老年病科医疗质量控制工作制度及考核规范

老年病科医疗质量控制工作制度及考核规范一、医疗质量控制工作制度（一）病历质量管理1.病历书写规范老年病科医师必须严格按照《病历书写基本规范》进行病历书写。入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院8小时内完成。病历内容要客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。对于老年患者，要详细记录既往史、个人史、家族史，特别是长期慢性病的诊治情况、药物过敏史等。2.病历审核制度设立二级病历审核制度。一级审核由管床医师完成，在病历书写完成后，管床医师要认真自查，确保病历内容准确无误。二级审核由上级医师进行，上级医师应在患者入院48小时内完成对病历的审核，重点审核诊断的准确性、治疗方案的合理性、病情分析的全面性等。对于疑难、危重患者的病历，应由科主任组织科室人员进行集中审核。3.病历归档管理病历应在患者出院后3个工作日内完成归档。归档前，要对病历进行再次检查，确保病历资料完整。建立病历电子档案，方便查询和统计分析。同时，严格病历借阅制度，外单位借阅病历需经医务科批准，本单位人员借阅病历要办理登记手续，确保病历安全。（二）医疗安全管理制度1.医疗风险评估对于老年患者，入院后要及时进行医疗风险评估。评估内容包括跌倒风险、压疮风险、坠床风险、药物不良反应风险等。根据评估结果，制定相应的防范措施。例如，对于跌倒高风险患者，要在病房设置警示标识，提供辅助器具，加强护理巡视。2.药物治疗安全老年患者往往合并多种疾病，用药种类较多，容易发生药物不良反应。医师在开具医嘱时，要严格掌握药物的适应证、禁忌证和不良反应，避免联合使用有相互作用的药物。药师要加强对处方的审核，对不合理用药及时与医师沟通。定期对老年患者进行药物不良反应监测，发现问题及时处理。3.手术安全管理对于需要手术治疗的老年患者，要进行全面的术前评估，包括心肺功能、肝肾功能、血糖、血压等。制定个性化的手术方案，邀请多学科专家进行会诊。手术过程中，要严格遵守手术操作规范，加强麻醉管理。术后要密切观察患者的生命体征和病情变化，做好护理和康复指导。（三）医疗技术管理制度1.新技术、新项目准入开展新技术、新项目前，要进行充分的论证和评估。由科室提出申请，填写新技术、新项目申请表，详细说明技术或项目的名称、原理、适应证、禁忌证、操作方法、预期效果等。医务科组织相关专家进行审核，审核通过后报医院伦理委员会审批。未经批准，不得擅自开展新技术、新项目。2.技术操作规范对于已开展的医疗技术，要制定详细的操作规范。医师和护士要严格按照操作规范进行操作，定期进行技术培训和考核。对于高难度技术操作，要由高年资医师或经过专门培训的人员进行操作。3.技术档案管理建立医疗技术档案，记录新技术、新项目的开展情况，包括申请资料、审批文件、病例资料、效果评价等。定期对技术档案进行整理和分析，总结经验教训，不断改进医疗技术水平。（四）医患沟通制度1.入院沟通患者入院后24小时内，管床医师要与患者或其家属进行沟通。沟通内容包括患者的病情、诊断、治疗方案、预后等。向患者或家属介绍医院的规章制度、科室环境、主管医师和护士等情况，解答患者的疑问，消除患者的顾虑。2.治疗过程沟通在治疗过程中，医师要定期与患者或其家属进行沟通，及时告知病情变化、治疗效果、下一步治疗计划等。对于病情恶化、出现并发症等情况，要及时与患者或家属沟通，说明原因和处理措施，取得患者或家属的理解和配合。3.出院沟通患者出院前，医师要向患者或家属详细交代出院后的注意事项，包括用药方法、饮食调理、康复锻炼、复诊时间等。发放出院指导手册，解答患者的疑问。同时，征求患者或家属对医疗服务的意见和建议，不断改进医疗服务质量。（五）医疗质量持续改进制度1.质量分析会议科室每月召开一次医疗质量分析会议，由科主任主持，全体医师和护士参加。会议内容包括分析本月医疗质量存在的问题，如病历书写缺陷、医疗差错、患者投诉等。针对存在的问题，提出改进措施和整改计划，明确责任人和整改期限。2.质量指标监测建立医疗质量指标监测体系，定期对医疗质量指标进行统计分析。主要指标包括住院患者死亡率、手术并发症发生率、医院感染发生率、病历甲级率等。通过对质量指标的监测，及时发现医疗质量存在的问题，采取针对性的改进措施。3.效果评价对改进措施的实施效果进行评价。定期对医疗质量指标进行复查，对比改进前后的指标变化情况。如果改进措施有效，要继续巩固和完善；如果效果不明显，要重新分析原因，调整改进措施。二、医疗质量考核规范（一）考核组织成立老年病科医疗质量考核小组，由科主任任组长，副主任、护士长和高年资医师为成员。考核小组负责制定考核标准、组织考核工作、评定考核结果。（二）考核内容及标准1.病历质量考核（30分）病历书写规范（15分）入院记录、首次病程记录、日常病程记录、出院记录等书写及时、完整，符合《病历书写基本规范》要求，得1015分。存在一般书写缺陷，如错别字、语句不通顺等，每项扣0.5分，累计扣分不超过5分。存在严重书写缺陷，如重要内容遗漏、诊断与检查结果不符等，扣510分。病历审核情况（10分）一级审核和二级审核及时、认真，审核意见详细、准确，得810分。审核不及时或审核意见不详细，扣25分。未进行审核或审核走过场，扣510分。病历归档情况（5分）病历在规定时间内完成归档，且资料完整，得45分。病历归档延迟12天，扣12分。病历归档延迟超过2天或资料不完整，扣35分。2.医疗安全考核（25分）医疗风险评估（8分）对老年患者及时进行全面的医疗风险评估，评估结果准确，防范措施到位，得68分。风险评估不及时或不全面，扣24分。未进行风险评估，扣58分。药物治疗安全（8分）用药合理，无明显药物不良反应，得68分。存在不合理用药情况，如联合使用有相互作用的药物等，每项扣12分，累计扣分不超过4分。发生严重药物不良反应，扣48分。手术安全管理（9分）手术患者术前评估全面，手术方案合理，术中操作规范，术后护理到位，得79分。术前评估不全面或手术方案存在缺陷，扣24分。手术过程中出现严重医疗差错或术后发生严重并发症，扣59分。3.医疗技术考核（20分）新技术、新项目开展情况（6分）严格按照准入制度开展新技术、新项目，技术档案完整，得46分。开展新技术、新项目未经批准或技术档案不完整，扣24分。擅自开展新技术、新项目，扣46分。技术操作规范（8分）医师和护士严格按照操作规范进行操作，定期进行技术培训和考核，得68分。存在操作不规范情况，每项扣12分，累计扣分不超过4分。因操作不规范导致医疗事故，扣48分。技术创新与改进（6分）积极开展技术创新和改进，取得一定成效，得46分。有技术创新和改进的想法，但未付诸实施，扣23分。无技术创新和改进措施，扣36分。4.医患沟通考核（15分）入院沟通（5分）入院后24小时内与患者或其家属进行有效沟通，沟通内容全面，解答疑问清晰，得45分。沟通不及时或沟通内容不全面，扣12分。未进行入院沟通，扣35分。治疗过程沟通（5分）定期与患者或其家属进行沟通，及时告知病情变化和治疗情况，得45分。沟通不及时或沟通内容不详细，扣12分。因沟通不及时导致患者或家属不满，扣35分。出院沟通（5分）出院前向患者或家属详细交代出院注意事项，发放出院指导手册，征求意见和建议，得45分。交代事项不全面或未发放出院指导手册，扣12分。未进行出院沟通，扣35分。5.医疗质量持续改进考核（10分）质量分析会议参与情况（3分）按时参加质量分析会议，积极发言，提出合理建议，得23分。参加会议不积极或未提出有效建议，扣12分。无故不参加质量分析会议，扣23分。质量改进措施落实情况（4分）对质量分析会议提出的改进措施认真落实，效果明显，得34分。落实改进措施不积极或效果不明显，扣12分。未落实改进措施，扣24分。质量指标监测与分析（3分）定期对医疗质量指标进行监测和分析，及时发现问题并采取措施，得23分。质量指标监测不及时或分析不深入，扣12分。未进行质量指标监测和分析，扣23分。（三）考核方法1.定期检查考核小组每月对科室的医疗质量进行一次全面检查。检查内容包括病历质量、医疗安全、医疗技术、医患沟通等方面。通过查阅病历、查看医嘱、现场观察、访谈患者等方式进行检查。2.不定期抽查考核小组不定期对科室的医疗质量进行抽查。抽查内容可以是某一项医疗质量指标，也可以是某一个患者的医疗服务过程。抽查结果纳入考核成绩。3.患者满意度调查每月开展一次患者满意度调查。通过问卷调查、电话回访等方式，了解患者对医疗服务的满意度。患者满意度调查结果作为医疗质量考核的重要参考。（四）考核结果应用1.绩效挂钩将医疗质量考核结果与医师和护士的绩效工资挂钩。考核成绩优秀的人员，给予适当的奖励；考核成