院感管理工作亮点范文8篇

院感管理工作亮点范文8篇

［篇1］院感管理工作亮点

一、充分发挥医院感染三级管理组织的作用

1.5月30日控感科组织召开了医院感染管理委员会会议，会上

对近半年医院感染工作做了分析总结，对下半年工作提出了要求；9

月17日医院感染管理委员会又召开了202X年第二次会议，对院感防

控工作提出了指导性的意见和建议。

2.通过健全的院感三级管理组织，能够及时控制医院感染及传

染病的发生、发展。充分发挥医院感染三级管理组织及控感人员的骨

干作用，保证了医院感染管理制度及各项措施的落实。

3.制度建设做到了质量有标准，考核有目标，违规有奖惩，月

有检查.平时督杳有反馈,工作步入了制度化、规范化、科学化的管

理轨道。院感科坚持每季度一期的医院感染动态分析，对每季度的院

感工作做分析总结，对存在的问题提出整改意见和建议。

二、根据院感管理工作要求，细化院感质量管理措施

根据医院感染管理和医疗质量管理的要求，完善了医院感染的质

量控制，细化了医院感染质量考核标准，进行督查反馈，全面检查和

梳理有关医院感染预防与控制工作，认真排查安全隐患，为保证院感

安全，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是

手术室、供应室、口腔科、妇产科等重点部门的医院感染管理工作，

定期监测，发现问题及时整改，每月对各科室根据医院感染管理的要

求进行检查考核，针对存在的问题，及时给予解决。

三、抓环节管理、防止医源性感染、杜绝医疗纠纷

1.根据卫生部对内窥镜清洗消毒新的管理办法，今年选送一名医

生和一名护士到上级医院进修学习，强化专业，严格按操作规范进行，

防止医源性感染，预防了医疗纠纷的发生，保证了新业务新技术的顺

利开展，保障医疗安全。

2.加强消毒供应室的质量管理，从物品的回收、清洗、打包、消

毒、发放等各个环节进行定期与不定期的检查，确保消毒灭菌物品的

合格率是100%o

四、加强传染病和感染性疾病门诊的管理

根据传染病的管理要求，加强了预检分诊台、儿科门诊、感染

性疾病门诊、结核病防治门诊、狂犬病暴露预防处置门诊等重点场所

的管理，规范工作程序，特别是对全院医务人员以及保洁员，加强自

身防护知识的培训，严格落实了院感防控和个人防护措施，防止发生

院内交叉感染，积极配合疾控部门，共同做好传染病防控工作，尤其

对手足口、麻腮等出疹性疾病的预防与诊治，规范网络直报传染病，

杜绝漏报现象。

五、加强消毒灭菌管理工作，有效控制医院感染

1.全面贯彻执行《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规

范》，针对控感工作存在的问题，控感科发放反馈表，提出整改建议，

科室上报整改措施，限期整改。

2.每月不定期下科室检查指导，在消毒、隔离工作、手卫生、

无菌操作、环境卫生和保洁工作以及医疗废物管理等方面进行监督、

检查和指导。

六、医院感染监控情况

1.住院病例医院感染监测情况：1〜10月共监测出院病历10419

份,监测率100%,感染率为0.68%；一级切口的甲级愈合率100%,

无菌手术608例，无菌手术的切口感染率为0.49%,感染部位前三位

分别是下呼吸道感染、上呼吸道感染、胃肠道感染。医院感染率、漏

报率均在国家规定的范围内；

2.压力蒸汽灭菌锅，灭菌合格率100%；

七、开展目标性监测工作

按照院感工作计划，6-8月份开始对骨科所有一类手术切口的

切口部位进行目标性监测，6-8月共监测骨科一类手术90例，骨折

切开内固定手术63例，骨折内固定取出术19例，关节置换术5例，

其它3例；术前30分钟-2小时使用抗菌药物79例，术中使用抗菌

药物一例，术后使用抗菌药物77例，一类切口手术抗菌药物使用率

87.78%o发生医院感染为0,外科医生手术感染专率0。

八、现患率调查工作

9月2日对全院住院患者进行现患率调查，实查率99.26%。医

院感染现患率为2.97%。

九、抗菌药物管理

实行了抗菌药物使用管理制度，有效控制了滥用抗菌药物的现象,

控制抗菌药物的使用范围、减少不合理使用抗菌药物给人群带来的危

害，制定了永宁县医院《抗菌药物分线使用及分级管理》规定、针对

手术科室的补充规定，根据各科室疾病的种类，合理制定了抗菌药物

使用比例，各科抗菌药物特别是限制性和特殊性使用的药品得到了有

效控制，使用范围日趋合理。住院患者抗菌药物使用率为59.21%,

门诊百张处方抗菌药物使用率18.2%；均达到了卫生部规定的标准。

十、加强医院感染防控知识培训

今年加大了培训力度，先后3次邀请县疾控工作人员来医院对医

护人员进行传染病专题培训。3月19日对医院新招聘的工作人员进

行医院感染知识培训，培训56人次，培训结束,对参训人员进行了

测试，成绩全部在90分以上；4月25日对全院职工进行了一次高质

量的防控医院感染知识培训，培训人员183人，全院医疗护理及医技

人员全部参加了培训。通过培训，强化了医院感染防控知识，提高了

防控意识，为有效控制传染病及医院感染奠定了基础。9月份，随着

西非部分国家埃博拉出血热疫情日趋严重的形势，控感科举办了两期

埃博拉出血热防控培训班，使医务人员了解和掌握埃博拉出血热的防

控措施。

十一、坚持对医疗用品、消毒药械的监督与管理

1.严把消毒剂准入关，对新购进的戊二醛、“84”消毒液、碘伏、

三滤泡腾片等，进行了监督和监测，对不合格产品一律退回厂家，保

证了消毒剂质量。

2.加强低温等离子灭菌体的监测，待消毒物品从独立包装到消

毒过程进行了监测，合格率100机

3.每半年对全院各科室使用中的紫外线灯管强度进行了化学指

示卡监测，对监测不合格的紫外线灯管及时进行了更换，监测率100机

4.对购进的一次性医疗用品严格把关，查验并索要三证，保证

一次性医疗用品的质量。

十二、加强医疗废物管理，杜绝交叉感染

对在医疗护理操作过程中产生的一切医疗废物，及时分类回收、

暂存、规范管理并交接登记。做到不流失、不泄露，封闭运输，定点

储存，专人保管，医院所产生的医疗废物全部交银川荣洁公司进行无

害化处理，未发生医疗废物流失、泄漏、丢失事件。

十三、医院保洁工作管理

对我院保洁员的消毒保洁工作进行了重点培训，并对医院室内外

的环境卫生的保洁质量、消毒效果和卫生工具的正确消毒和保管措施

进行监督、检查和指导。

十四、对口支援

院感科几次下乡对闽宁卫生院的院感管理工作进行指导，先后两

次对卫生院的医务人员进行院感防控知识和埃博拉出血热防控知识

的培训。

【篇2】院感管理工作亮点

1、产科被授予“广东省三八红旗集体”称号，妇女儿童保健

科被授予“广东省巾帼文明岗”称号，新生儿科被授予“清远市巾帼

文明岗”称号

近年来，医院在实现基本功能任务的基础上，以妇幼学科为

本，不断加强专科建设，成为清远市产前诊断中心、新生儿科成为清

远市唯一一家“护曦行动”P产儿救助计划合作机构，同时，新生儿

科（省危急重症新生儿抢救分中心）年均抢救包括8个县（市、区）

的重症新生儿2500多例，抢救成功率超过98%,有效降低全市新生

儿死亡率、儿童死亡率、婴儿死亡率；产科连续23年没有发生一例

孕产妇死亡，有效降低全市孕产妇死亡率；妇女儿童保健中心年均为

5万多名妇女、儿童进行健康查体及对症治疗，保障妇女儿童健康,

取得良好社会效果。

2、医院荣获广东省实施妇女儿童发展规划先进集体称号

医院作为本地区规模最大的三级妇幼专科医院和全市基层

妇幼保健机构业务指导中心，认真贯彻落实妇幼卫生工作方针，紧紧

围绕妇女儿童发展规划任务，完善机制，落实责任，破解难题，全面

高质量完成了两个规划目标，推进全市妇女儿童健康水平进一步提高。

5月，荣获广东省实施妇女儿童发展规划先进集体。

3、医院携手华大基因共同实施妇幼健康精准医学战略

8月，医院积极贯彻落实国家、省卫计委出生缺陷防控新要

求，认真实施市委、市政府关于地贫综合防控和妇女“两癌”防治工

作方案，与华大基因合作，全面开展婚前、孕前、产前、新生儿等全

生命周期以及肿瘤、病原感染、遗传病等疾病的基因精准检测服务。

4、医院被授予“清远市卫生先进单位”称号

长期以来，医院高度重视爱国卫生工作，投入资金对业务用

房进行全方位改造和美化、绿化医院环境，为广大患者营造安全、舒

适、整洁的就医与诊疗环境。同时，有计划、有针对性地开展医务人

员和广大群众的健康教育宣传工作，并组织党员、团员志愿者进入社

区开展健康宣教,受到群众好评08月.被授子“清远市卫生先进单

位”称号。

5、医院生殖内分泌不孕中心启用

9月，医院与广州医科大学附属第三医院技术合作，缔结不

孕不育专科联盟，并启用生殖内分泌不孕中心，开设女科门诊、男科

门诊、中医门诊、更年期门诊、超声检查室、不孕不育相关项目检测

实验室等。中心的成立，将为不孕不育患者提供科学、规范、全面的

临床诊疗服务，标志着我院妇产科诊治及生殖医学技术迈上一个新台

阶。

6、医院被授予广东省文明单位称号

医院作为社会文明的窗口，以“您的满意是我们最大的追求”

为服务宗旨，全面推动医院改革和发展，积极探索文明建设的新方法

和新途径，以提高职工队伍素质和优质服务为目标，狠抓医疗服务与

医疗质量，加强医院内涵建设，职工文明素质不断提高，医院院容院

貌、医疗护理工作、行风建设、医院文化建设等方面有了显著提高。

11月，被授予广东省文明单位荣誉称号。

7、医院成为“广东省妇幼保健院宫颈疾病防治中心”清远

分中心

12月，医院成为“广东省妇幼保健院宫颈疾病防治中心”

清远分中心，两所医院正式展开宫颈疾病医学领域方面的技术合作,

同时为清远地区的宫颈疾病患者，提供更加方便、规范的诊疗服务,

推动清远地区宫颈疾病防治水平更上新台阶。

8、医院顺利通过“母婴友好项目示范医院”省级评审

12月，医院顺利通过“母婴友好项目示范医院”省级评审。

该项目由中国妇幼保健协会牵头并在全国推广，旨在引导各级各类助

产服务机构更加重视妇幼健康服务，减少非医疗指征剖宫产，促进自

然分娩，降低剖宫产率，提高母乳喂养率，促进母婴健康。通过专家

的细致检查，专家们对我院创建“母婴友好项目示范医院”的基础条

件、组织保障及技术服务给予高度评价。

9、医院多名学科带头人获得国家级荣誉

胡庆兰副院长荣获“全国卫生计生系统先进工作者”及首届

“白求恩”提名奖荣誉称号，肖淑君副院长、邓丽芳主任荣获中华预

防医学会“中国妇女盆底功能障碍防治项目”优秀个人奖。孔华被评

为广东省优秀团员；赖朝蓬参加广东省第二届“手术室护理技能大赛

-无菌操作技能大赛”二等奖；黄美莲被评为“清远市最美护士二

10、6个在职党支部创建“六有”规范党支部顺利通过市直

工委验收合格

创建“六有”规范党支部活动，进一步规范了党芬管理。11月，

行政第一党支部、行政第二党支部、妇产科党支部、儿内科党支部、

医技党支部、门急诊党支部被评为“六有”规范党支部。

【篇3】院感管理工作亮点

为进一步加强医院感染管理工作，不断提高感染防控意识，今年

来，兴仁市卫生健康系统采取“四个加强”抓实抓好院感防控工作。

一是加强贡任落实。市卫生健康局层层落实主体贡任，要求全市

各医疗卫生单位把感控工作当作医院的生命线，医疗机构主要负责人

为感控工作第一责任人。

二是加强业务培训。召开全市医疗机构感染预防与控制培训会,

培训各医疗卫生单位院感工作负责人及工作人员124人。

三是加强日常管理。狠抓制度建设、科室建设，加大巡查力度,

紧盯重点科室、重点环节、重点时段、重点人群，从根本上控制和预

防院感情况发生。

四是加强监督检查。建立四级督查机制，全市医疗卫生单位定期

开展自查整改，市感染质控中心开展不定期督导，市卫生健康执法大

队加大行政执法力度，市卫生健康局党组班子成员带队分片区开展督

查，确保将感染预防与控制工作落在实处，充分保障群众健康权益。

【篇4】院感管理工作亮点

医院感染管理是医院管理、医疗安全与质量的重要组成部分，是

患者安全的保证。202X年院感工作在医院领导的高度重视和正确指

导下，院感办全面落实《医院感染管理办法》初院感法律法规要求,

以抓好重点部门、重点环节、消除高危风险点知突出问题为着力点，

各项感染指标控制在国家规定范围内，顺利完成了各项工作，取得了

预期的工作成效，无医院感染暴发或流行发生。现将202X年度工作

总结如下：

一、组织管理与制度建设

（一）加强了医院感染管理制度的建设及修订：对国家出台的

10多个新规范，结合院情，修订及完善了我院不同风险等级区域消

毒方案、科室消毒实施及表格、科室风险报告及解决办法、科室院感

质控绩效考核办法及年度院感先进评选办法等。

（二）202X年于3月、10月分别召开2次院感委员会工作会议。

进行医院感染管理工作安排和总结前半年工作完成，提出重点工作内

容及院感风险点防控；接受了卫生行政执法部门、质控中心等多次专

项检查及卫生城市检查、环保督查等工作。

（三）202X年于8月召开了手术部位防控专项会议，由院感委

员会、手术科室及相关科室参加。对手术部位感染率高的科室，重点

提出应加强防控措施的落实到位和督导办法。

（四）加强了院科两级院感管理与网络管理，充分发挥院感办职

能。通过现场沟通和感控QQ群，解决临床院感防控工作中的实际问

题。督导科室管理人员要有“院感防控第一责任人”意识和查找“院

感高危风险点”意识，和院感医生、护士共同做好科室院感防控，杜

绝管理人员成为院感防控的“甩手掌柜”，杜绝防控措施不落实造成

安全事件。

（五）结合我院实际，本着实用简洁、符合规范的原则，修订了

临床和非临床《医院感染管理工作手册》，以指导科室开展工作并记

录。

（六）加强多科沟通、协作管理，今年召开的多科协作专题会议：

1.全院多重耐药菌管理多科协作会2次；

2.手术室、供应室与眼科、神外科、胸外科等院感重点科室多

科协调会3次；

3.传染病院感管理多部门协调会2次；

4.院感重点科室布局改建讨论会3次；

（七）强化了院感办人员职业素养，树立督导临床、服务临床的

工作理念，围绕患者安全为目标的院感管理模式。

（A）开展了风险评估，鼓励科室查找汇报高危风险点。本年度

组织开展风险评估9次，发现风险点及薄弱环节，院感办到科室进行

现场督导、及时纠正，杜绝了安全隐患。

二、教育与培训

（一）专职人员参与教育与培训

1.院感办2人参加省院、华西举办的培训班，成绩合格，取得

相应岗位证书，院感管理技能得到显著提升。

2.参加学术年会交流学习：（1）全国院感年会：1人参加“中

华预防医学会全国医院感染学术年会二（2）四川省院感年会：1人

参加四川省202X年医院感染管理学术年会。

3.参与其他会议交流学习与经验探讨：（1）1人参加江苏省人

民医院、江苏常州市第二人民医院、江苏澳洋医院、上海长征医院等

等参观交流学习。（2）院感办工作人员及院感重点科室院感员共封

202X年9月，院感办举办的四川省继续医学教育项目“医院感染防

控新进展培训班“，得到医院的高度重视和支持，取得很好的培训效

果。培训人员涉及院内外达380人次，涉及宜宾市及周边各级各类医

院近70家，提高了我院的院感培训质量和知名度，同时为我市医院

感染防控工作做出了贡献。

（三）全院各级各类人员院感知识培训

院感办对全院各级各类人员开展多形式、多内容的院感知识培训,

共计18次近2400人次。包括内容如下：

1.各级各类在职人员现场大课培训：各级各类医护人员、医务

助理、后勤管理和工作人员大课现场培训，如医院感染防控知识、手

卫生、消毒隔离知识、多重耐药菌防控管理、院感新标准新规范解读

及医疗废物相关专项培训等；

2.新进人员院感知识岗前培训：对新进职工、实习医师、实习

护士、规培医生、培训护士等的院感知识培训；

3.特殊科室专项培训I：对医院感染监测和院感质控检查中发现

风险点和薄弱点的相关科室进行专项培训。

（四）在胸外科开展了院感爆发演练,从流程管理、人员安排、

消毒隔离等多方面进行了演练培训，并组织相关人员进行了观摩、参

与，取得了很好的演练效果。

（五）在呼吸科纤支镜室开展了内镜院感查房，从清洗、消毒、

灭菌、效果监测等多方面进行了操作示范，并组织相关人员进行了观

摩、参与取得了很好的培训效果。

（六）院感制度规范、院感知识课件制作与发布

每次培训课件及制度规范、要求等均在院感群发布，方便科室组

织学习与参考；同时充分利用院感群对临床工作院感防控进行答疑解

惑、提问讨论等，提升了医务人员院感防控技能。

三、院感监测与管理

（一）医院感染病例监测

1.院感专职人员通过院感软件实时查看上报和疑似病例筛查，

根据医院感染标准判断并确认院感病例，及时向临床公布和反馈，同

时督导临床分析、运用数据，发现风险环节，及时消除医院感染隐患。

2.充分利用质量管理工具，统计分析监测数据，了解各项监测

指标变化趋势，促进各科室院感管理质量持续改进，防范医院感染不

良事件的发生。

（二）医院感染发生率

1.医院感染总发生率与手术相关医院感染率

（1）202X年医院感染总发生率为1.03%,远远低于《三级综合

医院医疗服务能力指南（202X年版）》中医院感染率・10%的要求，

该率呈现逐年降低的趋势，提示我院医院感染管理得当。

（2）手术相关医院感染率为L44%,低于202X年感染率1.62%

和1.50%,亦均呈逐年降低趋势，提示我院手术患者医院感染相关防

控工作开展有效。

2.手术患者肺部感染率降低0.47%,与202X年感染率0.47%

相同，稍低于202X年感染率0.50缸提示手术患者肺部感染防控工

作初见成效。

3.202X年择期手术患者医院感染率和肺部感染率1.52%、

0.57%,高于202X年感染率1.38%、0.40%和1.49%、0.49%,逐年升

高c此数据的升高，提示我们，择期手术患者的相关感染防控应纳入

下一年感控工作重点关注的方面，应加强相关管理与加大培训力度、

防控力度，督促相关措施落到实处。

（三）医院感染漏报率

医院感染漏报率12.44%,高于《三级综合医院医疗服务能力指

南（202X年版）》中医院感染漏报率W10%的要求，高于202X年漏报

率9.08%。应纳入下一年感控工作重点关注的方面。

（四）医院感染现患率调查

按照省医院感染质量控制中心的要求，于10月15日开展本年度

现患率调查，本次调查应调查住院患者2838,实际调查2809人，实

查率98.98%,符合国家实查率＞96%的要求。其中男性患者1588例，

女性患者1221例。发生医院感染81例，现患率2.88%；感染85例

次，例次感染率为3.03%,均低于去前年现患率数据。

四、重点部门、重点环节与重点人群医院感染管理

（一）重点科室、重点部门医院感染管理

加强院感重点科室、重点环节和重点人群的监督管理，通过进行

院感风险评估，及时查找可能导致院感事件发生的危险因素并进行有

效干预，将安全隐患消灭在萌芽状态。

1.加强院感重点科室医院感染防控督查，所涉及科室为各院区

手术室、口腔科、各内镜室、消毒供应中心、血透室、介入室、新生

儿病房、P1CU、儿科、病理科、检验科、人流室、产房、输血科、烧

伤科、血液科、呼吸科、传染科、心内科、神经内外科、发热门诊、

各门诊采血室等科室及环节。

2.重复使用器械清洗效果抽检：采用ATP荧光检测系统对重复

使用器械的清洗效果进行检测，发现器械清洗质量差，存在院感风险,

要求严格按照清洗流程和要求进行，保证器械清洗质量，以保障患者

安全。

3.接受宜宾市质控中心的专项检查和卫生执法部门的检查，对

存在问题，院感办向相应科室发出书面整改通知，要求立即整改，院

感办再次督导改进情况。

（二）综合ICU、PICU以及新生儿科目标性监测与督查：

1.每周现场督杳，实现院感全面监管：安排院感专职人员每周

常规对综合ICU、PICU和新生儿进行院感全面监管。督查内容包括:

医务人员手卫生、多重耐药菌管理、无菌操作技术、消毒与隔离、医

疗废物管理、院感工作手册及相关内容完成情近，以及院感防控措施

的落实情况，如“三管”感染防控措施等。

2.TCU医院感染管理

科室病房登记患者日志，每月分析三管监测感染情况，分析存在

问题，提出整改措施并加强执行，呼吸机相关性肺部感染率5.8%。高

于其他两类感染率，比去年同期3.7%。有明显上升，应纳入下一年感

控工作重点关注的方面。

3.新生儿医院感染管理

科室病房登记患者日志，每月分析三管监测感染情况，分析存在

问题，提出整改措施并加强执行，新生儿科无医院感染发生，相关感

染防控工作应保持。

（三）手术部位感染目标性监测

1.手术部位感染率

（1）开颅手术（插血管疾病与脑肿瘤切除）手术部位感染监测

今年共计监测神外一科、神外二科开颅手术共计214台次，发生

手术部位感染29例次，手术部位感染率为13.55%。

（2）剖宫产手术部位感染监测

今年前三个季度开展产科共监测所有剖宫产手术1082台次，发

生手术部位感染3例次，感染率为0.28机

2.手术风险分级（NNIS分级）感染监测

不同手术风险分级感染率不同，今年0级感染率为0.45乐高于

202X年感染率0.11%和0.19%,提示应关注0级感染防控工作。

五、细菌耐药监测

（一）细菌耐药监测与病原菌送检

1.202X年全院病原菌检出前十位为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、

肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、白色念

珠菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和阴沟肠杆菌。

2.医院感染病例病原菌送检率

医院感染患者病原菌送检率为94%.高于202X年送检率0

六、多重耐药菌医院感染管理

（一）多部门协作开展多重耐药菌监测

1.多部门参与：由院感办、检验科、感染科和药学部多科协作

对全院多重耐药菌检出患者进行监测和管理。检脸科微生物室检出多

重耐药菌株，通过电话反馈机制，及时反馈临床科室和汇报至院感办。

2.按危急值管理，督查防控措施落实情近，根据病情和耐药谱

调整使用抗菌药物，院感专职人员通过现场督杳，以确保临床名科室

采取消毒、隔离防护等措施落到实处；另外，结合抗菌药物敏感性试

验报告，调整使用抗菌药物，必要时请药学部相关人员参与讨论。

（二）多重耐药菌感染与分布情况

202X年多重耐药菌感染率为0.07%,与去年同期感染率数据一样,

高于202X年感染率0.04%o多重耐药菌检出392株，主要为CRABA

检出140株，占总检出多耐的35.71%,其次MRSA检出72株和CRKPN

检出53株，无VREFA和VREFM两类细菌的检出。针对多重耐药菌医

院感染发生较多、较集中的科室应强调其加强重视，重点强化管理本

科室主要多重耐药菌的防控。

七、手卫生管理

（一）外科手消毒

外科手消毒管理工作，由院感办牵头，协同医务部、护理部，以

及各院区手术室参与管理的医院感染管理三级网络管理模式，每周不

定时通过实时监控系统督查外科手消毒情况。今年共计督查外科手消

毒情况33次，处罚不规范个人共计42人次。

（二）手卫生依从性观察

1.科室自查执行情况

每月科室自查手卫生执行情况，利用“手卫生依从性观察表”统

计依从性和正确率，将每月数据登记于《医院感染管理工作手册》相

应表格中。

2.全院手卫生依从性观察

（1）成立调查小组，每季度开展手卫生依从性观察：持续推进

手卫生管理工作，每季度抽调护理本科实习同学10人组成手卫生依

从性调查小组，在全院临床和医技各科开展手卫生依从性观察C

（2）数据反馈与整改落实：每季度统计数据并分析原因，形成

长效反馈机制，及时向手卫生依从性、正确率低的科室反馈。

今年共计观察全院临床科室手卫生时机6702个，其中采取手卫

生措施有154次，依从性23.02%,正确率为47.63%,手卫生依从性

较去年23.86%略低，正确率较去年34.68%升高，但仍远远低于三甲

医院手卫生依从性、正确率295%的要求。这可能与我院三甲复评后，

全院医务人员对手卫生意识处于稍放松的状态有关，也可能与今年手

卫生专项培训力度不足有关，提示我们应该加强手卫生教育与培训力

度，从提高依从性和正确率出发，切断医院感染发生的途径。

（三）院感专职人员专项检查与抽查

由院感专职人员对手卫生执行情况进行督查。发现不规范者进行

个人教育和培训I,对执行情况普遍较差的科室进行全科室培训与下发

整改通知书，要求整改。

八、环境卫生学监测

（一）每季度科室空气自采：临床各科室，院感重点部门治疗室、

无菌物品存放间、母婴同室、特殊要求病房等需要空气重点监控室内，

有相应科室每季度自行开展空气采样，不合格者应进行整改。

（二）每月进行消毒灭菌工作监测：手术室、内镜中心使用内镜，

以及透析用水等卫生学采样。

（三）每季度重点科室卫生学采样：1、医务人员手；2、物体表

面；3、消毒内镜；4、使用中消毒液等。

今年卫生学监测共计采样2514个，合格2350个，合格率为93.48%,

室内空气、无菌物品、消毒内镜、使用中消毒液、物体表面、以及医

务人员手均有不合格情况的检出。

九、废物和污水管理

加强全院医疗废物和污水的监督管理，监督我院产生的医疗废物

进行规范分类、包装、运送、储存和转运，有效地预防控制和消除医

疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的发生和对环境污染造成的危害。

（一）加强了对全院各科室医疗废物管理，规范处置间清洁污染

物品排列情况，加强了医疗废物暂存点的督查，强调黄色医疗废物袋

只能专用,作其它用途应接受处罚C

（二）加大了对后勤部医疗废物管理工作的督导力度，要求后勤

部门对医疗废物交接登记、存放与转运的管理力度。

（三）加强污水处理管理工作，督查了各个院区污水处理站日常

操作流程与记录，污水排放标准的掌握与具体执行情况等，库房存放

条件是否满足相关要求。

（四）定期或不定期由院感专职人员到现场，检查各科室处置间

医疗废物分类与登记情况，检查名院区医疗废物暂存处医疗废物登记、

存放及转运等情况是否符合要求。

十、医院感染质控检查

（一）院感工作绩效考核部分

院感专职人员每月对各科室进行院感项防控工作的现场督查，已

实现每季度质控检查全院全覆盖，结果已纳入医务人员绩效考核。

（二）长效反馈机制：发现问题及时与临床、医技、后勤和职能

部门反馈，并要求立即整改，不能理解整改的按封划整改，并持续改

进。同时将每月质控分在院感群公示，年度汇总分进行排序公示，前

十名入选院感先进。

H、其他工作

（一）对消毒药械和一次性医疗器械用品进行了审核，加强了一

次性使用物品的购入、存放、使用及用后处理等各环节监督管理。

（二）参加市卫计委组织的二甲中医院评审2家；参加市卫计委

组织的“环保督查回头看”，督查县级医院3家和乡镇医院2家；参

加了市卫计委传染病及院感防控专项培训。

（三）参与临港手外科手术室、临港妇科门诊治疗室、临港检验

科及病理科、纤支镜室、耳鼻喉、颌面外科等建筑布局及流程改建。

并组织相关科室人员进行具体讨论和审核，因地制宜，尽可能规范方

便，把好医院感染安全关。

（四）完成了每季度的院感夜查房，确保了夜间诊疗工作的规范。

十二、存在问题

一年来，医院感染防控工作虽取得一定成效，但与全国好的三甲

医院相比及距三甲评审标准存在较多问题和不足。

（一）科室管理人员“院感防控第一责任人”意识和院感“高风

险点防控意识”差。下一步拟修订科室绩效考核方案和相关质量标准。

同时对院感重点科室、重点部门的管理人员强化院感防控意识、风险

意识，消除院感爆发风险。院感员及管理人员院感知识也较差，拟重

点加强培训。

（二）手卫生依从性太差、正确率较低，与全国三甲医院及三甲

评审要求差距大，医务人员手卫生观念及行为需重点提升。下一步,

医院是否考虑在院感重点科室安置手卫生信息系统，以督促及统计手

卫生执行情况。

（三）手术部位感染防控落实较差：部分外科医生、专家、教授

等观念及知识需更新，特别是手术操作及换药操作中的无菌观念、器

械处理、手卫生等方面都需改进和提升。下一步，将重点对外科医务

人员进行培训及考核。

（四）消毒供应中心硬件及管理较差：消毒供应中心是医院的心

脏，是院感防控的重要部门。手术室内部的供应室管理一直是院感管

理的薄弱点和难点，择期手术器械应规范到下江北消供中心处理，急

诊逐步到位，否则安全隐患大。器械的完好、及时、转运及规范处理

是薄弱点，特别是精密易损仪器。

（五）科室一次性高值耗材的管理是难点、风险点和薄弱点：结

合院情，加强对B超刀、钻头等一次性高值耗材的复用管理，尽可能

规范，消除安全隐患。

（六）器械设备的管理较差：科室应首先优化相关工作流程及加

强管理，如确因数量不足影响院感防控，酌情应增补。

（七）医生“医院感染病例”上报意识差、漏报率高：医院感染

病例允许在一定范围内产生，部分医生漏报、谎报。下一步，拟加强

培训，医院是否考虑增加医院感染病例预警提示功能，以督促提醒医

生。

（A）培训效果差：部分医务人员被动式、应付式培训，拟改进

培训考核办法，重视培训效果，与科室及个人评先、评优挂钩。

（九）后勤服务保障系统及清洁保洁质量较差：后勤管理职能差

及工人服务意识差，消供中心器械转运不能满足临床应急需求，洗浆

房工人管理及质量标准不能满足院感规范及临床需求.手术室、供应

室、ICU、透析室等院感重点部门尤需加强。工人清洁保洁意识和行

为差、无责任感，清洁工具需改进及增补，应加强全院清洁保洁质量

管理，改进考核办法和加大管理力度。

（十）院感信息系统需更新和完善，不能满足院感防控要求。院

感相关数据无法提取或数据不吻合，很多数据需科室上报及人工统计,

距很多三甲医院院感信息系统有较大差距，拟增补完善相关预警功能。

【篇5】院感管理工作亮点

武汉市江夏区中医医院始建于1981年，是一所中医特色鲜明、

集中西医诊疗和教学为一体的“二级甲等中医院”，是湖北中医药大

学教学医院，湖北省保险业商业保险公司江夏区唯一定点医院，江夏

区城镇职工及居民基本医疗保险定点医院，江夏区交通事故医疗救助

机构。医院占地面积2.9万平方米，卫生计生专业技术人员519人，

高级以上职称82人，中级职称158人。医院设置一级临床科室14个，

功能检查科室11个，病区13个，开放病床40。张，拥有省级重点专

科2个，市级重点专科2个，市级重点建设专科1个。202X年，医

院总收入2.15亿元，门（急）诊人数3.15万人次，住院人数1.64万

人次，手术病人2963人次。

我院已经成立了医院感染管理委员会，由分管院长负责组织，全

面管理医院感染监控管理工作，制定了医院感染三级管理体系，明确

了各小组成员的岗位职责，制定了医院感染管理制度、监控措施，有

计划地开展全院医院感染的综合性监测和目标性监测。

有医院感染风险防范机制，通过杏林信息化系统监测医院感染病

例，监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；定期通报医

院感染监测结果，保障患者安全。

执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。每

月对重点科室及临床科室进行院感管理质量监督检查，检查结果计入

当月绩效考核。

【篇6】院感管理工作亮点

XX年即将过去,在院领导的正确领导和大力支持下，在院感委

员会的指导下，全院医护人员积极参与医院感染监控工作，各临床科

室医师对所有住院患者进行医院感染前瞻性调查，发现院内感染能及

时、准确报告，同时院感科也加强院感病例上报管理，出现医院感染

病例时，加强监测与控制，无院感流行事件发生。常规依托护理部进

行消毒隔离质量督查、无菌技术督查并反馈，协同医务科、护理部,

配合院领导做好医疗安全管理工作。每季度在院长的主持下召开一次

院感委员会会议，发布一次院感简讯。

院感管理在1至10月份进行了以下工作：

一、根据院感安全生产要求细化院感质量管理措施

根据医院“安全生产”和“质量管理”的要求，完善了医院感染

的质量控制与考评制度，细化了医院感染质量综合目标考核标准，根

据综合目标进行督查反馈，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制

的各方面工作，认真排查安全隐患，为保证院感安全，切实抓好院感

重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是手术室、消毒供应室、

口腔科、胃镜室、检验科等重点部门的医院感染管理工作；又制定了

重点部位、重点环节的防治院内感染措施，院感科常规进行督查和指

导，防止院感在院内暴发。

二、根据传染病的管理要求加强传染病的院感防控

在手足口病、甲型hlnl流感流行期间，进一步加强预检分诊台、

儿科门诊、内科门诊、发热门（急）诊等重点场所的管理，认真贯彻落

实手足口病、甲型hlnl流感医院感染控制要求，加大医院感染防控

力度，规范工作程序，特别是对全院医务人员以及工勤人员，加强了

手足口病、甲型hlnl流感等传染病的防治和自身防护知识的培训，

严格落实了院感防控和个人防护措施，防止发生院内交叉感染，积极

配合有关部门，共同做好疫情防控工作。

三、根据院感管理要求，做好病例回顾性调查

1至9月份，全院共出院的XX例病例，院感科全部进行了回顾

性的调查，结果表明：医院感染率1.04%,例次感染率1.09%。发生

医院感染的科室依次为：内二科医院感染发生型为2.05%,骨伤科医

院感染发生率为1.09乐外科医院感染发生率为0.51%,内一科医院

感染发生率为0.24%„感染好发部位依次为：下呼吸道感染感染率

0.30%；上呼吸道例次感染率0.30%；泌尿道例次感染率0.25%；胃肠道

例次感染率0.25%；医院清洁手术切口感染率为0机医院感染好发病

种依次为：神经系统疾病类，例次感染率10.28%；内分泌类疾病类,

例次感染率2.30%循环类疾病，例次感染率0.98乳泌尿生殖系统类

疾病，例次感染率1.39%,肌肉骨骼系统类疾病，例次感染率1.15%,o

各危险因素调查发现：糖尿病例次感染率2.9遥，慢性病例次感染率

1.35%,高龄例次感染宓1.27%。前三位院感相关易感因素为慢性病、

高龄、糖尿病。

四、环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况

为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染，XX年度院感科

加强院感采样监测，对全院各科室进行了消毒灭菌效果监测，同时加

强对手术室、胃镜室、口腔科、供应室、细菌室等高危区的环境卫生

学监测及医务人员手卫生的监测。全年全院共采样358份，其中空气

采样培养56份，物体表面采样培养41份，医护人员手采样培养41

份，消毒液采样培养47份，消毒物品采样培养12份，无菌物品采样

培养137份，高压消毒灭菌效果监测24份，合格率100%。本年度市

疾控中心对我院进行采样监测23份，合格率100%。

对全院各临床科室、医技科室、门诊使用中的紫外线灯管强度进

行了监测，共监测各种类型的紫外线灯管29根，发现不合格及时更

换，使其合格率达100%o

五、加强对抗生素使用的管理

按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《安徽省实施〈抗菌药物

临床应用指导原则〉管理办法》等规定，为加强抗菌药物临床使用的

管理，我院制定了抗菌药物临床应用分级、分线管理制度，各临床科

室结合自身实际情况，制定具体落实措施。

医院感染管理科积极参与临床合理使用抗菌药物的管理，制定了

抗菌药物临床应用管理制度，加强抗菌药物应用的督查，并每月向全

院通报结果。全院抗生素使用情况如下：全院1至9月份共出院XX

例病例，使用抗生素者689例，二联及以上使用者247例，菌检者

142例，抗生素使用率34.26%,二联及以上使用率35.85,菌检率202X

年对3月份归档236份病例进行了漏报率调杳.漏报率为Ch

九、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理

为加强消毒药械及一次性无菌医疗用品的管理，XX年院感科对

其使用进行常规督查及定期抽查。对消毒药械及一次性使用的无菌医

疗用品的抽查是每季度一次，全年共抽查4次，方法是从临床各科室

采样，到药械科索证。全年共索证45份，结果各证齐全，全部合格。

【篇7】院感管理工作亮点

为扎实推进医院感染管理工作规范开展和有效落实，以“感控要

我怎样做？”为基础，做到“我要怎样做好感控？”使全院医、护、

技等人员提高医院感染防控意识，践行