中国出血性脑卒中诊疗指南（2025版）

中国出血性脑卒中诊疗指南（2025）一、前言出血性脑卒中（hemorrhagicstroke）包括脑出血（intracerebralhemorrhage，ICH）、蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）等，是一类具有高发病率、高致残率和高死亡率的严重脑血管疾病。近年来，随着临床研究的不断进展，出血性脑卒中的诊疗理念和技术方法有了显著更新。为进一步规范我国出血性脑卒中的诊断和治疗，提高临床救治水平，特制定本指南。本指南基于当前最新的循证医学证据，结合我国国情和临床实践经验，旨在为临床医生提供全面、科学、实用的诊疗建议。二、脑出血（一）流行病学脑出血是指非外伤性脑实质内出血，约占全部脑卒中的10%30%。其发病率在不同地区和人群存在差异，一般随着年龄的增长而增加，男性略多于女性。脑出血的主要病因包括高血压、脑血管淀粉样变性、血管畸形、凝血功能障碍等，其中高血压是最常见的病因。（二）病因和发病机制1.高血压：长期高血压可导致脑小动脉发生玻璃样变性、纤维素样坏死，形成微小动脉瘤。当血压突然升高时，微小动脉瘤破裂出血，引发脑出血。2.脑血管淀粉样变性：主要累及脑皮质和软脑膜的小动脉和毛细血管，导致血管壁弹性降低、脆性增加，容易破裂出血。多见于老年人，常与认知障碍等神经系统症状相关。3.血管畸形：如动静脉畸形、海绵状血管瘤等，由于血管壁结构异常，容易发生破裂出血。血管畸形破裂出血多发生于年轻人，可表现为反复的脑出血。4.凝血功能障碍：包括抗凝药物使用不当、血小板减少性紫癜、凝血因子缺乏等，可导致凝血功能异常，增加脑出血的风险。5.其他：如脑肿瘤卒中、药物滥用（如可卡因等）、血管炎等也可引起脑出血。（三）临床表现1.一般症状：脑出血起病急骤，多在活动中或情绪激动时突然发病，少数在安静状态下发病。患者常出现头痛、呕吐、恶心等颅内压增高症状，严重者可迅速出现意识障碍，如嗜睡、昏迷等。2.局灶性神经功能缺损症状：根据出血部位的不同，可出现不同的局灶性神经功能缺损症状。例如，基底节区出血可导致对侧肢体偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲；脑叶出血可出现癫痫发作、精神症状、失语等；脑干出血可出现交叉性瘫痪、瞳孔缩小、呼吸节律改变等；小脑出血可出现眩晕、共济失调、眼球震颤等。（四）辅助检查1.影像学检查头颅CT：是诊断脑出血的首选方法，能清晰显示出血的部位、大小、形态及周围脑组织水肿情况。在发病后数小时内，CT即可发现高密度影，有助于早期诊断和治疗决策。头颅MRI：对脑出血的诊断也有重要价值，尤其在发现亚急性和慢性脑出血、判断出血病因（如血管畸形、肿瘤等）方面优于CT。但MRI检查时间较长，对病情危急的患者不太适用，一般在病情稳定后作为补充检查。脑血管造影（DSA）：对于怀疑血管畸形、血管炎等病因的患者，DSA是诊断的“金标准”。它可以清晰显示脑血管的形态、结构和血流情况，有助于明确病因并指导治疗。2.实验室检查血常规：了解患者的血红蛋白、白细胞、血小板等指标，有助于判断是否存在感染、贫血、血小板减少等情况。凝血功能检查：包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等，评估患者的凝血功能状态，对于使用抗凝药物或怀疑凝血功能障碍的患者尤为重要。肝肾功能、电解质等检查：了解患者的肝肾功能、电解质平衡情况，为后续治疗提供参考。（五）诊断与鉴别诊断1.诊断：根据患者突然起病、头痛、呕吐、意识障碍及局灶性神经功能缺损症状，结合头颅CT检查发现脑实质内高密度影，一般可以明确脑出血的诊断。同时，应详细询问患者的病史，包括高血压、糖尿病、抗凝药物使用等情况，以寻找可能的病因。2.鉴别诊断缺血性脑卒中：缺血性脑卒中患者一般起病较缓慢，症状逐渐加重，头颅CT早期多无明显异常，24小时后可出现低密度影。而脑出血患者起病急骤，头颅CT表现为高密度影，可资鉴别。颅内肿瘤卒中：部分颅内肿瘤可发生出血，导致类似脑出血的临床表现。但颅内肿瘤患者常有慢性头痛、癫痫发作等病史，头颅CT和MRI检查可发现肿瘤病灶，有助于鉴别诊断。其他原因引起的昏迷：如肝性昏迷、肺性昏迷、糖尿病酮症酸中毒等，这些患者一般有相应的基础疾病史，且无明显的局灶性神经功能缺损症状，通过详细的病史询问、实验室检查等可以进行鉴别。（六）治疗1.一般治疗卧床休息：患者应绝对卧床休息24周，避免情绪激动和用力排便，以防止再出血。保持呼吸道通畅：及时清除口腔和呼吸道分泌物，必要时行气管插管或气管切开，确保呼吸功能正常。监测生命体征：密切监测患者的体温、血压、呼吸、心率等生命体征，及时发现并处理异常情况。控制血压：血压过高可增加再出血的风险，血压过低则可能影响脑灌注。一般建议将收缩压控制在140160mmHg之间，但具体血压控制目标应根据患者的年龄、基础血压、病情等因素个体化确定。常用的降压药物包括乌拉地尔、尼卡地平、拉贝洛尔等。降低颅内压：脑出血后常出现颅内压增高，可使用甘露醇、甘油果糖、呋塞米等药物降低颅内压。使用时应注意监测肾功能、电解质等指标，避免出现不良反应。2.手术治疗手术适应证：对于符合以下条件的患者，可考虑手术治疗：①基底节区出血，出血量≥30ml且有明显的占位效应，出现意识障碍、脑疝等症状；②小脑出血，出血量≥10ml或直径≥3cm，或合并梗阻性脑积水；③脑叶出血，出血量≥40ml，有明显的占位效应或出现癫痫发作等症状。手术方法：常用的手术方法包括开颅血肿清除术、钻孔引流术、立体定向血肿抽吸术等。开颅血肿清除术适用于出血量大、占位效应明显的患者，能迅速清除血肿，解除脑组织受压；钻孔引流术和立体定向血肿抽吸术创伤较小，适用于病情相对较轻、不能耐受开颅手术的患者。3.康复治疗：脑出血患者病情稳定后，应尽早进行康复治疗，包括肢体功能训练、语言训练、吞咽功能训练等。康复治疗可以促进神经功能的恢复，提高患者的生活质量。同时，应给予患者心理支持，帮助其树立战胜疾病的信心。（七）预后脑出血的预后与出血部位、出血量、患者年龄、基础疾病等因素密切相关。一般来说，出血量越大、出血部位越重要（如脑干出血），预后越差。约30%50%的患者在发病后1个月内死亡，幸存者中约有半数以上遗留不同程度的神经功能障碍。三、蛛网膜下腔出血（一）流行病学蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，约占全部脑卒中的5%10%。其发病率在不同地区和人群存在差异，女性略多于男性，好发年龄为4060岁。（二）病因和发病机制1.颅内动脉瘤破裂：是蛛网膜下腔出血最常见的病因，约占75%85%。颅内动脉瘤是由于局部血管壁薄弱，在血流冲击下形成的异常膨出。当动脉瘤壁承受的压力超过其承受能力时，就会破裂出血。2.血管畸形：如动静脉畸形、海绵状血管瘤等，也是蛛网膜下腔出血的常见病因之一。血管畸形破裂出血的机制与血管壁结构异常、血流动力学改变等因素有关。3.其他：如烟雾病、颅内肿瘤、血液系统疾病、感染等也可引起蛛网膜下腔出血，但相对少见。（三）临床表现1.典型表现：突发剧烈头痛，呈爆裂样或刀割样，难以忍受，常伴有恶心、呕吐、颈项强直等脑膜刺激征。部分患者可出现短暂的意识障碍，严重者可出现昏迷。头痛是蛛网膜下腔出血最突出的症状，可迅速达到高峰，并持续不缓解。2.并发症表现再出血：是蛛网膜下腔出血最严重的并发症之一，多发生在发病后2周内。再出血的临床表现与首次出血相似，但症状往往更严重，死亡率明显增加。脑血管痉挛：一般发生在出血后314天，可导致脑缺血、脑梗死，引起迟发性神经功能缺损症状，如偏瘫、失语等。脑血管痉挛是影响蛛网膜下腔出血患者预后的重要因素之一。脑积水：可分为急性脑积水和慢性脑积水。急性脑积水多发生在出血后数天内，由于血液堵塞脑脊液循环通路，导致脑室扩大；慢性脑积水多发生在出血后数周或数月，由于蛛网膜颗粒粘连，影响脑脊液的吸收。脑积水可导致患者出现头痛、呕吐、意识障碍、痴呆等症状。（四）辅助检查1.影像学检查头颅CT：是诊断蛛网膜下腔出血的首选方法，在发病后24小时内，CT检查的阳性率可达90%以上。CT可清晰显示蛛网膜下腔内高密度影，有助于判断出血的部位和范围。对于CT检查阴性，但临床高度怀疑蛛网膜下腔出血的患者，应进一步行腰椎穿刺检查。头颅MRI：在诊断蛛网膜下腔出血方面不如CT敏感，但对于发现亚急性和慢性蛛网膜下腔出血、判断出血病因（如血管畸形、肿瘤等）有一定价值。脑血管造影（DSA）：是诊断颅内动脉瘤和血管畸形的“金标准”。它可以清晰显示脑血管的形态、结构和血流情况，确定动脉瘤的位置、大小、形态及与周围血管的关系，为制定治疗方案提供重要依据。一般建议在发病后3天内或3周后进行DSA检查，以避开脑血管痉挛的高峰期。2.腰椎穿刺检查：当CT检查阴性，但临床高度怀疑蛛网膜下腔出血时，可进行腰椎穿刺检查。脑脊液呈均匀血性，压力升高，是诊断蛛网膜下腔出血的重要依据。但腰椎穿刺检查有诱发脑疝的风险，应严格掌握适应证。（五）诊断与鉴别诊断1.诊断：根据患者突然出现的剧烈头痛、恶心、呕吐、颈项强直等症状，结合头颅CT检查发现蛛网膜下腔内高密度影，或腰椎穿刺检查发现均匀血性脑脊液，一般可以明确蛛网膜下腔出血的诊断。同时，应进一步行DSA等检查，以寻找可能的病因。2.鉴别诊断脑出血：脑出血患者也可出现头痛、呕吐等症状，但一般有明显的局灶性神经功能缺损症状，头颅CT表现为脑实质内高密度影，可与蛛网膜下腔出血相鉴别。脑膜炎：脑膜炎患者也可出现头痛、发热、颈项强直等症状，但脑脊液检查结果不同。脑膜炎患者的脑脊液白细胞数明显升高，以中性粒细胞或淋巴细胞为主，而蛛网膜下腔出血患者的脑脊液以红细胞为主。偏头痛：偏头痛患者也可出现剧烈头痛，但一般无颈项强直等脑膜刺激征，且头痛多有反复发作史，可通过详细的病史询问进行鉴别。（六）治疗1.一般治疗卧床休息：患者应绝对卧床休息46周，避免情绪激动和用力排便，以防止再出血。保持呼吸道通畅：及时清除口腔和呼吸道分泌物，必要时行气管插管或气管切开，确保呼吸功能正常。监测生命体征：密切监测患者的体温、血压、呼吸、心率等生命体征，及时发现并处理异常情况。控制血压：血压过高可增加再出血的风险，一般建议将收缩压控制在140160mmHg之间。但对于存在脑血管痉挛的患者，血压不宜过低，以免影响脑灌注。降低颅内压：可使用甘露醇、甘油果糖、呋塞米等药物降低颅内压，减轻头痛、呕吐等症状。防治再出血：可使用抗纤溶药物（如氨基己酸、氨甲苯酸等）抑制纤维蛋白溶解，降低再出血的风险。但抗纤溶药物可能增加脑血管痉挛和脑积水的发生风险，应谨慎使用。2.病因治疗颅内动脉瘤治疗：颅内动脉瘤的治疗方法主要包括手术夹闭和血管内介入治疗。手术夹闭是通过开颅手术将动脉瘤夹闭，阻断血流，防止再出血；血管内介入治疗是通过股动脉穿刺，将栓塞材料送入动脉瘤内，使其闭塞。两种治疗方法各有优缺点，应根据患者的具体情况（如动脉瘤的位置、大小、形态等）和医生的经验综合选择。血管畸形治疗：对于血管畸形引起的蛛网膜下腔出血，可根据血管畸形的大小、部位、类型等选择手术切除、血管内介入治疗、放射治疗或联合治疗等方法。3.防治脑血管痉挛：可使用钙通道阻滞剂（如尼莫地平）降低脑血管痉挛的发生率和严重程度。同时，应维持患者的血容量和血压稳定，避免过度脱水。4.脑积水治疗：对于急性脑积水患者，可通过脑室外引流术降低颅内压；对于慢性脑积水患者，可考虑行脑室腹腔分流术。（七）预后蛛网膜下腔出血的预后与患者的年龄、出血原因、出血量、是否发生并发症等因素密切相关。总体来说，蛛网膜下腔出血的死亡率较高，约为25%50%。幸存者中约有三分之一遗留不同程度的神经功能障碍。早期诊断、及