胆结石医疗记录规范范例

胆结石医疗记录规范范例胆结石作为胆道系统常见疾病，其医疗记录的规范性直接影响诊疗质量、医疗纠纷处置及临床研究价值。规范的医疗记录需兼顾临床实用性、法律严谨性与科研可追溯性，本文结合临床实践，梳理胆结石医疗记录的核心要素、书写规范及典型范例，为医疗从业者提供参考。一、医疗记录核心要素（一）患者基本信息与主诉记录姓名、性别、年龄等基础信息（需隐去身份证号、手机号等隐私信息），主诉需简洁提炼主要症状及时程，例如“反复右上腹疼痛伴恶心3月，加重1天”，突出症状的性质、部位及时长。（二）现病史详细记录症状发生的时间、诱因、性质（绞痛/胀痛/隐痛）、部位（右上腹/剑突下）、放射痛（右肩背/腰背部）、缓解因素（禁食/解痉药/体位改变）、伴随症状（黄疸、发热、呕吐），以及病程中自行处理或外院诊疗情况（如“曾于外院就诊，予药物治疗（具体不详），症状稍缓解后复发”）。需体现“症状演变”的逻辑性，避免孤立描述。（三）既往史与过敏史重点记录胆道疾病史（如既往胆囊结石、胆管炎）、手术史（如胆囊切除术、胃肠手术）、基础疾病（糖尿病、肝病等，影响治疗决策），以及药物/造影剂过敏史（尤其抗生素、麻醉药），需明确标注过敏药物及反应类型（如“青霉素过敏，曾出现皮疹伴呼吸困难”）。（四）体格检查生命体征：记录体温、心率、呼吸、血压（数值控制在4位以内，如体温37.5℃、心率88次/分）。腹部体征：重点描述Murphy征（阳性/可疑阳性/阴性）、右上腹压痛范围、有无肌紧张/反跳痛，以及黄疸体征（巩膜/皮肤黄染程度，如“巩膜轻度黄染，皮肤未见明显黄染”）。（五）辅助检查1.实验室检查记录血常规（白细胞计数及分类）、肝功能（胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶）、凝血功能等关键指标，避免冗余（如“血常规示白细胞11×10⁹/L，中性粒细胞85%，提示感染；肝功能TBIL25μmol/L，DBIL18μmol/L，考虑梗阻性黄疸”）。2.影像学检查超声：记录胆囊大小、壁厚、结石数量/大小/位置（如“胆囊多发结石，最大约1.2cm，胆囊壁增厚约0.4cm，胆总管未见扩张”）、胆管扩张情况。CT/MRI：补充超声信息（如结石密度、胆管梗阻平面），需标注检查日期及核心结论（如“腹部CT（2023-10-01）示肝外胆管下段结石，直径约0.8cm，近端胆管扩张”）。（六）诊断与鉴别诊断需明确胆结石分型（如胆囊结石伴慢性胆囊炎、肝外胆管结石伴梗阻性黄疸），诊断依据需结合症状、体征、辅助检查（如“依据反复右上腹痛、Murphy征阳性、超声见胆囊结石及壁厚，诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎”）。鉴别诊断需体现临床思维，例如“需与胃十二指肠溃疡、右胸膜炎、急性胰腺炎鉴别：患者无反酸嗳气及规律性腹痛（除外溃疡）；无胸痛咳嗽（除外胸膜炎）；血淀粉酶正常（除外胰腺炎）”。（七）治疗方案1.非手术治疗饮食建议：低脂饮食、避免暴饮暴食。药物治疗：记录药名、剂量、用法（如“熊去氧胆酸0.25gtidpo”“间苯三酚80mgivgttst解痉止痛”），需标注用药依据（如“针对胆囊结石伴慢性胆囊炎，予熊去氧胆酸溶石治疗”）。监测计划：记录症状（腹痛、黄疸）、体征（Murphy征、腹部压痛）及辅助检查（血常规、肝功能）的监测频率。2.手术治疗术式选择：腹腔镜胆囊切除术、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）取石术等，需结合病情说明依据（如“胆囊结石多发且直径>1cm，无保胆意愿，选择腹腔镜胆囊切除术”）。术前评估：心肺功能、凝血功能、基础疾病控制情况（如“糖尿病患者空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，无手术禁忌”）。术中记录：简要描述术中所见（胆囊形态、结石数量/大小、胆管解剖）、操作过程（如“离断胆囊管、动脉，完整切除胆囊，取出结石”）、出血及并发症（如“术中出血约50ml，未损伤胆管”）。术后处理：引流管管理（如“腹腔引流管通畅，引流出淡血性液约30ml”）、抗生素使用（如“头孢呋辛2.0gq12hivgtt预防感染”）、饮食过渡计划（如“术后6小时流质饮食，次日半流质”）。（八）随访计划明确随访时间节点（术后1周、1月、3月）、复查项目（超声、肝功能、血常规）及患者教育（饮食指导、症状自我监测，如“出现腹痛加重、黄疸需立即就诊”）。二、不同阶段记录规范（一）诊断阶段：体现临床思维需将“症状-体征-检查”关联分析，避免孤立记录。例如：“患者右上腹绞痛伴黄疸，Murphy征阳性，超声见胆总管结石伴扩张，肝功能胆红素升高，结合病史（既往胆囊结石史），考虑肝外胆管结石伴梗阻性黄疸；需与壶腹周围癌鉴别（患者无体重下降，肿瘤标志物正常，暂不考虑）。”（二）治疗阶段：突出动态管理手术治疗：术后24小时内完成首次病程记录，描述患者一般情况、伤口/引流情况、并发症（如“患者术后6小时诉肩痛，考虑CO₂气腹刺激，予观察后缓解”）。非手术治疗：记录病情变化（如“经解痉止痛治疗后，腹痛于2小时内缓解，生命体征平稳”），调整治疗方案需说明依据（如“患者腹痛缓解但黄疸加重，肝功能胆红素升高，转手术治疗”）。（三）随访阶段：关注长期预后记录患者依从性（如“规律低脂饮食，未再发腹痛”）、复查结果（如“术后1月超声示肝内外胆管未见扩张”），并调整建议（如“建议继续低脂饮食3月，6月后复查超声”）。三、书写要求与常见误区（一）书写要求1.准确性：术语规范（如“胆绞痛”而非“肚子绞痛”），数值精确（如结石大小1.2cm而非“约1cm”），避免主观推断（如“考虑感染”需结合血常规/体温等客观依据）。2.完整性：避免遗漏关键信息（如过敏史、既往胆道手术史），手术记录需包含术者、麻醉方式、术中出血/并发症。3.及时性：病情变化随时记录（如“患者突发腹痛加重，Murphy征阳性，急诊超声示结石嵌顿，予急诊手术”），术后24小时内完成首次病程记录。（二）常见误区1.信息遗漏：如“未记录既往胆囊结石史，导致重复检查”“遗漏过敏史，术后使用致敏抗生素”。2.描述模糊：“腹痛较重”改为“右上腹持续性绞痛，VAS评分7分（0-10分）”；“黄疸”改为“巩膜中度黄染，TBIL35μmol/L”。3.逻辑矛盾：“诊断胆囊结石，但超声未见结石”（需核实检查或修正诊断，如“考虑十二指肠溃疡，进一步行胃镜检查”）。四、范例展示（胆囊结石伴慢性胆囊炎，腹腔镜胆囊切除术）（一）患者基本信息姓名：XXX（化名），性别：女，年龄：45岁，主诉：反复右上腹隐痛伴餐后饱胀感2年，加重1周。（二）现病史患者2年前无明显诱因出现右上腹隐痛，多在进食油腻食物后发作，持续约半小时至1小时，自行休息或口服“消炎利胆片”可缓解，未系统诊治。1周前症状加重，隐痛转为胀痛，伴右肩背部牵涉痛，无发热、黄疸、恶心呕吐，遂来我院就诊。（三）既往史与过敏史否认高血压、糖尿病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（四）体格检查T36.8℃，P76次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。神志清，巩膜无黄染，心肺未见异常。腹平软，右上腹轻压痛，Murphy征可疑阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。（五）辅助检查实验室：血常规WBC6.8×10⁹/L，N65%；肝功能ALT35U/L，TBIL12.3μmol/L，DBIL4.1μmol/L；凝血功能正常。影像学：腹部超声（2023-10-05）示胆囊大小正常，壁厚0.3cm，胆囊内探及多发强回声光团，最大约1.5cm，后方伴声影，可随体位移动，胆总管内径0.6cm。（六）诊断与鉴别诊断诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎（依据：反复右上腹疼痛史、餐后诱发、超声见胆囊结石及壁厚，Murphy征可疑阳性，肝功能无明显异常）。鉴别诊断：需与胃十二指肠溃疡、右胸膜炎、急性胰腺炎鉴别：患者无反酸嗳气及规律性腹痛（除外溃疡）；无胸痛咳嗽（除外胸膜炎）；血淀粉酶正常（除外胰腺炎）。（七）治疗方案拟行腹腔镜胆囊切除术，术前评估：心肺功能良好，凝血正常，无手术禁忌。术中计划：建立气腹，探查胆囊三角，解剖胆囊管、胆囊动脉后切除胆囊，取出结石。术后处理：禁食6小时后流质饮食，予头孢呋辛（皮试阴性）2.0gq12hivgtt预防感染，观察腹部体征及引流液（若放置引流管）。（八）手术记录（术后补充）2023-10-07在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术者：XXX，麻醉方式：气管插管全麻。术中见胆囊约8×4cm，充血水肿，胆囊壁增厚，胆囊三角解剖清晰，胆囊管直径约0.3cm，胆囊动脉单支。顺利离断胆囊管、动脉，完整切除胆囊，取出多发结石（最大约1.5cm），胆囊床电凝止血，未放置引流管。术中出血约30ml，麻醉满意，术程顺利，患者安返病房。（九）术后病程记录（术后第1天）患者术后未诉明显腹痛，无发热、黄疸，已排气，予流质饮食无不适。查体：生命体征平稳，腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛。复查血常规WBC5.9×10⁹/L，肝功能ALT42U/L（略高，考虑术后反应）。处置：停抗生素，改半流质饮食，鼓励下床活动。（十）随访计划术后1周：门诊复查，观察伤口愈合，指导饮食过渡（低脂饮食逐步恢复正常）；术后1月：复查腹部超声，评估胆道情况；患者教育：避免暴饮暴食及高脂饮食，若出现腹痛、黄疸及时就诊。五、注意事项（一）隐私保护医疗记录中隐去患者可识别信息（如姓名用化名，地址、工作单位等非必要信息不记录），避免泄露隐私。（二）法律合规记录需真实、客观，与实际诊疗行为一致，签名及时（如手术记录需术者及助手