医学导论：听神经瘤手术课件

一、前言演讲人2025-12-17

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

医学导论：听神经瘤手术课件01ONE前言

前言站在神经外科护理站的窗前，望着走廊尽头那间术后观察室的灯光，我总会想起去年参与护理的那位听神经瘤患者——王老师。她是位教了20年初中语文的老师，入院时攥着病历本说：“小刘，我现在上课要戴两个助听器，学生都说我像机器人。”这句话像根针，扎得我心里发疼。听神经瘤，这个占颅内肿瘤8%-10%的良性病变，好发于桥小脑角区，虽生长缓慢，却因紧邻面神经、三叉神经、后组颅神经及脑干、小脑，每一步生长都像在“拆弹”。患者早期多以耳鸣、听力下降起病，常被误认为“神经性耳聋”，等到出现面部麻木、走路不稳甚至饮水呛咳时，肿瘤往往已压迫周围组织。手术是目前最有效的治疗手段，但即便在显微神经外科技术成熟的今天，如何在切除肿瘤的同时保护神经功能，仍是挑战。而作为护理人员，我们要做的，不仅是配合医生完成围手术期管理，更要像“神经功能的守护者”，在患者最脆弱的时刻，用专业和温度托住他们的希望。02ONE病例介绍

病例介绍王老师，52岁，主因“右耳听力进行性下降2年，伴间断性耳鸣、眩晕3个月”入院。她自述2年前开始察觉右耳听不清学生提问，起初以为是“更年期耳鸣”，自行购买了助听器；近3个月眩晕发作频繁，曾在起床时摔倒1次，右侧面部逐渐出现麻木感。门诊查纯音测听提示右耳重度感音神经性聋，MRI平扫+增强显示右侧桥小脑角区占位，大小约3.2cm×2.8cm×2.5cm，边界清，明显强化，考虑听神经瘤（图1）。入院后完善术前检查：血常规、凝血功能、肝肾功能未见异常；面神经功能评估（House-Brackmann分级）Ⅰ级（正常）；三叉神经功能：右侧角膜反射稍迟钝，痛温觉减退；前庭功能：右侧冷热水试验无反应。患者心理状态评估显示中度焦虑（SAS评分58分），主要担忧术后听力丧失、面瘫及眩晕残留。

病例介绍经多学科讨论（MDT），决定行“右侧乙状窦后入路听神经瘤切除术”。手术由张主任主刀，历时6小时，术中神经电生理监测显示面神经、听神经波幅稳定，肿瘤全切除，硬膜严密缝合，未放置引流管。术后患者安返神经外科监护室，神志清楚，右侧额纹变浅，闭眼无力（House-Brackmann分级Ⅲ级），右侧角膜反射消失，吞咽功能正常，主诉后枕部切口疼痛（VAS评分5分）。03ONE护理评估

护理评估面对这样一位患者，护理评估必须“多维度、动态化”。术前，我们重点关注三方面：

健康史与症状演变通过与患者及家属反复沟通，梳理出症状timeline：听力下降（2年）→耳鸣（1年）→眩晕（3个月）→面部麻木（1个月）。这种“缓慢进展-加速加重”的模式符合听神经瘤生长特点，也提示肿瘤可能已突破内听道向桥小脑角扩展。

神经功能状态除了常规的生命体征，我们重点评估了“四大神经”：听神经：右耳气导、骨导均消失，纯音测听右耳平均听阈95dB（正常≤25dB），提示听神经已严重受损；面神经：术前静态观察双侧额纹对称，闭眼有力，但鼓腮时右侧漏气（细微体征！），结合MRI肿瘤与面神经关系（肿瘤包绕神经），预判术后可能出现轻中度面瘫；三叉神经：右侧面部痛觉减退，角膜反射迟钝（角膜反射由三叉神经眼支传入、面神经传出），提示肿瘤已压迫三叉神经感觉根；后组颅神经（舌咽、迷走神经）：术前吞咽无呛咳，软腭上抬对称，咽反射存在，但需警惕术中牵拉导致的术后功能障碍。

心理与社会支持王老师是家庭“主心骨”，丈夫早逝，独自抚养女儿上大学。她反复问：“术后还能上课吗？”“面瘫了学生会不会害怕？”这些问题背后，是职业认同的危机与对未来的恐惧。我们通过SAS量表评估其焦虑程度，同时观察家属（女儿）的支持能力——她刚毕业参加工作，对疾病了解有限，需要同步进行健康教育。术后24小时内的评估更需“分秒必争”：生命体征：血压145/90mmHg（基础血压120/75mmHg），需警惕颅内出血；意识状态：嗜睡（呼唤能睁眼，回答切题），GCS评分14分（E4V5M5）；神经功能变化：右侧额纹消失，闭眼露白（HB分级Ⅳ级），较术毕加重（提示可能存在神经水肿）；右侧角膜反射消失（需重点防护角膜）；

心理与社会支持疼痛与舒适度：切口疼痛VAS6分，主诉“后枕部胀痛，不敢转头”；并发症迹象：切口敷料干燥，无渗液；双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射灵敏；未诉头痛加剧、呕吐（排除颅内压增高）。04ONE护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们列出了5项主要护理诊断：焦虑（中度）：与担心手术效果、术后神经功能障碍（面瘫、听力丧失）及疾病对职业影响有关（SAS评分58分，主诉“睡不好，总梦见学生躲着我”）；急性疼痛：与手术切口创伤、后枕部肌肉牵拉有关（VAS评分6分，主诉“不敢动脖子”）；有受伤的危险：与听力丧失（右耳全聋）、平衡功能障碍（前庭神经受损）及面神经麻痹（闭眼不全）有关（术前有摔倒史）；潜在并发症：颅内出血：与手术区域血供丰富（小脑前下动脉分支）、肿瘤切除后瘤床渗血有关（术后24小时为高发期）；

护理诊断潜在并发症：脑脊液漏：与桥小脑角区硬膜缝合困难、术中开放乳突气房有关（术中有乳突气房暴露，已用骨蜡封闭）；有角膜损伤的危险：与面神经麻痹导致右侧眼睑闭合不全、三叉神经受损致角膜感觉减退有关（右侧角膜反射消失，闭眼露白约2mm）。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施护理目标需“可量化、可追踪”，措施则要“个体化、有依据”。

焦虑（中度）目标：3日内患者SAS评分降至50分以下，能主动表达对术后康复的信心。措施：认知干预：用模型演示肿瘤位置及手术路径，解释“术中神经电生理监测能实时保护面神经”（王老师问：“那个机器真的能听见神经在叫吗？”我们笑答：“对！神经被碰到时，机器会‘滴滴’报警，医生就像带着‘神经雷达’在手术”）；情感支持：安排同病种康复患者视频连线（一位术后3个月的小学老师，现在戴着口罩上课，说“学生说我像戴了时尚面罩”）；家属参与：教会女儿“情绪安抚四步法”（倾听→共情→肯定→引导），睡前陪母亲回忆“学生送的教师节卡片”；放松训练：指导腹式呼吸（4-7-8呼吸法），术后第1天开始每日1次音乐治疗（王老师选了《茉莉花》，她说“上课前常放这个”）。

急性疼痛目标：24小时内VAS评分降至3分以下，患者能自主转头。措施：评估细化：区分“切口痛”与“肌肉痛”（王老师说“像有人揪着后脖子”，判断为枕下肌群牵拉痛）；药物干预：术后6小时予塞来昔布200mg口服（非甾体类抗炎药，减少阿片类药物依赖）；非药物干预：冰袋冷敷切口周围（48小时内），每次15分钟；手法按摩枕下肌群（用拇指指腹沿斜方肌起点向乳突方向轻推）；体位调整：床头抬高15-30（减轻切口张力），颈下垫软枕（保持颈部中立位）。

有受伤的危险目标：住院期间无跌倒、角膜损伤发生。措施：环境改造：病房地面防滑，床栏拉起，常用物品放于左侧（王老师左耳听力正常）；卫生间安装扶手，马桶旁加座椅；平衡训练：术后第2天开始坐床边训练（双腿下垂，双手扶床沿，维持30秒/次，每日3组）；角膜保护：右侧眼用人工泪液（每2小时1次），夜间涂红霉素眼膏，用无菌纱布覆盖（王老师起初抗拒：“像独眼龙”，我们解释“保护角膜才能避免溃疡，以后才能戴眼镜美美的”）；陪护指导：教会女儿“转移三步法”（从床到轮椅：先摇高床头→双腿下垂→手臂环住腰部→缓慢站起）。

潜在并发症：颅内出血目标：及时发现颅内出血迹象，6小时内处理。措施：严密监测：术后前3天每小时记录意识（GCS评分）、瞳孔（直径、对光反射）、生命体征（重点观察血压，维持在120-140/70-85mmHg，避免过高导致出血）；症状识别：若出现意识由清醒转为嗜睡、烦躁，瞳孔不等大（右侧>左侧1mm），剧烈头痛伴喷射性呕吐，立即通知医生；体位管理：术后24小时内取仰卧位，头部制动（避免剧烈转头导致术区血管牵拉）；用药护理：遵医嘱予氨甲环酸1g静滴（减少渗血），避免使用抗凝药物（如阿司匹林）。

潜在并发症：脑脊液漏目标：住院期间无脑脊液漏发生，或发生后24小时内控制。措施：体位要求：术后3天内绝对卧床，床头抬高30（利用重力作用减少脑脊液漏出）；切口观察：每日2次检查敷料，若有淡红色渗液（提示可能为脑脊液混合血液），立即通知医生；避免腹压增高：指导患者咳嗽时按压切口（双手抱软枕），保持大便通畅（予乳果糖15ml口服bid）；腰椎穿刺准备：若怀疑脑脊液漏，配合医生行腰椎穿刺测压（正常70-180mmH₂O），必要时置管引流降低颅内压。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理术后第3天，王老师出现新情况：右侧口角流涎，进食面条时漏出，吞咽无呛咳。我们立即评估：右侧鼻唇沟变浅，鼓腮漏气（HB分级Ⅴ级），考虑面神经水肿加重。同时，她主诉“右眼磨得慌”，检查见右侧角膜轻度充血（荧光素染色阳性，提示角膜上皮损伤）。

面神经麻痹的护理急性期（术后1-2周）：重点是“功能保护”。予地塞米松10mg静滴（减轻神经水肿），维生素B1（100mgimqd）、甲钴胺（500μgimqd）营养神经；指导患者做“抬眉-闭眼-鼓腮”训练（每日3次，每次10组），用手辅助患侧肌肉运动（王老师自嘲“像在做鬼脸”，我们鼓励：“鬼脸做得越标准，恢复得越快”）；恢复期（术后2周-3个月）：增加物理治疗（低频电刺激，每次20分钟，qd），指导使用面神经康复仪（通过电流刺激面部肌肉收缩）；长期管理：告知若3个月后无恢复迹象，需联系康复科制定个性化方案（如面部表情肌训练）。

角膜损伤的护理03多学科协作：请眼科会诊，排除感染（角膜荧光素染色未见溃疡），予重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶促进修复。02教育患者：教会“瞬目训练”（有意识地多闭眼，每日50次），避免长时间看手机（减少眨眼次数）；01紧急处理：暂停纱布覆盖（避免摩擦），改用透明眼罩（既能保护又能观察）；增加人工泪液至每小时1次，夜间用凝胶型眼膏（如卡波姆眼用凝胶）；

后组颅神经损伤的预防尽管王老师术后吞咽正常，我们仍未松懈——肿瘤位置邻近舌咽、迷走神经，水肿可能延迟出现。每日评估吞咽功能：先试喂温水（5ml/口），观察有无呛咳；进食时取坐位，头稍前倾；避免稀液体（易呛咳），改为半流质（如粥、蛋羹）；备吸引器于床旁，以防误吸。07ONE健康教育

健康教育健康教育不是“说教”，而是“赋能”——让患者和家属成为“康复合伙人”。我们分三阶段进行：

术前教育（黄金48小时）03心理预演：模拟术后场景（“可能会戴几天眼罩”“说话时口角可能漏气”），减少“未知恐惧”。02手术准备：指导“剃头不疼”（备皮时会保留1cm头发，用电动推剪），术前8小时禁食、4小时禁饮的原因（防止麻醉呕吐误吸）；01疾病知识：用“肿瘤生长地图”解释“为什么会耳鸣、面瘫”（肿瘤从内听道向桥小脑角生长，像气球挤压周围神经）；

术后教育（从苏醒开始）体位与活动：“床头抬高30不是为了舒服，是为了让大脑‘减轻负担’”；术后第2天可坐起，第3天可床边站立（需有人扶），1周后可慢走（避免低头系鞋带）；饮食指导：术后6小时进温凉流质（如米汤），逐渐过渡到软食（如烂面条），避免辛辣（刺激切口）、坚硬（需用力咀嚼）；症状监测：“如果出现头痛越来越重、呕吐像喷泉一样，或者右边眼睛完全闭不上、喝水总呛，一定要马上按铃”。

出院教育（个体化清单）王老师出院时，我们给了她一本“康复手册”，重点包括：随访计划：术后1个月复查MRI（看肿瘤是否残留），3个月复查面神经功能（HB分级），6个月复查听力（虽右耳全聋，监测左耳是否受累）；康复训练：面神经操图解（附视频二维码），角膜护理流程（“人工泪液早中晚各1次，睡前涂眼膏”）；生活注意：3个月内避免剧烈运动（如跳绳、爬山），半年内不坐飞机（气压变化可能影响颅内），戴口罩防冷风刺激面部；预警信号：“如果出现发热（>38.5℃）、切口红肿渗液、突然头痛呕吐，立即来院”。08ONE总结

总结送走王老师那天，她戴着淡蓝色口罩，右眼眼罩换成了时尚的护目镜。她塞给我一张纸条，写着：“小刘，今天试了下给女儿读课文，虽然右边脸还有点僵，但她夸我声音和以前一样。”那一刻，我忽然明白：听