一例肺部感染的个案护理培训教材

一例肺部感染的个案护理一.病例介绍基本资料床号：50床姓名：冯先生性别：男年龄：70岁过敏史：无吸烟、饮酒史：无因反复咳嗽、咳痰，咳黄白色粘痰、发热1月余，于2013年5月16日平车入我科治疗。发热、咳嗽、咳痰4-9A医院左下肺炎症发热、咳嗽、咳痰加重，白细胞高，胸片“双肺感染”4-19B院4-27症状好转，无发热，间断咳嗽、咳痰、血糖控制欠佳，诊断左下肺、右中下肺感染5-4转C医院

转我科进一步治疗

5-16一.病史回顾一.病例介绍既往史：8年前诊断帕金森综合症、2年前诊断为糖尿病。社会支持：退休工人、育2女，同女儿、老伴同住、家庭和睦，平时由保姆照顾经济情况：本地医保，住电梯楼7楼一.病例介绍主要诊断次要诊断1

.肺部感染2.2型糖尿病3.帕金森氏病4.老年性痴呆

、

二、入院时评估

生命体征：T:37.2

P:93次/分R:27次/分BP109/75mmHg

SpO2：98%活动情况：活动级别：Ⅰ级、跌倒的风险：康复期有高危ADL评分10：完全依赖照顾者（排泄）肌力：左侧膝关节屈曲，双上肢肌力5级，双下肢肌力4级；

皮肤情况：Braden评分12分重度危险休息情况：睡眠质量可营养情况：BMI:18.97kg/m2(18.5-24.9)

吞咽情况：吞咽困难5级，床边饮水试验不通过，留置胃管认知功能：功能障碍，AMT(简易智能测试）不能配合，同家人沟通可回答部分问题（认识亲人，自己的名字）情绪正常；排泄情况：便秘，平日开塞露通便，保鲜袋接尿五官情况：听力障碍

日期/项目WBC(4.0-10.0G/L)中性粒细胞（2.0-6.9G/L）降钙素原ug/L（0-0.05）C反应蛋白ug/L（0-3）尿液细菌定量（0-11）4-27（外院）13.0312.15-1610.0910.091.8740.45875-218.485.770.2828.7926四、实验室检查四、实验室检查日期/项目Na+mmol/LGlummol/LAlbg/L血红蛋白g/L5-16131.710.527.31195-21129.26.935123三、辅助检查

胸部X线提示：两肺纹理增多，两中下肺野见多发变片，片状高密度影，显示两肺炎症。心电图：窦性心率五、入院后治疗医嘱予一级护理、心电监护、血氧监测、流质饮食、吸氧，抗感染、营养、化痰、补充电解质、监控血糖等对症治疗。用药情况：抗生素：左克、新朗欧+左克化痰：沐舒坦支气管扩张剂：多索茶碱活血化瘀：克林澳注射液控制血糖：餐前胰岛素营养药：兰尼营养液：瑞代+氯化钾六、主要护理问题目前需要解决的问题根据美国护士资格审核中心老年病学、呼吸病学的核心问题清理呼吸道无效内环境紊乱（体温异常、电解质紊乱）血糖异常误吸的风险压疮照顾者知识的缺乏目前急需解决的问题潜在的问题长期目标

评估内容与依据护理诊断护理措施（活动）效果评价呼吸顺畅呼吸频率（次/分）呼吸节律排出痰液异常呼吸音SaO2意识内容的下降、咳嗽无力、痰液粘稠、引流不畅1.清理呼吸道无效入院第一天1、每1-2小时翻身、扣背，更换体位；2、保持氧气的湿化；3、予纤维支气管镜下吸痰；4、动态评估病人的呼吸状态；5、获得血氧饱和度大于95%；6、遵医嘱吸氧;7、听诊双肺呼吸音、湿罗音的变化；8、观察痰的颜色、性质、量，必要时予痰培养；9、遵医嘱予消炎、化痰药物治疗。急促27-29浅快自主咳+吸痰、痰量：44ml、颜色：黄色粘痰双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音98（吸氧）3d10、建议晨起机械辅助排痰1/日；11、床上坐位30分钟2/日，逐渐增加坐位的时间20-30浅快↓黄色粘痰双上肺可闻及干啰音、肺中、底可闻及湿啰音7d12、离床坐轮椅30分钟。20-25规则白色粘液↓988d顺畅20-22规则白色粘液肺中、底闻及小许啰音99第二天专科护士进行鼻饲前气管指压法，刺激病人咳嗽，督促病人主动咳嗽,教导照顾者提醒病人有意识的咳嗽。

评估内容与依据护理诊断护理措施（活动）效果评价体温呼吸频率口腔清洁尿量尿细菌定量排尿情况痰色血象指标反复感染、坠积性肺炎、长期卧床、抗生素耐药2.内环境紊乱入院第一天1、观察体温的变化6/日；2、观察实验室指标；3、观察病人的精神状态，警觉性，听诊肺部啰音；4、观察尿量，颜色、性质，保证出入平衡，复查尿常规；6、避免有创性操作，减少吸痰次数；7、观察痰量的情况，必要时进行痰培养。8、及时更换衣服，避免受凉，保持床单位的清洁.37.227粘膜完整、舌苔白、厚、异味2000ml587↑自主排尿、接保鲜袋深正常34d38.429↓47d36.320无异味、清洁2350ml926↑有意识提醒照顾者黄色5专科护士：1、加强口腔护理，使用负压牙刷刷牙，主动咳嗽后，指导陪护用盐水长棉签进行口腔清洁；2、床尾备洗手液，严格洗手。3、避免尿壶放置床上接尿，避免保鲜袋长时间绑住，定时提醒排尿。4、保持会阴清洁，干爽，及时清理大便，予博泰霜涂擦红肿处评估内容与依据护理诊断护理措施（活动）效果评价血钠血钾神志肌力机体摄入量不足、发热、出汗、不显性2.内环境紊乱入院第一天1、监测水电解质的情况，补钠治疗，补充盐液体，避免过快，监测24小时出入量，适当监测与低血钠相关的电解质失衡（K+）。2、盐水冲洗胃管；3、遵医嘱补钠，不可过急；4、观察皮肤弹性情况131.7↓4.3意识内容下降上肢5级下肢4级3d4.57d129.2↓清上肢5级下肢4级极度偏离1重度偏离中度偏离轻度偏离未偏离5

评估内容与依据护理诊断护理措施（活动）结局评价血糖mmol/L合理安排饮食并发症的知晓遵循推荐的饮食2型糖尿病3.血糖异常入院第一天1、请营养科专家、内分泌科护理专家会诊，餐前测血糖，血糖控制在8-10mmol/L，使用益力佳营养素计算病人热卡，进行餐饮的搭配益力佳（6勺约200kcal）2/日+纤维素1包(约445kcal)+瑞代（约500kcal）2.使用胰岛素观察有无低血糖症状。10.6随机3123d8.2-15.83337d8.1-12.5455护理问题：误吸的风险（极度受损1、重度2、中度3、轻度4、没有5）评估内容与依据护理诊断护理措施（活动）结局评价确定危险因素避免危险因素体位的摆放选择适当的流质与意识内容下、吞咽功能的退化，吞咽困难评估5级、留置胃管4、误吸的风险入院第一天1、监测病人的意识状态、咳嗽反射、呕吐反射及吞咽功能2、监测肺部情况，X线提示肺炎，听诊双肺呼吸音粗，双肺中、底湿罗音明显。3、保持呼吸道的通畅；4、鼻饲前回抽胃液，若胃内参余量过多，暂停鼻伺；7、每次少量胃管内注食，放慢注入，进食后保留床头抬高30-45分钟；8、营养液输液泵匀速滴入，保持床头抬高30°；9、口腔护理后及时吸尽口水。11133d10、晨间鼻饲前安排机械辅助排痰及刺激咳嗽反射。33357d4445专科护士：1.建立床头角度指示卡，教会抬高床头的重要性；2.根据胃排空的时间，合理安排鼻饲的时间，分别为：7:00-13:00-21:00，鼻饲后2小时再滴入营养液。3、避免照顾者擅自喂水刺激咳嗽、咳痰。极度受损1-没有受损5评估内容与依据护理诊断护理措施（活动）效果评价长期卧床、老年人、发热、糖尿病5、压疮入院第一天1、卧气垫床；2、擦澡、局部清洗：用温和的沐浴液清洗压疮周围的皮肤清洁皮肤；3、每1-2小时变换体位避免长时间受压；4、关注摄入食物的营养（帮助家属制定食谱、添加辅助食品）5、确保摄入足够的热量和高质量蛋白质；6、皮肤干燥处使用皮肤营养液，赛肤润局部按摩，4/日7、压疮使用水胶体敷料。8、使用博泰霜涂擦红肿处。从未显示1、极少2有时3经常、始终显示5

不充足1、有些、多半、相当、完全充足5评估内容与依据护理诊断护理措施（活动）结局评价为病人提供舒适的照顾项目愿意承担照顾角色疾病过程的知识照顾者知识缺乏、配合程度、畏难情绪6、照顾者知识的缺乏入院第一天1、给照顾者讲解病人病情的状况，目前需要解决的问题及有可能再发生的问题，及预防的重要性；2、指导照顾者对患者体位的摆放；3、指导翻身、扣背的重要性及掌握的方法；4、指导床头抬高的重要性；2323d5、肢体功能锻炼的目的，次数，提供锻炼的指导手册；3447d6、出院后照顾信息的指导452讨论1.面对目前医保费用的限制，针对这类反复在医院住院的患者应如何更好的避免再次发生误吸的可能？2.面对病人复杂的问题如何更好的进行护理结局的评价？请各位专家批评指正！

赠送以下课件第1课时第2课时第1课时1400多年前，隋朝的石匠李春设计并参加建造了一座举世闻名的石拱桥。这座桥叫什么？11

赵州桥说一说：赵州桥给你留下怎样的印象？齐读课文题目。赵半包围结构，走字旁的捺要写得舒展。初读课文自由读课文，读准字音，读通语句。用笔画出文中带生字的词语，多读几遍。县拱济匠计横史爪智慧历hénɡ赵州桥石匠设计创举冲击

节省而且各自似乎体现

人民智慧才干历史同桌间互读，相互检查。爪zhǎo（）zhuǎ（）张牙舞爪爪子小猫伸出爪（）子，逗弄着那只张牙舞爪（）的小螃蟹。多音字zhǎozhuǎ自由读文，梳理结构。课文一共有四个自然段，每个自然段分别写的是什么内容呢？理清内容第1自然段第2自然段第3自然段第4自然段写赵州桥的地理位置、设计者、历史，也就是基本情况。围绕“赵州桥非常雄伟”来写的。写了赵州桥的美观。写赵州桥体现了劳动人民的智慧和才干。

小结学习方法：我们根据流程图，学会抓关键词提炼主要内容，很快就知道文章写了什么。谁来读读第1自然段？河北省赵县的洨河上，有一座世界闻名的石拱桥，叫安济桥，又叫赵州桥。它是隋朝的石匠李春设计并参加建造的，到现在已经有一千四百多年了。世界闻名它可以换成什么词？远近闻名中外闻名资料补充河北赵县安济桥（即赵州桥）……可称为中国工程界一绝。——梁思成在西方圆弧拱桥都被看作是伟大的杰作，而中国的杰出工匠李春，约在610年修筑了可与之辉映，甚至技艺更加超群的拱桥。

——李约瑟罗马拱桥属于巨大的砖石结构建筑……独特的中国拱桥是一种薄石壳体……中国拱桥建筑，最省材料，是理想的工程作品，满足了技术和工程双方面的要求。——福格·迈耶试着用“世界闻名”这个词语造句。赵州桥之所以世界闻名，是因为它凝结着无数劳动人民的勤劳与智慧。赵州桥体现了劳动人民的智慧和才干，是我国宝贵的历史文化遗产。智慧历史慧：上下结构，下面的心字底要写得扁些、宽些。史：独体字，“口”要写得扁些，撇、捺要写舒展。收集资料收集关于我国宝贵的历史文化遗产的资料。省县匠设计观察字的结构布局，说说怎样写才美观。“匠”是半包围结构。匹、巨“省”下面是“目”，不要写成“日”。“县”上面框内是两横，不要多写一横。指导书写第2课时听写词语。zhào

xiànhé

běi

shěnɡshí

jiànɡ

shè

jì

lì

shǐ

zhì

huì赵县河北省石匠设计历史智慧温故知新通过上节课的学习，谁来结合思维导图说说课文的主要内容？世界闻名雄伟坚固美观请同学们默读2～3自然段，边读边找出介绍赵州桥两大特点的句子。赵州桥非常雄伟。这座桥不但坚固，而且美观。雄伟坚固美观理解过渡句：

过渡句起着承上启下的作用。

第3自然段的第一句话就是一个过渡句。了解赵州桥的“雄伟”。想想赵州桥的雄伟体现在哪里？桥长五十多米，有九米多宽，中间行车马，两旁走人。长五十多米九米多宽用具体的数字来表现赵州桥的雄伟。品味语言对比理解：结合生活中的数据引导学生体会。我们的教室长10米，赵州桥相当于5个教室的长度。我们的教室宽6米，赵州桥差不多有一间半教室宽。虽然赵州桥和今天的大桥相比不算什么，但是在1400多年前，这可是独一无二的。这么长的桥，全部用石头砌成，下面没有桥墩，只有一个拱形的大桥洞，横跨在三十七米多宽的河面上。你从哪里感受到赵州桥的雄伟？全部用石头砌成横跨三十七米多宽了解赵州桥的“坚固”。你是从哪儿体会到赵州桥的坚固的？大桥洞顶上的左右两边，还各有两个拱形的小桥洞。平时，河水从大桥洞流过，发大水的时候，河水还可以从四个小桥洞流过。这种设计，在建桥史上是一个创举，既减轻了流水对桥身的冲击力，使桥不容易被大水冲毁，又减轻了桥身的重量，节省了石料。你从中了解到了什么信息？坚固赵州桥这么坚固，是为什么？请仔细观察课文插图。看看赵州桥跟其他桥相比有什么独特的地方。了解赵州桥的设计特点：没有桥墩、一个大桥洞、四个小桥洞。创举写好这两个字要注意什么？“创”的左边是“仓”，不能写成“仑”。“举”的下面是两横。为什么说赵州桥的设计“在建桥史上是一个创举”？“创举”是什么意思？语言积累：用“创举”说一句话。齐读句子。这么长的桥，全部用石头砌成，下面没