出生胎龄小于32周早产儿复苏临床实践指南

出生胎龄小于32周早产儿复苏临床实践指南一、复苏前准备针对胎龄<32周早产儿的复苏需遵循"预防为主、精准干预"原则，复苏团队应在分娩前30分钟完成准备，重点关注以下环节：（一）团队组建由新生儿科医师（具备早产儿复苏资质）、助产士、麻醉医师及护士组成核心团队。新生儿科医师负责整体评估与决策，助产士协助初步处理，麻醉医师保障气道管理，护士负责设备操作与记录。团队需在分娩前确认早产儿胎龄、母孕期并发症（如子痫前期、胎膜早破）、胎儿宫内状况（如胎心监护异常）等关键信息，制定个体化复苏方案。（二）设备与物资1.保暖设备：预热辐射保暖台（皮肤温度设定36.5-37.0℃），配备透明保温袋（推荐胎龄<28周使用，覆盖至肩部，避免头部遮盖）、预热无菌毛巾及羊毛帽（减少头部散热）。2.气道管理工具：不同型号面罩（早产儿适用新生儿专用小面罩，覆盖口鼻不压眼眶）、气管导管（胎龄28-32周用2.5mm内径，<28周用2.0mm）、喉镜（0号直镜片）、复苏气囊（自动充气式或气流充气式，需配备压力限制阀，最大压力≤30cmH₂O）、CO₂检测仪（用于气管插管位置确认）。3.监测设备：多参数监护仪（实时监测心率、血氧饱和度、呼吸频率）、脉搏血氧仪（传感器贴于右手或手腕，反映动脉血氧）、血压监测仪（推荐使用振荡法，袖带宽度为上臂周径2/3）。4.药物与耗材：1:10000肾上腺素、生理盐水、肺泡表面活性物质（PS，如猪肺磷脂注射液）、脐静脉导管包（5Fr单腔导管）、24G静脉留置针、5%葡萄糖注射液（用于低血糖预防）。（三）环境控制产房温度维持26-28℃，湿度50-60%，避免对流风直吹。辐射保暖台需提前30分钟预热，确保婴儿接触表面温度≥37℃。所有接触早产儿的物品（如毛巾、手套）需预热，减少冷应激。二、初始评估与处理（出生后0-60秒）早产儿复苏的核心目标是快速建立有效通气并维持正常体温，初始处理需在60秒内完成以下步骤：（一）快速评估与保暖婴儿娩出后立即用预热的无菌毛巾包裹躯干，保留头部羊毛帽，避免擦拭（减少热量丢失）。胎龄<28周者直接放入预热的透明保温袋（上端覆盖至肩部），仅暴露头部，置于辐射保暖台下。使用皮肤温度传感器监测核心温度（目标36.5-37.0℃），若体温<36℃，启动复温措施（每小时升温≤0.5℃）。（二）气道清理羊水清且婴儿有自主呼吸或哭声时，无需常规吸引；羊水混有胎粪但婴儿有活力（呼吸规则、肌张力好、心率>100次/分），同样不建议吸引。仅当存在气道梗阻（如大量分泌物阻塞口鼻）时，用软吸引管（5-8Fr）轻柔吸引口鼻，负压≤100mmHg（13.3kPa），每次吸引时间≤5秒，避免损伤黏膜。（三）刺激呼吸若婴儿无自主呼吸或仅为喘息样呼吸，轻弹足底或用无菌纱布摩擦背部（避开脊柱），刺激时间≤10秒。过度刺激可能诱发呼吸暂停或颅内出血，需避免拍打或摇晃。（四）初步评估完成保暖、气道清理及刺激后，立即评估呼吸、心率及血氧饱和度（SpO₂）：-呼吸：观察胸廓起伏，存在有效呼吸（规则、频率40-60次/分）且心率>100次/分、SpO₂（生后1分钟）≥60%时，进入持续监测；-呼吸异常（无呼吸、喘息或频率<30次/分）或心率≤100次/分，需立即启动正压通气（PPV）。三、正压通气（PPV）实施与调整PPV是早产儿复苏的关键干预措施，需严格控制参数以减少肺损伤风险。（一）适应症与初始参数-适应症：无呼吸、喘息样呼吸或心率≤100次/分；-氧浓度：初始推荐使用21-30%氧（空气-氧气混合仪调节），目标SpO₂：生后1分钟85-90%，3分钟90-95%，5分钟≥95%（根据胎龄调整，胎龄越小可适当延长达标时间）；-压力设置：初始吸气峰压（PIP）15-20cmH₂O（避免首次通气>25cmH₂O），呼气末正压（PEEP）4-5cmH₂O（可用持续气流或带PEEP阀的复苏气囊维持）；-频率：40-60次/分，确保吸气时间0.3-0.5秒，避免过度通气（目标呼气末CO₂45-55mmHg）。（二）有效性评估与调整PPV开始后30秒内评估以下指标：-胸廓起伏：双侧对称、轻度抬起（避免过度膨胀）；-心率：持续听诊或心电监护，若心率>100次/分且SpO₂达标，逐步降低PIP至维持胸廓起伏的最小压力（通常10-15cmH₂O）；-SpO₂：未达标时，每30秒增加氧浓度5-10%（最大不超过60%），同时检查面罩密封（避免漏气）、气道位置（轻度仰伸位，下颌角与耳垂连线垂直于床面）。（三）气管插管指征与操作经PPV30秒后仍存在以下情况需气管插管：-心率持续≤100次/分且胸廓无有效起伏；-需要气管内注入PS；-严重呼吸衰竭（如持续低氧需高浓度氧支持）。插管步骤：1.选择合适导管（胎龄<28周用2.0mm，28-32周用2.5mm），测量插入深度（上唇至气管中段距离=体重kg+6，或胎龄周数/2+6，如28周早产儿为28/2+6=20cm，实际插入深度约7-8cm）；2.左手持0号直喉镜，暴露会厌，轻抬会厌可见声门；3.右手持导管经声门插入，确认双侧呼吸音对称、胃区无气过水声，连接CO₂检测仪显示波形；4.固定导管（上唇标记深度），复苏后立即行床旁X线确认导管尖端位于第2-4胸椎水平。四、胸外按压与药物干预（一）胸外按压指征：PPV有效（正确参数下胸廓起伏良好）30秒后，心率仍持续<60次/分。操作要点：-手法：双拇指法（双手环绕婴儿胸廓，双拇指重叠于胸骨下1/3，其余手指支撑背部），优于双指法（减少胸廓变形风险）；-深度：胸廓前后径的1/3（约1.5-2cm）；-频率：120次/分（按压:通气=3:1，即90次按压+30次通气/分钟）；-监测：每30秒评估心率，若心率≥60次/分，停止按压，继续PPV；若仍<60次/分，启动药物治疗。（二）药物使用1.肾上腺素：-指征：胸外按压30秒后心率仍<60次/分；-剂量与途径：1:10000溶液0.1-0.3ml/kg（1-3μg/kg），脐静脉注射（首选），注射后用0.5-1ml生理盐水冲管；气管内给药效果不确定（吸收率仅10-20%），不推荐首选；-重复使用：每3-5分钟重复1次，直至心率≥100次/分。2.扩容剂：-指征：怀疑低血容量（苍白、脉弱、对复苏无反应，且中心静脉压<5cmH₂O）；-选择与剂量：等渗晶体液（生理盐水或乳酸林格液）10ml/kg，10-15分钟缓慢静脉输注（快速扩容可能诱发颅内出血）；严重失血时使用O型Rh阴性红细胞悬液（10ml/kg）。3.碳酸氢钠：-指征：仅在通气充分（PaCO₂≤50mmHg）且存在严重代谢性酸中毒（pH<7.1）时使用；-剂量与方法：1mEq/kg（5%碳酸氢钠1.7ml/kg），用等量注射用水稀释后，5-10分钟缓慢静脉注射（快速推注可致高钠血症、颅内出血）。4.肺泡表面活性物质（PS）：-预防性使用：胎龄<28周早产儿，出生后15分钟内无呼吸窘迫表现时，可考虑气管内注入PS100-200mg/kg（如固尔苏）；-抢救性使用：出现呼吸窘迫（呻吟、三凹征、SpO₂<90%且FiO₂>0.3）时，首剂100-200mg/kg，必要时6-12小时重复1-2次（总剂量≤300mg/kg）；-操作注意：注药前清理气道分泌物，将PS经导管分2-4次缓慢注入（每侧肺叶），注药后手控通气1-2分钟（频率30次/分）促进分布。五、特殊情况处理（一）低体温核心温度<36℃时，立即加强保暖：-复温速度：每小时升高0.5-1℃（避免快速复温导致低血压或缺血再灌注损伤）；-监测：每15分钟测量核心温度（肛温或腋温），目标36.5-37.0℃；-并发症预防：低体温可诱发代谢性酸中毒、血小板减少，需动态监测血气及凝血功能。（二）持续性肺动脉高压（PPHN）表现为严重低氧（FiO₂>0.6时SpO₂<90%）、差异性紫绀（右上肢SpO₂高于下肢）。处理措施：-优化通气：维持PaO₂60-80mmHg，PaCO₂45-55mmHg（避免过度通气导致脑血管收缩）；-一氧化氮（iNO）：剂量5-20ppm吸入，监测高铁血红蛋白（<3%）；-血管活性药物：多巴胺5-10μg/kg/min联合米力农0.25-0.75μg/kg/min，改善右心功能。（三）颅内出血（IVH）复苏后72小时内常规行头颅床旁超声筛查（生后24-48小时首次检查）。预防措施：-维持血压稳定：收缩压≥胎龄周数（如28周≥28mmHg），避免波动>5mmHg；-避免高碳酸血症（PaCO₂>60mmHg）或低碳酸血症（PaCO₂<35mmHg）；-贫血时缓慢输血（10ml/kg，1-2小时输完），避免快速扩容。六、复苏后管理早产儿复苏成功（心率>100次/分、自主呼吸规则、SpO₂≥95%）后需转入NICU，进行至少72小时密切监测与支持治疗。（一）生命体征监测-心率：维持120-160次/分（<100次/分提示呼吸暂停或循环衰竭）；-呼吸：频率40-60次/分（>80次/分或<30次/分需警惕呼吸窘迫）；-血压：平均动脉压（MAP）≥胎龄周数/2（如28周≥14mmHg），必要时用多巴胺5-10μg/kg/min维持；-SpO₂：维持90-95%（避免≥98%导致氧中毒），每4小时调整氧浓度；-体温：核心温度36.5-37.0℃，暖箱温度根据体重调整（1000-1500g：32-34℃；1500-2000g：30-32℃）。（二）呼吸支持-鼻塞CPAP：适用于轻中度呼吸窘迫（FiO₂≤0.4），压力5-8cmH₂O，流量5-8L/min；-机械通气：重度呼吸衰竭时使用，参数设置：潮气量4-6ml/kg，PIP≤25cmH₂O，PEEP4-6cmH₂O，频率20-40次/分，目标PaCO₂45-55mmHg（避免低碳酸血症）；-拔管后管理：拔管前2小时使用地塞米松0.25mg/kg（减少喉头水肿），拔管后立即予CPAP支持（压力5cmH₂O）。（三）循环与代谢支持-血糖管理：生后1小时内监测血糖（目标4-7mmol/L），低血糖（<2.6mmol/L）时静脉输注10%葡萄糖（速率6-8mg/kg/min），高血糖（>10mmol/L）时调整输注速率或加用胰岛素（0.05-0.1U/kg/h）；-电解质平衡：每日监测血钠（135-145mmol/L）、血钾（3.5-5.5mmol/L）、血钙（离子钙1.0-1.3mmol/L），低钙血症时静脉注射10%葡萄糖酸钙1-2ml/kg（缓慢推注，>10分钟）；-营养支持：生后6-12小时开始微量喂养（母乳或早产儿配方奶，0.5-1ml/kg/h），不耐受时予静脉营养（氨基酸1-2g/kg/d，脂肪乳0.5-1g/kg/d，逐步增加至目标量）。（四）感染预防与神经保护-感染防控：严格无菌操作，生后24小时内查血常规、C反应蛋白