普通外科工作制度岗位职责及诊疗规范

普通外科工作制度岗位职责及诊疗规范普通外科工作制度一、首诊负责制度1.第一位接待普通外科患者的医师为首诊医师，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、会诊、转科、转院等工作负责到底。2.首诊医师必须详细询问病史，进行全面体格检查，认真书写病历。对诊断明确的患者，应及时给予相应的治疗。3.对诊断不明确的患者，应及时请上级医师会诊或邀请相关科室会诊，明确诊断后再做进一步治疗。4.如患者需转科治疗，首诊医师应负责联系相关科室，在病情允许的情况下，亲自护送患者到相关科室，并做好病情交接。5.如患者需转院治疗，首诊医师应向科主任汇报，科主任同意后，向医务科申请，经批准后，由首诊医师负责联系转院事宜，并做好病历资料的交接。二、三级医师查房制度1.住院医师查房住院医师每日至少查房2次，对所管患者进行全面检查，了解患者的病情变化、饮食、睡眠等情况，及时发现问题并处理。认真书写病程记录，包括患者的病情变化、治疗措施、上级医师查房意见等。负责检查医嘱执行情况，及时开出临时医嘱，督促护士执行。负责患者的各项检查申请，了解检查结果并及时向上级医师汇报。2.主治医师查房主治医师每日查房1次，对所管患者进行系统检查，重点检查新入院、重危、诊断未明及治疗效果不佳的患者。审查住院医师的病历书写，纠正不规范的病历记录。听取住院医师的病情汇报，对诊断、治疗提出指导意见，制定或修改治疗方案。决定患者的出院、转科、会诊等事宜。3.主任医师（副主任医师）查房主任医师（副主任医师）每周查房12次，对疑难、危重患者进行重点查房。审查诊断、治疗方案，解决疑难问题，指导临床教学工作。听取主治医师的病情汇报，对诊断、治疗提出权威性意见，必要时组织全院会诊。检查医疗护理质量，提出改进措施。三、会诊制度1.科内会诊凡遇疑难病例，住院医师应及时报告主治医师，由主治医师或科主任组织科内会诊。会诊时，经治医师应详细介绍病情，提出会诊目的和需要解决的问题。与会人员应认真讨论，提出会诊意见。会诊后，经治医师应将会诊意见记录在病程记录中。2.科间会诊患者病情需要其他科室协助诊断、治疗时，经治医师应填写会诊单，写明会诊目的和要求，提交被邀请科室。被邀请科室应在接到会诊单后24小时内派医师会诊。急会诊应在10分钟内到达。会诊医师应详细了解病情，认真检查患者，提出会诊意见，并写在会诊单上。经治医师应将会诊意见记录在病程记录中，并执行会诊意见。3.全院会诊病情复杂、涉及多个科室的疑难病例，或诊断、治疗有困难的病例，由科主任提出申请，医务科组织全院会诊。会诊前，经治科室应准备好相关资料，包括病历、检查报告、影像资料等。会诊时，经治医师应详细介绍病情，各科室专家应认真讨论，提出会诊意见。医务科应将会诊意见整理后反馈给经治科室，经治科室应认真执行会诊意见。四、病例讨论制度1.术前病例讨论对重大、疑难、新开展的手术，必须进行术前病例讨论。讨论由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加。讨论内容包括诊断、手术适应症、手术方案、麻醉方式、术中可能出现的问题及对策等。讨论后，应将会诊意见记录在病历中。2.疑难病例讨论对诊断不明确、治疗效果不佳的疑难病例，应进行疑难病例讨论。讨论由科主任主持，全科医师参加。经治医师应详细介绍病情，包括病史、检查结果、治疗经过等。与会人员应认真讨论，分析病情，提出诊断和治疗意见。讨论后，应将会诊意见记录在病程记录中。3.死亡病例讨论凡死亡病例，应在患者死亡后一周内进行死亡病例讨论。特殊病例应及时讨论。讨论由科主任主持，全科医师、护士长及有关人员参加。讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、经验教训等。讨论后，应将会诊意见记录在病历中，并报医务科备案。五、手术分级管理制度1.手术分类根据手术的难度、复杂性和风险程度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。2.手术医师分级根据医师的职称、技术水平和临床经验，将手术医师分为四级：住院医师：从事本专业工作3年以内，或取得执业医师资格3年以内者。主治医师：取得主治医师资格3年以内者。副主任医师：取得副主任医师资格3年以内者。主任医师：取得主任医师资格者。3.各级医师手术权限住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。主治医师：可主持二级手术，在上级医师指导下，可主持三级手术。副主任医师：可主持三级手术，在上级医师指导下，可主持四级手术。主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术。4.手术审批制度一级手术：由主治医师审批。二级手术：由科主任审批。三级手术：由科主任审批，报医务科备案。四级手术、新开展的手术、重大疑难手术、可能引起医疗纠纷的手术：由科主任提出申请，医务科组织专家论证，报主管院长审批。六、查对制度1.医嘱查对制度护士每班应对医嘱进行查对，护士长每周至少组织一次总查对。转抄、重整医嘱后，需经另一人核对无误后方可执行。临时医嘱执行后，应记录执行时间并签全名。2.输血查对制度取血时，护士应与血库人员共同查对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型、交叉配血试验结果、血袋号、血液种类和剂量等，无误后方可取回。输血前，由两名护士再次核对上述内容，并检查血液质量，无误后方可输血。输血过程中，应密切观察患者的反应，如有异常，应立即停止输血，并报告医师。3.手术查对制度手术前，手术医师、麻醉医师、巡回护士应共同核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、手术名称、手术部位等，无误后方可进行手术。手术中，手术医师应严格按照手术部位和手术方案进行操作，不得擅自更改。手术结束后，手术医师、巡回护士应共同清点手术器械、敷料等物品，确保数量相符。七、病历书写制度1.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.住院病历应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。3.病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。4.病历书写应文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5.上级医师审核修改下级医师书写的病历，应在72小时内完成。修改时，应注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。6.出院病历应在患者出院后3天内归档。八、医疗安全管理制度1.科主任是科室医疗安全的第一责任人，应定期组织医护人员学习医疗安全相关法律法规和规章制度，提高医护人员的医疗安全意识。2.医护人员应严格遵守医疗操作规程，认真执行各项医疗制度，确保医疗安全。3.加强医疗风险管理，对可能出现的医疗风险进行评估和预警，制定相应的防范措施。4.定期对科室的医疗质量进行检查和评估，及时发现和解决医疗安全隐患。5.发生医疗纠纷时，应立即向科主任和医务科报告，积极采取措施，妥善处理，避免事态扩大。普通外科岗位职责一、科主任岗位职责1.在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。2.制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3.领导本科人员，完成医疗任务，提高医疗质量，改善服务态度，严防医疗事故的发生。4.组织本科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新项目，进行科研工作。5.负责组织本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。6.确定医师轮换、值班、会诊、出诊。7.审签本科药品、卫生材料的请领和报销。8.关心本科人员的生活和工作，充分调动他们的积极性。二、主任医师（副主任医师）岗位职责1.在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。2.定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。3.指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。4.担任教学和进修、实习人员的培训工作。5.定期参加门诊工作。6.运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。7.督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。8.指导全科结合临床开展科学研究工作。三、主治医师岗位职责1.在科主任领导和主任医师（副主任医师）指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研和预防工作。2.按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。3.掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。4.参加值班、门诊、会诊、出诊工作。5.主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。6.认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。7.组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。8.担任临床教学，指导进修、实习医师工作。四、住院医师岗位职责1.在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。2.对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。3.书写病历。新入院病员的病历，一般应在病员入院后24小时内完成。负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。4.向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。5.住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。6.参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任、主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。7.认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。8.认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。9.协助主治医师做好病房管理工作。五、护士岗位职责1.在护士长领导和护师指导下进行工作。2.认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度，防止差错事故的发生。3.做好基础护理和精神护理工作。经常巡视病房，密切观察病情变化，发现异常及时报告。4.认真做好危重患者的抢救工作及各种抢救物品、药品的准备和保管工作。5.协助医师进行各种诊疗工作，负责采集各种检验标本。6.参加护理教学和科研工作，指导实习护士和护生的工作。7.定期组织患者学习，宣传卫生知识和住院规则。经常征求患者意见，改进护理工作。在出院前做好卫生保健宣传工作。8.办理入院、出院、转科、转院手续，做好有关文件的登记工作。9.做好病房管理，消毒隔离，物资药品材料请领保管等工作。普通外科诊疗规范一、甲状腺疾病诊疗规范1.诊断详细询问病史，包括有无颈部肿物、声音嘶哑、呼吸困难等症状。进行全面体格检查，重点检查甲状腺的大小、形态、质地、有无结节、压痛等。实验室检查：检测甲状腺功能（T3、T4、TSH等）、甲状腺自身抗体（TPOAb、TgAb等）。影像学检查：甲状腺超声是首选的检查方法，可了解甲状腺的结构和血流情况。必要时可进行甲状腺CT、MRI等检查。细针穿刺活检：对于甲状腺结节，可进行细针穿刺活检，明确结节的性质。2.治疗药物治疗：适用于甲状腺功能亢进或减退的患者，根据病情选择合适的药物进行治疗。手术治疗：适用于甲状腺腺瘤、甲状腺癌、结节性甲状腺肿等疾病。手术方式包括甲状腺部分切除术、甲状腺次全切除术、甲状腺全切除术等。放射性碘治疗：适用于甲状腺功能亢进的患者，通过放射性碘破坏甲状腺组织，减少甲状腺激素的合成和分泌。二、乳腺疾病诊疗规范1.诊断询问病史，包括月经史、婚育史、家族史等，了解有无乳房肿块、疼痛、乳头溢液等症状。体格检查：检查乳房的外观、大小、形态、有无肿块、压痛等，同时检查腋窝淋巴结。实验室检查：检测肿瘤标志物（如CA153等），对乳腺癌的诊断有一定的参考价值。影像学检查：乳腺超声、乳腺钼靶摄影是常用的检查方法，可发现乳腺肿块，并初步判断其性质。必要时可进行乳腺MRI检查。乳腺活检：对于可疑的乳腺肿块，可进行乳腺活检，明确诊断。活检方法包括细针穿刺活检、空心针穿刺活检、手术切除活检等。2.治疗药物治疗：适用于乳腺增生症等疾病，可给予逍遥丸、乳癖消等药物治疗。手术治疗：适用于乳腺纤维瘤、乳腺癌等疾病。手术方式包括乳腺肿物切除术、乳腺癌改良根治术、保乳手术等。化疗：对于乳腺癌患者，术后常需要进行化疗，以降低复发风险。放疗：对于保乳手术的患者，术后需要进行放疗，以提高局部控制率。内分泌治疗：对于雌激素受体阳性的乳腺癌患者，可给予内分泌治疗，如他莫昔芬、芳香化酶抑制剂等。三、胃肠疾病诊疗规范1.诊断详细询问病史，包括腹痛、腹泻、便秘、呕吐等症状的发生时间、性质、程度、诱因等。进行全面体格检查，重点检查腹部的压痛、反跳痛、肌紧张等情况，同时检查肠鸣音。实验室检查：检测血常规、生化指标、肿瘤标志物等，了解患者的一般情况和有无肿瘤。影像学检查：腹部X线、CT、MRI等检查可了解胃肠道的形态、结构和有无占位性病变。内镜检查：胃镜、结肠镜是诊断胃肠道疾病的重要方法，可直接观察胃肠道黏膜的病变情