（更新）解读国家医保药品目录调整方案及落地政策课件

2023国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）解读医保药品新政深度解析目录第一章第二章第三章目录调整背景与原则目录主要变化药品类别分布目录第四章第五章第六章支付标准规范落地实施政策目录管理与优化目录调整背景与原则1.政策延续性本次调整延续2022年目录动态调整机制，保持与《基本医疗保险用药管理暂行办法》的衔接，确保医保目录管理的规范性和连续性。明确将2018年1月1日至2023年6月30日期间获批的新药及适应症变更药品纳入申报范围，为创新药提供准入通道。不再单列新冠治疗药品申报条件，改为通过常规渠道申报，体现疫情防控转入新阶段后的政策适应性调整。通过完善专家评审指标体系、标准化资料模板、强化信息化支撑等手段，提升评审的科学性和效率。建立企业诚信档案与联合惩戒机制，对弄虚作假等行为实施目录准入挂钩，维护调整工作的公平性。时间窗口设定流程优化升级监督机制强化新冠药品常态化调整背景与过程0102新药快速准入对近5年内上市的新通用名药品开辟申报通道，特别是国家鼓励的儿童药、罕见病药及仿制药给予政策倾斜。适应症扩展支持允许因重大适应症变更获得药监批件的药品申报，鼓励企业对现有药物开展深度研发。价值购买导向通过药物经济学评价和基金承受力评估，建立"战略购买"机制，实现创新药临床价值与医保支付的平衡。产业引导作用通过目录准入推动医药产业向临床急需领域倾斜，形成"研发-准入-使用"的正向循环。续约规则完善对协议期满谈判药品建立科学续约机制，既保障患者用药连续性，又确保基金可持续运行。030405支持创新原则满足多元化需求目标将罕见病治疗药物纳入调整范围，通过谈判准入和单独评审等方式提高可及性。罕见病用药覆盖对儿科专用药物实行差异化评审标准，扩大儿童适宜剂型和规格的覆盖。儿童用药专项支持确保《国家基本药物目录》品种优先纳入，强化基层医疗机构用药保障能力。基本药物保障目录主要变化2.结构调整显著：西药新增68种占比提升至55%，反映临床用药向化学药倾斜趋势。创新药加速准入：21种创新药平均1.2年即纳入医保，较传统药物3年周期提速60%。罕见病突破性覆盖：7种罕见病药新增15个适应症，降幅65.4%体现政策倾斜力度。支付机制改革：建立全生命周期支付标准，创新药谈判成功率84.6%创历史新高。中药守正创新：中成药新增58种但调出1个，饮片保持892种稳定传统用药需求。基金安全平衡：61.7%平均降幅下，药品使用占比逐年上升印证临床合理性改善。药品分类新增数量调出数量价格平均降幅占比变化西药68062.1%占比提升至55%中成药58161.3%占比稳定在45%创新药21-59.8%进入周期缩短至1.2年罕见病用药7-65.4%覆盖病种新增15个中药饮片---维持892种不变新增药品概况临床替代性强调出29种药品主要因存在更优治疗替代方案，或相同主成分的其他剂型仍保留在目录内，不影响临床用药选择。疗效证据不足部分药品因疗效不确切或临床使用数据未达预期，经专家评审后调出，确保目录药品的科学性和有效性。市场自然淘汰少数药品因生产企业停产或即将退市，导致临床供应中断，调出目录符合实际用药情况。调出药品原因目录内西药增至1857种，新增药品中72%为西药，重点强化肿瘤、慢性病等领域的化学药和生物药覆盖。西药占比优化中成药总数1396种，新增民族药95种，保持对传统医药的合理支持，同时严控辅助用药准入。中成药结构稳定892种基金支付的中药饮片实现0%自付比例，推动中医药规范化使用。中药饮片标准化协议期内谈判药品部分达472种，建立"调入常规目录+新增谈判"的双通道管理机制。谈判药品动态管理总目录药品数量药品类别分布3.肿瘤用药占比突出:新增药品中肿瘤用药达21种（占16.7%），体现医保对重大疾病治疗的倾斜，其中肺癌、乳腺癌等细分领域新增多款靶向药物。罕见病保障突破:15种罕见病用药纳入（占11.9%），覆盖16个病种并填补10个病种空白，惠及近万名患者，反映医保对弱势群体的精准支持。结构优化成效显著:慢性病/罕见病/儿童用药合计占比达35.7%，叠加61.7%的平均降价幅度，预计两年减负超400亿元，凸显医保控费与民生保障平衡。肿瘤用药新增新增长效GLP-1受体激动剂周制剂，显著改善血糖控制并降低心血管风险，适用于合并动脉粥样硬化的2型糖尿病患者。糖尿病新型制剂纳入ARB/CCB/利尿剂三合一固定复方制剂，简化给药方案的同时增强降压效果，尤其适合老年难治性高血压患者。高血压联合用药新增双支气管扩张剂/糖皮质激素三联干粉吸入器，通过智能计数器实现用药监测，降低急性加重风险达40%以上。慢阻肺吸入装置引入新型口服Xa因子抑制剂，无需常规凝血监测且出血风险更低，适用于房颤卒中预防及静脉血栓长期管理。抗凝治疗升级慢性病用药新增神经纤维瘤病突破硫酸氢司美替尼胶囊成为首个纳入医保的I型神经纤维瘤病（NF1）儿童用药，可缩小丛状神经纤维瘤体积并改善症状。遗传代谢病酶替代新增多种溶酶体贮积症特效酶制剂，包括戈谢病、法布雷病等，通过定期输注补充缺陷酶延缓器官损伤进展。血友病长效预防纳入重组凝血因子Fc融合蛋白，半衰期延长3-5倍，将注射频率从隔日一次降至每周一次，显著提升患者依从性。罕见病用药新增支付标准规范4.动态调整机制根据药品市场价格、临床需求及医保基金承受能力定期调整，确保支付标准与实际成本相匹配。费用结算依据医保支付标准是医保基金与定点医疗机构结算药品费用的基准，明确规定了医保对药品的最高支付限额。分类管理原则针对创新药、仿制药等不同类别药品制定差异化的支付标准，兼顾患者可及性与基金可持续性。医保支付标准定义谈判药品支付规则双通道管理谈判药品同时纳入定点医院和零售药店支付范围，患者凭处方自主选择购药渠道。单独预算考核对创新药、罕见病用药实行单独核算，不占用医疗机构药占比指标。梯度支付设计按疗效价值分层设定报销比例，临床急需药品报销可达80%以上。用量激励机制对完成约定采购量的医疗机构，超量部分给予5%-10%的结余留用奖励。竞价药品支付规则供应保障条款差比价规则价格联动机制质量分层支付通过一致性评价药品支付标准上浮10%，未通过品种下调20%。中选企业出现断供时，医保基金可临时调整非中选产品支付标准。以同组竞价产品最低价的1.8倍为支付标准上限，引导企业理性报价。对剂型、规格差异药品，按《药品差比价规则》折算后执行支付标准。落地实施政策5.执行时间要求新版药品目录自2026年1月1日起在全国范围内正式实施，各地不得自行调整目录内容或延迟执行，确保政策一致性。全国统一执行对于未成功续约被调出的协议期内谈判药品，设置6个月过渡期至2026年6月底，期间医保基金可按原支付标准继续支付，保障用药连续性。过渡期安排要求各地医保部门在目录执行前完成信息系统和数据库更新，包括新增药品纳入、调出药品删除及支付范围调整，同步对接智能监管子系统。系统更新时限药事会限期召开所有定点医疗机构需在2026年2月底前召开药事会，将新增药品纳入院内采购目录，必要时通过临时绿色通道加快流程。特例单议机制对使用高值创新药且不适合按病种打包付费的病例，允许医疗机构申报“特例单议”，确保临床急需药品的可及性。院内目录动态管理明确要求医疗机构根据临床需求及时调整药品配备，避免“进目录不进医院”现象，定期上报执行情况。采购与使用监测医保部门将联合卫生行政部门对医疗机构药品采购和使用情况进行动态监测，对执行不力的机构予以通报或约谈。医疗机构纳入措施不受行政限制规定突破“一品两规”限制：谈判药品不受医疗机构药品品种规格数量限制，允许同一通用名下多厂家药品并存，促进临床选择多样性。豁免药占比考核：明确谈判药品使用不纳入医疗机构药占比、次均费用等绩效考核指标，减轻医院控费压力。医保总额单独核算：谈判药品费用不占用医疗机构原有医保总额预算，实行单独核算管理，避免因费用控制影响患者用药。目录管理与优化6.扩大覆盖药品将谈判成功的112种药品全部纳入"双通道"管理，累计覆盖药品达697种，确保患者可通过定点医疗机构和药店双渠道获取。优先配备创新药鼓励将价格不高于支付标准的竞价药品和国家集采中选药品优先纳入定点机构及"双通道"药店，支持临床优先使用。保障特殊药品供应对未成功续约的8种药品（如贝那鲁肽注射液等）设置6个月过渡期，过渡期内按原标准支付，确保用药连续性。动态调整机制协议期内若有同通用名新药上市，其挂网价不得高于医保支付标准，省级医保部门可依市场竞争情况调整支付标准。双通道管理范围乙类药品统一标准谈判药差异化支付竞价药参照执行常规乙类药品（不含谈判药）个人先行自付比例不超过10%，中药饮片按甲类管理（无需自付）。治疗肿瘤的西药先行自付比例为20%，其他谈判药由统筹区确定但不得超过20%。竞价药品自付比例与谈判药一致，实际市场价格低于支付标准时按实际价格分担。个人先行自付比例国家集采中选药品以中选价作为支付标准，市场价格超