2026年医疗服务委托合同

2026年医疗服务委托合同委托方（以下简称“甲方”）：[个人姓名或单位名称]身份证号/统一社会信用代码：[个人身份证号码或单位统一社会信用代码]地址：[个人住址或单位注册地址]联系电话：[个人电话或单位电话]受托方（以下简称“乙方”）：[医疗机构名称]医疗机构执业许可证号：[医疗机构执业许可证号]地址：[医疗机构地址]联系电话：[医疗机构电话]根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就甲方向乙方委托提供以下医疗服务事宜，经友好协商，达成如下协议：第一条委托事项1.1甲方委托乙方为甲方本人/甲方指定的患者[患者姓名，如适用]提供以下医疗服务：(1)内科常见病诊疗服务，包括但不限于病史询问、体格检查、开具处方、病情分析与建议等；(2)心血管专科会诊服务，由乙方心血管内科具备资质的医生进行；(3)健康检查套餐服务，具体项目包括[详细列出检查项目，如血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、心电图、胸部X光片等]；(4)上述服务的具体执行地点为乙方[具体科室名称，如内科门诊、心血管内科门诊、体检中心等]。1.2服务标准：乙方应按照国家及地方相关诊疗规范、操作规程和医疗质量标准，为甲方提供上述医疗服务。确保诊断明确、治疗得当、服务规范、注重医疗安全。第二条服务期限2.1本合同项下的医疗服务期限自2026年[起始月份]月[起始日期]日起至2026年[结束月份]月[结束日期]日止。2.2如需延长服务期限，双方应另行协商并签订补充协议。第三条服务费用与支付3.1服务费用：(1)内科常见病诊疗服务费：每次人民币[具体金额]元；(2)心血管专科会诊服务费：每次人民币[具体金额]元；(3)健康检查套餐服务费：人民币[具体金额]元/次；(4)上述费用已包含乙方提供本合同约定医疗服务所需的相关成本。3.2总费用：甲方预估本次委托服务的总费用为人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）。3.3支付方式：甲方应于每次服务完成后[具体天数，如3天]内，将对应服务费用支付至乙方以下指定账户：账户名称：[乙方账户名称]开户银行：[乙方开户银行]银行账号：[乙方银行账号]3.4甲方可选择使用医保卡进行结算，具体结算方式以乙方医保办公室规定为准。3.5乙方应在收到甲方支付的服务费用后，向甲方开具合法有效的发票（增值税专用发票或普通发票，根据甲方需求约定）。第四条双方权利与义务4.1甲方的权利与义务：(1)有权获得乙方按照约定标准提供的医疗服务；(2)有权要求了解其病情及相关医疗服务的必要信息；(3)应向乙方提供真实、准确、完整的个人健康信息、病史及既往病史，并配合乙方进行诊疗活动；(4)应遵守乙方的医院管理规定，如挂号、就诊、缴费、住院等流程；(5)按照本合同第三条的约定按时足额支付服务费用；(6)应对其提供给乙方的个人信息保密，但法律法规另有规定或为获得医疗服务所必需的除外；(7)应对因自身原因（如未如实告知病史、不配合治疗等）导致的医疗风险承担责任。4.2乙方的权利与义务：(1)有权按照本合同约定收取服务费用；(2)应按照约定为甲方提供标准、规范的医疗服务，配备相应资质的医务人员；(3)应对甲方及其指定患者的隐私和个人健康信息严格保密，采取有效措施防止信息泄露、篡改、丢失；(4)应在提供服务前，向甲方或患者充分告知可能存在的医疗风险、替代治疗方案等信息，并取得其书面知情同意；(5)应为甲方建立和保管完整的医疗记录（病历），并在服务结束后或甲方要求时提供相关的医疗文书；(6)应保障医疗服务过程中的医疗安全，妥善处理医疗突发状况；(7)应积极配合甲方的合理需求，但有权拒绝提供违反法律法规、医疗伦理或超出本合同约定范围的服务。第五条隐私保护与个人信息管理5.1乙方确认已了解并承诺严格遵守《中华人民共和国个人信息保护法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规及行业规范，保护甲方及其指定患者的隐私权和个人信息安全。5.2乙方承诺仅将收集到的个人信息用于提供本合同约定的医疗服务、病历管理、学术研究（如获得甲方明确书面同意）等合法目的，未经甲方事先书面同意，不得向任何第三方披露，除非法律法规另有规定或为履行法定义务所必需。5.3乙方应采取加密、访问控制等必要的技术和管理措施，确保甲方个人信息在存储、传输、使用过程中的安全，防止信息泄露、篡改、丢失或被非法访问。5.4甲方亦承诺对其在本合同履行过程中知悉的乙方商业秘密及乙方的其他未公开信息承担保密义务。第六条责任承担与风险分担6.1乙方应严格遵守医疗行业法律法规、诊疗规范和操作规程，因乙方及其医务人员在提供服务过程中的故意或重大过失（如违反规范、操作失误、玩忽职守等）导致甲方或患者的人身损害或财产损失，乙方应依法承担相应的医疗过错责任，包括但不限于医疗赔偿、承担诉讼费用等。6.2因甲方或患者自身原因（如病情复杂、特殊体质、不配合治疗、告知虚假信息等）或不可抗力因素导致的医疗风险或不良后果，乙方不承担责任，但乙方应尽到合理的告知、解释和救助义务。6.3双方同意，对于医疗责任的认定，应参照国家卫生行政部门的相关规定及司法鉴定结论。6.4甲方应自行承担因其提供的个人信息不准确或不完整而可能产生的风险和责任。第七条合同的变更、解除与终止7.1本合同的任何变更，均须经甲乙双方协商一致，并签订书面补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。7.2发生下列情况之一，守约方有权书面通知对方解除本合同：(1)一方严重违反本合同约定，经守约方书面催告后[具体天数，如15天]内仍未纠正的；(2)乙方失去提供本合同约定医疗服务所需资质或资格的；(3)因乙方原因导致其无法继续履行本合同的；(4)甲方/患者发生重大病情变化或死亡，导致本合同目的无法实现的；(5)出现不可抗力事件，致使本合同无法履行或履行已无意义的。7.3双方协商一致，可以解除本合同。7.4本合同期限届满，且双方没有约定续签的，本合同自动终止。7.5合同解除或终止后，乙方应按照甲方要求或合同约定，完成已进行的服务，并交还相关医疗文书和物品。双方应结清所有未付款项。乙方有义务对甲方个人信息继续履行保密义务，直至其失去商业价值或法律规定终止保密的期限届满。第八条争议解决8.1因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。8.2协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第九条保密条款9.1除本合同另有约定或法律法规另有规定外，甲乙双方应对在本合同订立、履行过程中知悉的对方的商业秘密、技术信息、客户信息以及本合同内容等予以严格保密。9.2乙方对在服务过程中获取的甲方个人信息负有保密义务，其保密义务不因本合同的终止而解除。第十条法律适用与通知10.1本合同的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。10.2双方在本合同履行过程中发生的通知或通讯，应以书面形式按本合同首页所列地址、传真或电子邮件送达。任何一方变更联系方式，应提前[具体天数，如7天]书面通知对方。以书面形式发出的通知，送达之日起视为送达。第十一条合同生效与文本11.1本合同自甲乙双方签字或盖章之日起