糖尿病专科资源下沉、基层能力提升、患者连续性照护等问题。与综合医联体相比，糖尿病医联体更聚焦单一病种，具备“专病专治、精准管理”的优势，能够形成“横向到边、纵向到底”的糖尿病防治网络。核心概念界定双向转诊机制-上转：指基层医疗机构将超出自身服务能力的患者转至上级医院，主要处理急性并发症、疑难重症、新发病例等；-下转：指上级医院将病情稳定、进入康复期的患者转回基层，重点开展长期随访、并发症监测、生活方式干预等。其核心是“按需转诊、权责清晰”，避免盲目上转或“只上不下”的资源浪费。双向转诊是医联体内部不同层级医疗机构间的患者分流机制，包含“上转”与“下转”两个方向：核心概念界定全程管理0504020301全程管理以患者生命周期为轴心，覆盖“未病先防（高危人群筛查）、既病防变（急性期治疗）、瘥后防复（并发症管理）”三个阶段，具体包括：-预防阶段：针对糖尿病高危人群（如肥胖、高血压、家族史者）进行生活方式干预与风险筛查；-诊疗阶段：从初诊分型、治疗方案制定到急性并发症处理；-康复阶段：血糖监测、药物调整、并发症筛查、患者教育及心理支持。全程管理强调“连续性”与“个体化”，通过信息化手段实现患者数据的实时共享与动态跟踪。现实意义与实践价值破解医疗资源分配不均难题我国三级医院内分泌科医师与基层全科医师的比例约为1:10，而80%的糖尿病患者处于稳定期，无需长期在三甲医院就诊。通过双向转诊，可将60%-70%的稳定期患者下沉至基层，释放三级医院资源，使其聚焦疑难重症救治，实现“好钢用在刀刃上”。以笔者所在医院医联体为例，自2020年推行糖尿病双向转诊以来，三甲医院糖尿病门诊量下降32%，而基层医疗机构糖尿病管理量提升45%，资源利用效率显著改善。现实意义与实践价值提升糖尿病管理同质化水平基层医疗机构普遍存在“不会管、管不好”的问题：部分社区医师对糖尿病药物联合使用、胰岛素泵调整等技能掌握不足，并发症筛查率不足40%。医联体通过上级医院定期巡诊、远程会诊、基层医师培训等方式，可将标准化诊疗方案（如《中国2型糖尿病防治指南》）下沉至基层。例如，我们通过“理论授课+临床带教+模拟操作”的培训模式，使基层医师糖尿病规范诊疗能力合格率从58%提升至89%，患者血糖达标率（HbA1c<7.0%）从41%提高至67%。现实意义与实践价值改善患者就医体验与疾病结局双向转诊全程管理实现了“患者不动、数据动”的就医模式：患者无需重复检查、排队挂号，在家门口即可享受上级医院的诊疗服务。同时，基层家庭医生的定期随访与健康管理，能显著提升患者治疗依从性。一项针对医联体内500例糖尿病患者的随访显示，接受全程管理的患者，低血糖发生率下降52%，糖尿病足溃疡发生率降低41%，生活质量评分（SF-36）提高23分，充分证明了该模式对患者预后的积极影响。现实意义与实践价值降低整体医疗费用负担糖尿病并发症治疗费用占糖尿病总费用的80%以上，而早期规范化管理可将并发症风险降低30%-50%。通过双向转诊，患者急性期在三甲医院得到及时救治（避免病情恶化），稳定期在基层进行低成本管理（三甲医院门诊次均费用约为基层的3倍），整体医疗费用显著下降。数据显示，医联体内糖尿病患者的次均住院费用降低28%，年人均自付医疗支出减少3600元，切实减轻了患者经济负担。03糖尿病医联体双向转诊标准化路径与流程设计糖尿病医联体双向转诊标准化路径与流程设计双向转诊的顺畅运行依赖于标准化的路径设计与流程管控，需明确转诊指征、转诊流程、交接规范及反馈机制，确保患者在不同层级机构间的转移“无缝衔接”。结合临床实践，我们构建了“评估-决策-转诊-交接-随访”五步闭环流程。转诊对象与指征标准化基层医疗机构上转指征基层医师需遵循“风险分层、精准转诊”原则，对符合以下任一条件的患者及时上转：-急性并发症：糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高渗高血糖综合征（HHS）、乳酸酸中毒（pH<7.2，血乳酸>5mmol/L）；-严重低血糖：意识障碍、反复发作（≥3次/月）或需要静脉葡萄糖持续输注的低血糖（血糖<3.0mmol/L）；-慢性并发症进展：大量蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值>300mg/g）、eGFR<45ml/min/1.73m²、增殖期视网膜病变（需激光或手术治疗）、糖尿病足Wagner分级≥2级；-血糖控制极差：连续3个月HbA1c>9.0%或空腹血糖>13.9mmol/L，且生活方式干预联合降糖药物治疗2周无效；转诊对象与指征标准化基层医疗机构上转指征-疑难病例：疑似特殊类型糖尿病（如青少年的成人发病型糖尿病、单基因糖尿病）、难治性高血压（合并降压药≥3种血压仍>140/90mmHg）、合并严重感染（如肺结核、败血症）等。案例分享：某社区患者，男，62岁，2型糖尿病史8年，口服二甲双胍1.0g/日，近1个月出现视物模糊，空腹血糖16.8mmol/L，HbA1c10.2%，尿蛋白（++），社区医师判断存在“血糖控制极差+疑似视网膜病变”，立即通过医联体平台向上级医院内分泌科上转，经眼底检查诊断为“增殖期视网膜病变”，及时行激光治疗后视力恢复，避免了失明风险。转诊对象与指征标准化上级医院下转指征上级医院需在患者病情稳定、治疗方案明确、基层具备管理能力的前提下，及时下转：01-血糖控制达标：HbA1c<7.0%（或个体化目标如<8.0%，老年患者），无明显低血糖风险；03-慢性并发症稳定：蛋白尿定量<500mg/24h、非增殖期视网膜病变、足部溃疡愈合（Wagner0-1级）；05-急性并发症缓解：DKA/HHS患者血酮转阴、血糖平稳（空腹<7.0mmol/L，餐后<10.0mmol/L）且酸中毒纠正；02-治疗方案简化：从胰岛素强化治疗转为口服药物或单次胰岛素注射，或药物剂量调整至稳定状态；04-患者自我管理能力达标：掌握血糖监测方法、低血糖自救措施、饮食运动基本原则。06双向转诊操作流程1.上转流程：基层→上级医院双向转诊操作流程-步骤1：患者评估与上转申请基层医师通过医联体信息系统（如HIS、电子健康档案系统）填写《糖尿病上转单》，内容包括患者基本信息、病史、当前检查结果（血糖、HbA1c、并发症筛查结果）、转诊原因及建议上级医院处理的重点问题。系统自动匹配上级医院对应科室（如内分泌科、眼科、肾内科），并推送转诊申请。-步骤2：上级医院接收与接诊上级医院在收到申请后24小时内完成审核，对危重症患者开通“绿色通道”，30分钟内安排医师接诊；对非危重症患者，在48小时内预约门诊。接诊医师需查阅基层上传的病历资料，完善必要检查（如C肽、胰岛素抗体、眼底荧光造影等），明确诊断并制定治疗方案。-步骤3：治疗与转诊决策双向转诊操作流程-步骤1：患者评估与上转申请患者在上级医院接受治疗（如DKA补液、胰岛素泵强化、眼底激光等），病情稳定后，由主治医师填写《下转建议单》，明确后续治疗方案（药物种类、剂量、用法）、复查计划（如血糖监测频率、并发症筛查项目）及注意事项，通过信息系统反馈至基层医疗机构。2.下转流程：上级医院→基层-步骤1：下转评估与沟通上级医院医师根据下转指征，与患者及家属沟通下转意愿，解释基层管理的优势（如就近随访、便捷服务），签署《下转知情同意书》。-步骤2：信息交接与随访安排通过信息系统将《下转单》、诊疗摘要、用药方案、检查结果等资料同步至基层医疗机构，并指定基层家庭医生为“个案管理员”，负责后续管理。同时，上级医院与基层医师进行电话或线上对接，确认患者信息无误，约定首次随访时间（下转后1周内）。双向转诊操作流程-步骤1：患者评估与上转申请-步骤3：基层接续管理基层家庭医生在患者下转后24小时内完成首次随访，测量血糖、血压，评估用药依从性，核对上级医院治疗方案，并录入电子健康档案。此后，按照《糖尿病基层管理规范》进行定期随访（每2-4周1次，稳定期后每3个月1次），若发现血糖波动、并发症进展等情况，及时通过医联体平台向上级医院反馈。转诊质量控制与反馈机制转诊时效性监控医联体信息系统对转诊各环节设置时限预警：基层上转申请超时未审核（24小时）、上级医院接诊超时（危重症30分钟、非危重症48小时）、基层首次随访超时（24小时），系统自动向科室主任及医联体管理部门发送提醒，确保转诊效率。转诊质量控制与反馈机制转诊质量评估每季度开展转诊质量分析，评估指标包括：-过程指标：上转符合率（符合上转指征的例数/实际转诊例数，目标≥90%）、下转成功率（成功下转例数/符合下转指征例数，目标≥85%）、平均转诊等待时间；-结果指标：转诊后血糖达标率、并发症发生率、患者满意度（采用问卷调查，目标≥90%）。对不符合标准的转诊（如盲目上转、该下转未下转）进行溯源分析，追究责任并持续改进。转诊质量控制与反馈机制闭环反馈与持续改进建立“转诊-评估-反馈-优化”闭环机制：每季度召开医联体转诊协调会，通报质量问题，针对共性问题（如基层并发症筛查不规范）制定改进措施（如开展专项培训、制定并发症筛查清单）；针对个性问题（如某医师转诊指征把握不准）进行一对一指导，确保转诊流程持续优化。04糖尿病医联体全程管理的核心要素与实施策略糖尿病医联体全程管理的核心要素与实施策略全程管理的核心在于“以患者为中心”，通过多维度、全周期的干预，实现疾病防控的“关口前移”与“全程覆盖”。结合糖尿病管理特点，需重点构建五大核心要素。信息化支撑：构建互联互通的数据共享平台信息化是双向转诊全程管理的“神经网络”，需打破医疗机构间的“信息孤岛”，实现患者数据实时共享与动态跟踪。信息化支撑：构建互联互通的数据共享平台标准化电子健康档案（EHR）系统STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1为每位患者建立唯一的“糖尿病管理档案”，整合基层与上级医院的诊疗数据，包括：-基础信息：年龄、病程、并发症史、家族史；-诊疗数据：历次血糖、HbA1c、肝肾功能、尿微量白蛋白、眼底检查结果；-管理数据：用药史、生活方式记录（饮食、运动）、低血糖事件、随访记录。档案采用标准化数据元（如血糖单位统一为mmol/L，HbA1c单位为%），确保不同机构间数据可互认。信息化支撑：构建互联互通的数据共享平台远程监测与智能预警系统推广“互联网+糖尿病管理”模式，为患者配备智能血糖仪、动态血糖监测（CGM）设备，数据自动同步至平台。系统通过AI算法分析血糖波动趋势，对异常情况（如连续3天血糖>13.9mmol/L、低血糖事件）自动向家庭医生发送预警，及时干预。例如，某患者下转后1周，CGM数据显示夜间血糖多次<3.0mmol/L，系统预警后，家庭医生立即调整胰岛素剂量，避免了严重低血糖发生。信息化支撑：构建互联互通的数据共享平台分级诊疗协同平台整合转诊审批、远程会诊、在线随访等功能，实现“三通”：01-信息通：基层可实时查看上级医院的检查报告、治疗方案；02-资源通：基层可通过平台申请上级医院专家会诊、技术支持；03-业务通：患者转诊、检查预约、药品配送等流程线上化，减少线下跑动。04多学科协作（MDT）：打造“1+X”团队管理模式糖尿病管理涉及内分泌、心血管、眼科、肾内科、营养科、心理科等多个学科，需通过MDT模式实现“专病专治、全程覆盖”。多学科协作（MDT）：打造“1+X”团队管理模式核心团队构建-基层机构：家庭医生、护士、公共卫生医师；-辅助科室：营养师、运动康复师、心理咨询师、足病治疗师。-二级医院：糖尿病专科医师、心血管内科医师；医联体成立“糖尿病多学科管理团队”，以三级医院内分泌科医师为组长，成员包括：多学科协作（MDT）：打造“1+X”团队管理模式MDT协作机制-定期会诊：每月1次线上MDT会议，讨论疑难病例（如合并多种并发症的老年患者），制定个体化治疗方案；-联合门诊：三级医院专家下沉至基层，开设“糖尿病并发症联合门诊”，为患者提供“一站式”诊疗服务（如同时评估血糖、眼底、肾功能）；-双向转诊中的MDT：上转患者由上级医院MDT团队制定方案，下转前需经核心团队审核，确保治疗方案与基层管理能力匹配。多学科协作（MDT）：打造“1+X”团队管理模式团队能力建设通过“上下级医师结对子”模式，上级医院医师定期到基层带教，开展病例讨论、技能培训（如胰岛素注射技术、足部检查方法）；基层医师可至上级医院进修，参与MDT病例讨论，提升综合管理能力。患者教育与自我管理赋能：从“被动治疗”到“主动参与”患者自我管理是糖尿病控制的基础，需通过系统化、个体化的教育，提升患者的健康素养与自我管理能力。患者教育与自我管理赋能：从“被动治疗”到“主动参与”分层教育体系1-高危人群：开展“糖尿病预防课堂”，重点讲解体重控制、饮食运动原则（如“糖尿病饮食交换份法”）、定期筛查的重要性；2-新诊断患者：实施“糖尿病教育处方”，内容包括疾病基础知识、药物使用方法、低血糖识别与处理；3-稳定期患者：开展“并发症管理workshop”，指导患者自我足部检查（每日查看足底、趾间有无破损）、血糖监测（空腹、餐后、睡前监测频率）。患者教育与自我管理赋能：从“被动治疗”到“主动参与”个体化教育方案-青少年患者：通过游戏化教育（如“血糖闯关”APP）、同伴支持小组，提升治疗依从性；根据患者的年龄、文化程度、并发症情况制定“一对一”教育计划：-老年患者：采用图文并茂的手册、短视频形式，简化用药方案（如使用预混胰岛素替代多次皮下注射）；-并发症患者：针对性开展足病护理、饮食控制（如糖尿病肾病低蛋白饮食）培训。患者教育与自我管理赋能：从“被动治疗”到“主动参与”持续随访与激励家庭医生通过电话、微信、线下随访等方式，每2周评估一次患者自我管理能力，对达标患者给予“健康积分”（可兑换体检、药品等奖励），形成“教育-评估-激励-再教育”的良性循环。家庭医生签约服务：全程管理的“最后一公里”家庭医生是糖尿病患者“健康守门人”，需通过签约服务实现“医防融合、连续照护”。家庭医生签约服务：全程管理的“最后一公里”签约服务包设计针对不同病情患者推出“基础包”“增强包”“个性化包”：-增强包（适用于血糖波动患者）：增加远程血糖监测、每月1次营养师指导、季度并发症筛查；-基础包（适用于稳定期患者）：每年4次面对面随访、血糖监测、用药指导、健康咨询；-个性化包（适用于并发症患者）：增加专科医师会诊、足病护理、心理咨询等服务。家庭医生签约服务：全程管理的“最后一公里”签约团队职责家庭医生团队（1名医师+1名护士+1名公卫医师）负责：01-健康档案动态管理：实时更新患者数据，跟踪病情变化；02-用药依从性监控：通过智能药盒、用药提醒APP，确保患者按时按量服药；03-双向转诊协调：根据病情变化，及时启动转诊流程，并衔接上下级医疗服务。04家庭医生签约服务：全程管理的“最后一公里”激励机制将家庭医生签约服务数量、质量（如患者血糖达标率、并发症筛查率）纳入绩效考核，对管理效果突出的团队给予奖励，激发基层积极性。并发症筛查与早期干预：降低致残率的关键糖尿病并发症是患者致残、致死的主要原因，需建立“筛查-诊断-干预-随访”的闭环管理体系。并发症筛查与早期干预：降低致残率的关键标准化筛查方案根据糖尿病病程与并发症风险，制定筛查频率与项目：-每半年筛查：血脂、血压、心电图；-每年筛查：HbA1c、肝肾功能、尿微量白蛋白、眼底检查、足部动脉搏动与感觉功能检查；-高危人群（如病程>10年、合并高血压）增加颈动脉超声、心脏超声检查。并发症筛查与早期干预：降低致残率的关键分级筛查与转诊-基层：开展基础筛查（血糖、血压、尿常规、足部检查），对异常结果（如尿蛋白+、足部感觉减退）及时上转；-上级医院：开展精准筛查（如眼底荧光造影、尿白蛋白排泄率、神经传导速度），明确并发症类型与严重程度，制定治疗方案后下转至基层随访。并发症筛查与早期干预：降低致残率的关键早期干预措施21-糖尿病肾病：对微量白蛋白尿患者，首选ACEI/ARB类药物，控制血压<130/80mmHg；-糖尿病足：对高危足（Wagner0级），每天检查足部、穿合适的鞋袜；对溃疡足（Wagner1-2级），由足病治疗师清创、换药，预防感染扩散。-糖尿病视网膜病变：对非增殖期病变，严格控制血糖与血压；对增殖期病变，及时行激光或抗VEGF治疗；305糖尿病医联体双向转诊全程管理的保障机制糖尿病医联体双向转诊全程管理的保障机制双向转诊全程管理的有效运行，需政策支持、资源保障、人才培养等多维度协同，构建“可持续、可复制”的支撑体系。政策支持：强化顶层设计与制度保障政府主导的医联体建设政策地方政府应将糖尿病医联体纳入区域医疗卫生规划，明确三级医院、基层机构的职能定位（三级医院侧重疑难重症救治与基层培训，基层侧重健康管理），通过财政投入、医保支付等政策引导资源下沉。例如，某省对糖尿病医联体给予专项经费补贴，用于信息化建设、基层设备配置（如快速血糖仪、眼底相机）。政策支持：强化顶层设计与制度保障医保支付方式改革壹推行“按人头付费+DRG付费”相结合的复合支付方式：肆同时，对双向转诊患者医保报销给予倾斜（如上转检查结果互认减少重复检查费用，下转后报销比例提高5%-10%）。叁-DRG付费：对住院患者（如急性并发症、手术治疗）实行DRG付费，规范医疗行为，避免过度医疗。贰-按人头付费：对医联体内签约糖尿病患者，按人头预付医保费用，结余部分留作医联体发展基金，激励基层主动控制费用、提升管理质量；政策支持：强化顶层设计与制度保障转诊激励与约束机制将双向转诊率、转诊符合率纳入医疗机构绩效考核，对表现优秀的医联体给予评优评先、项目申报等倾斜；对“只上不下”“盲目转诊”的机构进行通报批评，并扣减医保支付额度。资源保障：夯实硬件基础与药品供应基层医疗机构能力建设-设备配置：为基层机构配备基本检查设备（如血糖仪、血压计、尿常规分析仪）、远程会诊设备（如平板电脑、摄像头），满足糖尿病日常管理需求；-药品保障：建立医联体内部药品目录衔接制度，基层配备糖尿病常用药（如二甲双胍、格列美脲、胰岛素），上级医院保障特殊用药（如GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂），实现“患者在基层开药、上级医院用药”的连续性。资源保障：夯实硬件基础与药品供应信息平台维护与升级医联体管理部门需设立专项经费，用于信息化平台的日常维护、功能升级（如增加AI辅助决策模块、移动端随访功能），确保系统稳定运行。同时，加强数据安全保护，患者信息加密存储，防止隐私泄露。人才培养：构建“理论+实践”培训体系基层医师专项培训1实施“糖尿病管理能力提升计划”，内容包括：2-理论培训：糖尿病指南解读、药物使用规范、并发症识别与处理；4-临床进修：选派基层医师至三级医院内分泌科进修，参与门诊、病房、MDT会诊，提升临床思维。3-技能培训：胰岛素注射技术、足部检查方法、动态血糖监测数据分析；人才培养：构建“理论+实践”培训体系上级医院医师下沉机制要求三级医院主治及以上医师每年至少到基层坐诊、带教3个月，参与双向转诊病例讨论，指导基层开展并发症筛查与管理。将基层服务时间与职称晋升、绩效考核挂钩，激励专家下沉。人才培养：构建“理论+实践”培训体系护士与公卫人员培训针对家庭医生团队中的护士、公卫人员，开展糖尿病教育、随访技巧、健康档案管理等专项培训，打造“医-护-防”协同的管理团队。质量控制：建立全周期评价体系过程质量评价监测关键指标：转诊响应时间（上转申请至上级医院接诊时间）、转诊信息完整率（转诊单必填项目完整率）、随访依从性（患者按计划随访比例）。质量控制：建立全周期评价体系结果质量评价评估核心指标：血糖达标率（HbA1c<7.0%）、并发症发生率（如新发糖尿病足、肾病）、患者满意度（就医体验、服务态度）、医疗费用控制（次均住院费用、门诊费用增长率）。质量控制：建立全周期评价体系第三方评估与持续改进邀请第三方机构（如医学院校、行业协会）每半年开展一次独立评估，形成质量报告，针对存在的问题（如基层并发症筛查漏检率偏高）制定改进措施，并跟踪落实效果。06挑战与展望：构建可持续的糖尿病管理生态挑战与展望：构建可持续的糖尿病管理生态尽管糖尿病医联体双向转诊全程管理模式在实践中取得了显著成效，但其推广仍面临诸多挑战：基层医疗机构人才流失、信息化建设地区差异、患者转诊依从性不足等问题，亟待通过政策完善、技术创新与理念转变加以解决。当前面临的主要挑战基层能力短板依然存在部分偏远地区基层医师对糖尿病诊疗规范掌握不足，并发症筛查设备短缺（如眼底相机配备率不足30%），难以满足下转患者的管理需求。当前面临的主要挑战信息化建设“碎片化”不同医联体间信息标准不统一，部分基层机构HIS系统与上级医院数据不兼容，导致“信息孤岛”现象依然存在。当前面临的主要挑战患者转诊依从性有待提升部分患者对基层医疗机构信任度低，认为“只有大医院才能治好糖尿病”，导致符合下转指征的患者不愿下转；部分高危患者因担心转诊延误病情，拒绝上转。当前面临的主要挑战医保支付衔接不够顺畅部分