医院培训课件：《慢性肾功能衰竭护理查房》

慢性肾功能衰竭护理查房

慢性肾功能衰竭(简称慢性肾衰)又称慢性肾功能不全指终末期肾功能不全（ESRD）也称为尿毒症，是指各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持其基本功能，临床出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征，慢性肾衰的终末期即为人们常说的尿毒症。肾脏的生理功能1、通过生成尿液，排泄体内的代谢产物；2、调节电解质及酸碱平衡3、内分泌功能①血管活性物质包括肾素、缓激肽释放酶、激肽系统及前列腺素等，对血压和体液的调节起重要作用，同时可引起利尿排钠，使动脉压下降。②促红细胞生成素（EPO）90%的EPO由肾脏产生，可加速骨髓幼红细胞成熟、释放，并促使骨髓网织红细胞进入循环，使红细胞生成增加。③1,25-二羟基维生素D3其主要生理作用为：促进肠道对钙磷的吸收；促进骨中钙磷吸收及骨盐沉积。同时肾脏可灭活胃泌素、胰岛素、甲状旁腺素等。引起尿毒症的原因有哪些？

1、肾性2、肾后性（梗阻性）3、肾前性1）肾性：大多是因肾脏本身疾病由于治疗的不及时进展而来，其中主要是以慢性肾炎还有慢性肾盂肾炎以及肾小动脉硬化症引起的比较常见。2）肾后性（梗阻性）：主要是因尿路结石、肿瘤、前列腺肥大、尿道狭窄等导致梗阻，使尿路流通不畅，排尿困难造成肾功能不全而引起，这是外科肾脏疾病较常见的尿毒症原因。3）肾前性：常因肾脏以及尿路以外的原因所引起的

尿毒症时含氮代谢产物和其他毒性物质不能排出乃在体内蓄积，除造成水、电解质和酸碱平衡紊乱外，并可引起多个器官和系统的病变。临床表现消化系统骨骼系统

心、肺病变皮肤

造血系统神经系统

1.消化系统体内堆积的尿素排入消化道，在肠内经细菌尿素酶的作用形成氨，可刺激胃肠粘膜引起纤维素性炎症，甚至形成溃疡和出血。病变范围广，从口腔、食管直至直肠都可受累。以尿毒性食管炎、胃炎和结肠炎较为常见。病人常有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血等症状。2.心、肺病变水钠潴留、肾缺血、肾素分泌增加引起的高血压长期作用于心脏可引起心力衰竭。血液内尿素过高渗入心包和胸膜可引起纤维素性心包炎和纤维素性胸膜炎，听诊时可听到心包和胸膜摩擦音。心力衰竭可引起肺水肿。血尿素从呼吸道排出可引起呼吸道炎症，有时沿肺泡壁可有透明膜形成；肺毛细血管通透性增加，肺泡腔内有大量纤维蛋白及单核细胞渗出，很少中性粒细胞，称为尿毒症性肺炎。3.造血系统主要改变为贫血和出血。贫血原因：①严重肾组织损害时促红细胞生成素产生不足。②体内蓄积的代谢产物，③转铁蛋白从尿中丧失过多，造成体内铁的运输障碍。尿毒症病人常有出血倾向，表现为牙龈出血、鼻衄、消化道出血等。出血的原因：①毒性物质抑制骨髓，血小板生成减少。②有些病人血小板数量并不减少,却有出血倾向。这可能是由于血液内胍类毒性物质造成血小板功能障碍,使血小板凝聚力减弱和释放血小板第3因子的作用降低所致。4.骨骼系统尿素症时常有低血钙。这可能由于：①肾排泄磷酸盐功能下降，故血中磷酸盐浓度升高，钙浓度下降。②体内蓄积的磷酸盐在肠内与食入的钙结合成不溶解的磷酸钙，使钙吸收减少，排出增多。③1,25-二羟胆钙化醇是维生素D在肠道内促进钙吸收的活动形式，在肾内合成。慢性肾疾病时，1,25-二羟胆钙化醇合成发生障碍，致小肠的钙吸收不良，引起低血钙。长期尿毒症时血钙减少可引起甲状旁腺功能亢进，因而引起骨组织普遍脱钙，称为肾性骨营养不良（renalosteodystrophy），其形态与骨软化（osteomalacia）和囊状纤维性骨炎（osteitisfibrosacystica）相似。临床上使用1,25-二羟胆钙化醇及其类似药物治疗这些与肾疾病有关的钙代谢障碍效果很好。5.皮肤尿毒症病人皮肤常呈灰黄色并有瘙痒，皮肤的颜色与贫血和尿色素（urochrome）在皮肤内积聚有关。体内蓄积的尿素可通过汗腺排出，在皮肤表面形成结晶状粉末称为尿素霜，常见于面部、鼻、颊等处。瘙痒的原因不清楚，可能与尿素对神经末梢的刺激有关。6.神经系统脑组织中大量尿素沉积，渗透压增高，可引起脑水肿，有时有点状出血和小软化灶。毒性物质并可损伤神经细胞引起神经细胞变性，血管通透性增高加重脑水肿。尿毒症晚期病人可出现昏睡、抽搐、木僵、昏迷等症状。有些病人可有周围神经的症状和感觉异常、四肢麻木、烧灼感等。其发生原因还不清楚，可能与甲基胍的含量增高有关。治疗首先治疗原发病和并发症，积极寻找并纠正加重病情的上述可逆因素，另外，人工肾替代疗法是终末期肾病的一种主要方式。它的基本技术概念是将患者的血液引出体外，通过利用不同技术原理制作的装置（血液透析器、血液滤过器、血液灌流器）完成对血液中溶质与水的传递，再将净化后的血液输回人体，达到治疗的目的。血液透析的基本原理弥散与透析：溶质依靠浓度梯度差，从浓度高的部位向浓度低的部位流动，这种方式的运转叫弥散，血液透析就是利用透析器里的半透膜两边的浓度差形成高浓度侧向低浓度侧弥散的原理发展起来的。对流与滤过：对流是利用压力差，血液滤过就是利用滤过器里的滤过膜将血液和滤过液分升，膜两侧有一定的压力差，血液中的水分在负压吸引下由血流侧对流至滤过液侧，血液中一定分子量的溶质液随着水分的传递从血液进入滤过液，这样一个跨膜对流传质的过程称为血液滤过。吸附于灌流：血液灌流是利用灌流器里的吸附剂与血液里有毒溶质直接接触被吸附的过程。血管通路技术

临时性血管通路永久性血管通路直接动脉穿刺颈内静脉留置导管股静脉留置导管锁骨下静脉留置导管自体动静脉内瘘人造血管移植内瘘血管通路的维护正确维护动静脉内瘘对其使用寿命至关重要动静脉内瘘是维持性血液透析患者最主要的血管通路

禁止在造瘘侧手臂测血压、静脉注射、输液、抽血病人基本情况患者马顺波、男、52岁，因乏力、恶心、胸闷，解黑便2次，量不详，于2021年12月3日06:40入住我科。入院时体温：36.℃，脉搏：81次/分，呼吸：20次/分，血压160/90mmHg，皮肤色泽晦暗。左上肢动静脉内瘘震颤良好，于2021.12.3抽血肌酐1074umol/L、血红蛋白765g/L、磷1.52mmol/L、钾5.23mmol/L，遵医嘱规律透析。护理诊断营养失调：低于机体需要量：与消化道功能紊乱、长期限制蛋白质摄入、贫血等有关。体液过多与肾小球滤过功能降低致钠水潴留、多饮水或补液不当有关。活动无耐力与营养失调和心功能减退等有关。有感染的危险与WBC功能降低和透析有关。绝望与病情危重及预后差有关健康教育1.内瘘护理⑴除去透析当天，每天清洗局部，保持清洁；⑵内瘘侧肢体尽量穿袖口宽松内衣，不要佩带过紧饰物；⑶睡觉时不要压迫内瘘侧肢体；⑷避免低血压；一般要求收缩压维持在130-150mmHg，舒张压维持在80-90mmHg，血压过低会导致瘘管堵塞。⑸内瘘侧肢体避免量血压，抽血；⑹内瘘侧肢体不可负重；⑺学会判断内瘘是否通畅的方法，即将非手术侧手触摸术侧的静脉处，可扪及震颤；或将内瘘吻合部位贴附于对侧耳朵，可听到血管杂音，则提示通畅。每天早晚检查瘘管是否通畅。2、控制饮食，对于慢性肾衰竭患者是一种基本的治疗方式，可以减低尿毒素的产生，亦可维持身体最低的营养需求量和电解质的平衡。(1)首先应该根据理想体重确定每天需要摄入的蛋白质和热量

理想体重应该是多少？

标准体重（kg）=[身高（cm）-100]×0.9体重浮动在±10%都是正常的体重需要的蛋白和热量如何计算？

总蛋白（克）=每公斤标准体重蛋白质摄入×标准体重（公斤）总热量（千卡）=每公斤标准体重热量摄入×标准体重（公斤）因植物性蛋白质在体内的利用率较低，代谢后产生较多含氮废物（尿素），所以不可任意食用，如：豆类（红豆、绿豆、毛豆、蚕豆、毛豆、碗豆仁），豆类制品（豆腐、豆干、豆浆），面筋制品（面筋、面肠、烤麸），核果类（瓜子、花生、核桃、腰果、粟子）等。(2)如何控制水分的摄取：

1）每日水分的摄取为每日尿量+500毫升水分。使用固定的有刻度的水杯喝水。2）饮品中加入薄荷叶、柠檬片。3）将饮品制成冰块含化、含糖果或嚼口香糖。4）分餐：先盛出少盐的饮食患者用，再加盐家人吃。5）正确估算食物重量和含水量。6）清水漱口后吐掉。7）使用润唇膏。常可自动减少饮水量，可防止水潴留、高血压、充血性心力衰竭及透析中的并发症。以对于维持性血液透析病人来说，限盐比限水更重要。食盐量通常为3g/d～5g/d。(3)如何避免摄入含钾高的食物

1）不用菜汤或肉汤拌饭。2）蔬菜水煮3min再炒；薯类切片后泡水20min后汁液倒掉不用。3）不用低钠盐、薄盐酱油、代盐。4）超低温冷藏食品比新鲜食品含钾量少1/3。高钾蔬菜：绿叶蔬菜（如菠菜、空心菜、苋菜、莴苣）、菇类、紫菜、海带、胡萝卜、马铃薯。高钾水果：香蕉、番茄、枣子、橘子、柳丁、芒果、柿子、香瓜、葡萄柚、杨桃（容易打嗝），建议每次以一种水果为主，份量约1/6为宜。低钾水果：凤梨、木瓜、西瓜、水梨、草莓、柠檬等，但也不宜吃大量。(4)降低磷的措施：

1）吃饭同时咀嚼磷的结合剂如碳酸钙或醋酸钙