2025年中职卫生信息管理（病历管理基础）试题及答案

2025年中职卫生信息管理（病历管理基础）试题及答案

（考试时间：90分钟满分100分）班级______姓名______第I卷（选择题共40分）答题要求：每题只有一个正确答案，请将正确答案的序号填在括号内。(总共20题，每题2分)1.病历的核心部分是（）A.病历首页B.病程记录C.医嘱单D.诊疗计划2.以下不属于病历书写基本要求的是（）A.客观真实B.及时准确C.字迹工整D.可以涂改3.首次病程记录应在患者入院后（）小时内完成。A.4B.6C.8D.124.病程记录的书写频率，一般病情患者（）A.每天记录1次B.2-3天记录1次C.每周记录1次D.无需记录5.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，临时医嘱有效时间在（）小时以内。A.6B.12C.24D.486.手术记录应在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.487.出院记录应在患者出院后（）个工作日内完成。A.1B.2C.3D.58.下列哪项不是病历的作用（）A.医疗质量评价依据B.教学科研资料C.医院收费凭证D.医疗纠纷处理依据9.病历书写应当使用（）A.中文B.英文C.拉丁文D.任意语言10.抢救记录应在抢救结束后（）小时内据实补记。A.4B.6C.8D.1211.住院病历的排列顺序中，最后一页是（）A.体温单B.医嘱单C.病历首页D.住院病历质量评估表12.以下关于病程记录的说法错误的是（）A.上级医师查房记录应在查房后及时完成B.会诊记录应在会诊申请发出后48小时内完成C.转科记录应由转出科室医师在患者转出前完成D.阶段小结每月进行1次13.死亡记录应在患者死亡后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.4814.病历书写中，计量单位应使用（）A.中文符号B.英文符号C.国际标准计量单位D.自定义单位15.以下哪种情况不需要书写病志（）A.门诊患者B.急诊患者C.住院患者D.体检患者16.病历书写过程中出现错字时，应（）A.用涂改液涂改B.刮去错字重写C.在错字上划双线，在其上方书写正确的字D.随意修改17.手术同意书属于（）A.病历首页B.病程记录C.其他医疗文书D.医嘱单18.输血治疗知情同意书应在输血前（）签署。A.1小时B.2小时C.3小时D.4小时19.以下不属于病历书写规范范畴的是（）A.格式要求B.内容要求C.书写时间要求D.纸张大小要求20.患者基本信息不包括（）A.姓名B.性别C.过敏史D.职业第II卷（非选择题共60分）21.简答题（每题10分，共20分）-简述病历书写的重要性。-简述病程记录包括的主要内容。22.病例分析题（每题20分，共20分）患者，男，55岁。因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困难3天”入院。患者有吸烟史30年，每天20支。体格检查：体温37.5℃，脉搏90次/分，呼吸25次/分，血压130/mmHg。神志清，口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音减弱，可闻及散在干啰音及湿啰音。血常规：白细胞11×10⁹/L，中性粒细胞80%。胸部X线片示双肺纹理增粗紊乱，透亮度增加。初步诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期。请根据上述病例，完成以下问题：-写出该患者的病历首页主要内容（至少列出5项）。-写出首次病程记录的内容。23.病历修改题（每题10分，共20分）请指出以下病历片段中的错误，并进行修改。患者，女，28岁。因“腹痛、腹泻2天”入院。入院查体：体温38.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。心肺未见异常，腹软，右下腹压痛（+），反跳痛（-）。血常规：白细胞10×10⁹/L，中性粒细胞70%。初步诊断：急性阑尾炎。病程记录：今日患者诉腹痛较前减轻，体温37.8℃，复查血常规白细胞9×10⁹/L，中性粒细胞65%。病情好转，继续观察病情。24.病历补充题（每题10分，共20分）患者，男，42岁。因“突发头痛、呕吐2小时”入院。体格检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。神志清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈项强直（+）。头颅CT检查提示蛛网膜下腔出血。请补充完整该患者的入院记录，包括现病史、既往史、个人史、家族史等内容。答案1.B2.D3.C4.B5.C6.C7.B8.C9.A10.B11.D12.B13.C14.C15.D16.C17.C18.A19.D20.C21.简答题答案：-病历书写的重要性：病历是医疗活动的全面记录，是医疗质量评价的重要依据；为临床诊断、治疗提供参考；是教学科研的宝贵资料；在医疗纠纷处理中起关键作用；是医院管理的重要信息源。-病程记录包括的主要内容：患者病情变化情况；重要检查结果及分析；诊疗措施及效果；上级医师查房意见；会诊意见；转科记录；阶段小结；抢救记录；死亡记录等。22.病例分析题答案：-病历首页主要内容：姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、出生地、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、医师签名等。-首次病程记录内容：病例特点：患者为老年男性，有长期吸烟史，以反复咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困难3天入院。查体有口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音减弱，可闻及干啰音及湿啰音等体征。血常规白细胞及中性粒细胞升高，胸部X线片有相应表现。诊断依据：根据症状、体征及辅助检查结果。鉴别诊断：与其他引起呼吸困难、咳嗽咳痰的疾病相鉴别。诊疗计划：完善相关检查，给予抗感染、止咳化痰、平喘等治疗，密切观察病情变化。23.病历修改题答案：错误：病程记录过于简略，未详细记录病情变化及处理措施。修改：今日患者诉腹痛较前减轻，体温37.8℃，复查血常规白细胞9×10⁹/L，中性粒细胞65%。查体：腹软，右下腹压痛较前减轻，反跳痛（-）。目前病情呈好转趋势，继续给予抗感染、对症治疗，密切观察患者体温、腹痛等症状变化，如有异常及时处理。24.病历补充题答案：现病史：患者于2小时前无明显诱因突发头痛，呈持续性胀痛，伴喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，无抽搐、昏迷，遂急诊入院。既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。个人史：吸烟20年，每天1包，否认饮酒史