医院门诊病历书写规范指导

医院门诊病历书写规范指导一、门诊病历书写的核心价值与基本原则门诊病历是医疗活动的原始凭证，兼具医疗连续性保障、法律责任界定、科研数据支撑及医疗质量追溯等功能。其书写需遵循以下原则：（一）核心价值医疗衔接：为后续诊疗（如复诊、转诊）提供清晰的病情脉络；法律凭证：是医疗纠纷处置、医保结算的关键依据；科研教学：为疾病规律研究、临床教学提供真实数据。（二）基本原则及时性：就诊结束后即刻记录，避免回忆偏差；真实性：客观反映诊疗过程，禁止虚构或篡改；完整性：涵盖核心诊疗要素，无关键信息缺失；规范性：术语准确（采用医学通用词汇）、逻辑连贯、字迹清晰（或电子记录可辨）；隐私性：严格保护患者个人信息，仅限授权查阅。二、门诊病历核心内容的书写规范（一）一般项目填写患者姓名、性别、年龄、职业、就诊科室、就诊日期（精确到日/时段）；儿童患者需注明监护人信息，传染病患者需补充流行病学史（如旅居史、接触史）。（二）主诉定义：患者就诊的主要症状/体征+持续时间，需高度凝练（≤20字为宜）；示例：“间断胸痛2周”“发现血糖升高1天”“产后发热伴腹痛3小时”；禁忌：避免模糊表述（如“身体不舒服”）或包含诊断性词汇（如“冠心病加重3天”）。（三）现病史需清晰呈现病情演变逻辑，核心要素包括：1.起病情况：诱因（如受凉、外伤）、时间（精确到天/小时）、缓急（突发/渐进）；2.症状细节：性质（如疼痛为刺痛/胀痛）、部位、程度（量化描述，如“体温38.5℃”“血压160/100mmHg”）、频率（如“咳嗽每小时5-6次”）、伴随症状（如“胸痛伴大汗”）；3.诊疗经过：外院/本院既往检查（如“外院胸片示肺炎”）、用药（药名、剂量、疗程）、疗效（如“口服头孢3天，咳嗽无缓解”）；4.现状评估：当前症状严重程度、对生活的影响（如“无法平卧”“进食困难”）。示例：“患者3天前受凉后出现咳嗽，为阵发性干咳，夜间加重，伴咽痛，无发热。自行服用‘止咳糖浆’（具体剂量不详），症状无改善。今日咳嗽频率增加，每次持续约1分钟，伴轻度胸闷。”（四）既往史、个人史、家族史既往史：记录重大疾病（如高血压、糖尿病）、手术史、过敏史（需注明具体过敏原及反应，如“青霉素皮试阳性，曾出现皮疹”）；个人史：特殊职业（如粉尘接触）、烟酒史（量化，如“吸烟20年，每日10支”）、疫区旅居史；家族史：遗传性疾病（如“父亲患2型糖尿病”）、肿瘤史、精神疾病史等。（五）体格检查针对性：围绕主诉选择关键体征，避免“流水账”；规范性：使用医学术语（如“扁桃体Ⅱ度肿大，表面脓性分泌物”“双肺可闻及散在湿啰音”）；量化描述：如“心率88次/分，律齐”“腹软，右下腹压痛（+），无反跳痛”。（六）辅助检查已做检查：记录结果摘要（如“血常规：WBC12.3×10⁹/L，N85%”“心电图：窦性心律，ST-T改变”）；待做检查：注明项目及目的（如“拟查胸部CT，明确肺部病变性质”）。（七）初步诊断原则：按主要诊断→次要诊断排序，优先写本次就诊核心疾病；格式：使用国际疾病分类（ICD）编码对应的规范病名（如“社区获得性肺炎”“2型糖尿病”）；特殊情况：症状待查需注明方向（如“发热待查：感染性？自身免疫性？”）。（八）诊疗计划需分层设计，清晰可执行：1.药物治疗：药名、剂型、剂量、用法（如“阿莫西林胶囊0.5gpotid餐后”）、疗程；2.辅助检查：项目、时间（如“今日查血常规+CRP”）；3.随诊建议：复诊时间（如“3天后复诊，观察皮疹变化”）、注意事项（如“低脂饮食，监测血糖”）；4.转诊/住院指征：如“建议住院完善冠脉造影，患者暂拒，签字为证”。（九）医师签名与时间签名需手写清晰（电子病历为电子签名），时间精确到分钟（如“____10:30”）；实习/进修医师需上级医师审核签名（如“张三/李四（上级医师）”）。三、常见问题与改进策略（一）典型错误案例1.记录滞后：“补记3天前病历”，导致信息失真；2.内容简略：现病史仅写“感冒，开药”，无症状细节；3.逻辑矛盾：主诉“腹痛1周”，现病史却写“昨日起腹痛”；4.术语误用：“心绞疼”“肺感染”等不规范表述；5.签名缺失：诊疗计划无医师签名，法律效力存疑。（二）改进建议1.培训强化：定期开展病历书写专题培训，结合案例分析（如对比优秀病历与缺陷病历）；2.流程优化：电子病历设置“必填项提醒”“逻辑校验”功能，强制规范录入；3.质控闭环：科室每周抽查病历，反馈问题至个人，纳入绩效考核；4.模板辅助：针对常见病设计“结构化模板”（如“上呼吸道感染”模板含主诉、现病史、查体、用药等预设模块），减少遗漏。四、特殊场景的病历书写要点（一）急诊/危重症患者突出时效性：记录“到达时间-处置时间-转诊时间”（如“14:30患者突发意识不清，立即予心肺复苏，14:45转ICU”）；生命体征动态记录：如“BP80/50mmHg→95/60mmHg（升压药维持中）”；知情同意：详细记录告知内容（如“告病危，家属表示理解，签字”）。（二）慢性病复诊患者对比记录：如“糖尿病史5年，本次空腹血糖7.8mmol/L（前次6.5mmol/L），调整胰岛素剂量”；并发症监测：如“糖尿病肾病：尿蛋白（+），建议查肾功能”。（三）未成年人/精神障碍患者监护人参与：病史由监护人代述，注明“据母代诉”；行为观察：如“患儿烦躁不安，对声光刺激敏感”“患者答非所问，存在被害妄想”。五、病历质量的持续管理（一）内部质控机制三级审核：住院医师→主治医师→科主任（或质控员）分级审核；定期通报：每月发布病历质量报告，公示问题案例及改进措施。（二）外部监管响应医保/卫健委检查：按要求提供病历，配合数据核验；纠纷处置：封存病历前需双人核对，确保完整性。（三）信息化赋能电子病历系统：设置“修改痕迹保留”“版本管理”，确保可追溯；AI辅助质控：利用自然语言处理技术，自动识别错别字、